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Traumatismo

craneoenceflico

Traumatismo craneoenceflico

Los traumatismos craneoenceflicos (TCE) son lesiones del


crneo y su contenido, causadas por el contacto violento de
un agente fsico contra la cabeza, o por choque de la
misma contra una superficie contundente.

Lo cual puede provocar una lesin orgnica del crneo o de


su contenido, que en forma directa o por sus
complicaciones representan una de las principales causas
de mortalidad y de secuelas con grados variables de
invalidez fsica, mental o conductual permanente.

Epidemiologia
El TCE supone la primera
causa de muerte y
discapacidad en nios
mayores de 1 ao en los
pases desarrollados.

Se considera que la
mortalidad de los
traumatismos es 2 veces
mayor en nios menores
de 12 meses que en el
resto de edades
peditricas.

Los TCE son ms


frecuentes en varones en
todos los grupos de edad,
siendo ms marcadas las
diferencias a partir de los 4
aos.

Las cadas constituyen el


mecanismo etiolgico ms
frecuente.

Los accidentes de trfico


son la segunda causa en
frecuencia, pero ocupan el
primer lugar en lesiones
graves y fallecimientos.

El maltrato es una causa


de TCE potencialmente
grave, que afecta con
mayor frecuencia a los
menores de dos aos.

Factores de riesgo
Agente

Huesped

Ambiente
Mecanismo del dao

a) cuando la cabeza es
golpeada por un objeto
romo en
movimiento

Agentes contundentes

Agentes penetrantes

b) cuando la cabeza es
sacudida con brusquedad y
golpeada
contra un objeto inmvil
(llamado sndrome del
beb
sacudido)

Los ms comunes son los proyectiles


de arma de fuego, proyectiles de
armas de aire comprimido, al igual
que fragmentos metlicos en
accidentes automovilsticos u
objetos punzantes sobre los que
caen en forma accidental.

c) cuando la cabeza se
golpea contra un objeto
inmvil

Husped

Entre las particularidades psicolgicas se sealan su inquietud,


inexperiencia y su inters por la exploracin del medio sus
caractersticas peculiares de conducta y personalidad, la incidencia
es elevada en el sexo masculino.

Pueden ocurrir en cualquier poca de la vida, pero son ms


frecuentes en la edad peditrica por las caractersticas fsicas
y conductuales de los nios.

La edad tiene relacin con el mecanismo de produccin:

En lactantes causas muy frecuentes el nio maltratado y choques automovilsticos, sobre todo por ser llevados en
brazos en el asiento del copiloto; y al iniciar la deambulacin, las cadas.
En preescolares y escolares cadas de escaleras, muebles, bicicletas, juegos (columpios, resbaladillas),
atropellamiento por vehculos de motor y otros accidentes automovilsticos

En tanto que en la adolescencia los accidentes automovilsticos son


ms frecuentes.

Ambiente

En
En el
el hogar
hogar las
las escaleras
escaleras yy muebles
muebles es
es donde
donde
se
se provoca
provoca la
la mayor
mayor proporcin
proporcin de
de cadas;
cadas;
debe
debe tenerse
tenerse presente
presente la
la posibilidad
posibilidad de
de nio
nio
maltratado,
causa
importante
de
TCE,
maltratado, causa importante de TCE, en
en
especial
especial antes
antes de
de los
los dos
dos aos
aos de
de edad.
edad. En
En la
la
escuela
se
pueden
ocasionar
durante
la
escuela se pueden ocasionar durante la
actividad
actividad deportiva
deportiva yy an
an en
en el
el saln
saln de
de
clases;
un
nmero
importante
sucede
clases; un nmero importante sucede en
en las
las
escuelas
durante
la
hora
del
recreo.
escuelas durante la hora del recreo.

Se puede dividir en sus diferentes componentes:


hogar, escuela, va pblica y centros recreativos.

En
En la
la va
va pblica
pblica los
los factores
factores ms
ms importantes
importantes
son
son la
la falta
falta de
de precaucin
precaucin al
al conducir
conducir
vehculos
vehculos de
de motor,
motor, exceso
exceso de
de velocidad
velocidad
conduccin
de
vehculos
en
condiciones
conduccin de vehculos en condiciones de
de
intoxicacin
intoxicacin por
por alcohol
alcohol o
o drogas
drogas y,
y, no
no menos
menos
importante,
importante, el
el descuido
descuido de
de los
los padres
padres yy la
la
falta
de
precaucin
al
cruzar
las
falta de precaucin al cruzar las calles
calles por
por
parte
parte de
de los
los nios,
nios, resultado
resultado de
de su
su edad
edad yy
poca
poca educacin
educacin vial.
vial.

En
En los
los centros
centros recreativos,
recreativos, los
los TCE
TCE ocurren
ocurren
por
por cadas
cadas desde
desde los
los juegos
juegos mecnicos
mecnicos yy por
por
impactos
por
los
mismos,
y
se
deben
impactos por los mismos, y se deben
mencionar
mencionar aqu
aqu juguetes,
juguetes, como
como los
los patines,
patines,
bicicletas,
bicicletas, etc.,
etc., que
que pueden
pueden provocar
provocar cadas
cadas yy
TCE
si
no
se
utilizan
protecciones.
TCE si no se utilizan protecciones.

Prevencin primaria
Promocin
de la salud

Adecuada educacin
vial impartida en las
escuelas, mayor
planificacin
familiar para
disminuir los riesgos
del nio maltratado y
prestar mayor atencin
y educacin
Sensibilizacin de los
padres en las juntas
escolares y en los
diferentes medios de
difusin masiva, sobre
la gravedad de estas
lesiones.

Proteccin
especfica

Construccin de
zonas de juego
protegidas de la
circulacin
vehicular, supervisin
por prefectos durante
las horas de recreo y
uso de equipo de
seguridad
Identificacin en
puestos de socorro
de nios sujetos a
maltrato

Fisiopatologa

Comparativamente con el resto de la poblacin, los pacientes peditricos presentan con mayor
frecuencia lesin intracraneal, en especial cuanto menor es la edad del paciente.

Existe mayor susceptibilidad de los nios ante los TCE se debe a:

superficie craneal
proporcionalmente
mayor

musculatura
cervical
relativamente dbil

plano seo ms fino


y deformable

mayor contenido de
agua

Lo que origina dao axonal difuso en los accidentes de aceleracin y desaceleracin

Un TCE genera distintos tipos de dao cerebral segn su mecanismo y momento de aparicin.

menor de mielina

Dao cerebral primario:

Se produce en el momento del impacto, a consecuencia del


traumatismo directo sobre el cerebro, o por las fuerzas de
aceleracin o desaceleracin en la substancia blanca. Incluyen la
laceracin y contusin cerebral y las disrupciones vasculares y
neuronales.

Una vez producidas estas lesiones, son difcilmente modificables


por la intervencin teraputica.

Dao cerebral secundario:

Resulta de los procesos intracraneales y sistmicos que acontecen


como reaccin a la lesin primaria, y contribuyen al dao y muerte
neuronal.

A nivel intracraneal pueden aparecer edema cerebral,


hemorragias intracraneales (axiales o extraxiales),
convulsiones, con un intervalo variable de tiempo desde el
traumatismo. A nivel sistmico, debido a la lesin cerebral primaria
u otras lesiones asociadas, se pueden producir alteraciones que
comprometen an ms la perfusin neuronal, como
hipotensin arterial, hipoxemia, hipercapnia o anemia.

El dao cerebral secundario, a diferencia del primario, es


potencialmente tratable y en su mayora anticipable.

Lesiones cerebrales difusas

Se deben a movimientos sbitos de


aceleracin/desaceleracin, lo que
provoca alteraciones de la funcin del
sistema reticular y de ambos
hemisferios cerebrales, por lo que
cursan con prdida sbita e
inmediata de la conciencia.

conmocin
cerebral

tumefaccin
cerebral

conmocin
cerebral

LCD

Conmocin cerebral

Se expresa por la prdida transitoria de la conciencia que puede durar unos


segundos, minutos u horas. Aunque se considera con una connotacin de gravedad, es
de los cuadros menos graves.

En algunos pacientes en quienes no se puede corroborar el episodio de inconsciencia, la


presencia de las alteraciones caractersticas de memoria orientan al diagnstico de
conmocin
amnesia retrgrada
temporal

amnesia retrgrada
permanente

La primera se refiere a la
incapacidad de recordar
episodios muy anteriores
al traumatismo, disminuye
en las horas siguientes a la
recuperacin de la
conciencia hasta
desaparecer

La amnesia retrgrada
permanente, comprende
un periodo breve de los
minutos o segundos
precedentes al
traumatismo, esta amnesia
no es recuperable.

amnesia antergrada
La amnesia antergrada
postraumtica es tpica y
se puede considerar
diagnstica de conmocin:
hay incapacidad de
almacenar memorias
nuevas, minutos a horas
despus del traumatismo,
lo que provoca preguntas
repetitivas

Lesin axonal difusa

Al igual que las otras lesiones difusas, no se observan


datos clnicos focales, aunque se puede acompaar de
alteraciones vegetativas, en forma errnea se diagnostica en
estos pacientes contusin de tallo cerebral.

La TAC puede mostrar reas pequeas hiperdensas


multifocales que el estudio neuropatolgico muestra como
lesiones hemorrgicas en el cuerpo calloso, tallo cerebral,
protuberancia o en los pednculos cerebelosos superiores y dao
axonal difuso.

causa frecuente de
coma 30 a 40%

tiene una
mortalidad elevada
de 33 a 50%

Si sobrevive el
paciente, el coma
evoluciona

estado vegetativo

Tumefaccin cerebral

Es ms frecuente en nios. Resulta en aumento difuso del


volumen cerebral e incremento importante de la presin
intracraneal que al no controlarse, puede causar la muerte del
paciente.

Ninguno de estos cuadros responde a manejo antiedema


cerebral, ya que no comparten ninguna caracterstica
fisiopatolgica con el edema cerebral, y el manejo en este sentido
slo provocar dao iatrognico.

Lesiones cerebrales focales

En stas se encuentran lesiones macroscpicas ms o menos bien


delimitadas, que en especial, en la vecindad de reas corticales
primarias (motora, sensitiva, visual, etc.), se acompaarn de datos
de focalizacin neurolgica relacionados con la funcin de la
zona contundida.
Laceracin
cerebral

La presencia de datos focales debe orientar a una historia y


valoracin cuidadosa, ya que pueden ser susceptibles de manejo
quirrgico, lo que permitir un mejor pronstico entre ms pronto se
ofrezca, en especial en el caso de los hematomas subdurales agudos.

Contusin
cerebral
Hematomas
intracraneales

Fracturas

Contusin cerebral

Su aparicin usual es secundaria a TCE cerrado. A diferencia de


la conmocin, en donde no se encuentra una lesin estructural
definida, en la contusin aparece un dao tisular con hemorragias
petequiales que pueden confluir, y edema de tipo vasognico.

Presenta verdadero edema postraumtico; tambin acompaa a la


laceracin.

En la TAC la imagen que se observa es de una zona hipodensa que


rodea la zona contundida o de laceracin con reas
hiperdensas que corresponden al sangrado en el parnquima.
El edema contribuye al efecto de masa de estas lesiones.

La expresin clnica se traduce en la presencia de signos


neurolgicos focales, incluyendo crisis convulsivas.

Se presenta como consecuencia de los movimientos de rotacin


del cerebro dentro de la cavidad craneal y su impactacin
contra las salientes de la cavidad.

Laceracin cerebral

Lesin que provoca solucin de continuidad del tejido


cerebral; puede ocurrir con un traumatismo cerrado por un
mecanismo anlogo al de la contusin, pero la causa ms
frecuente son las heridas penetrantes de crneo, en general
por proyectiles de arma de fuego o de aire, o por las esquirlas
seas de una fractura conminuta.

Al igual que la contusin, produce manifestaciones clnicas de


dficit focal, y tiene una imagen tomogrfica semejante a la
encontrada en la contusin, pero ms apreciable. Se puede
acompaar de hematomas resultantes de la laceracin de
vasos en la zona lesionada.

Hematomas intracraneales

Son lesiones importantes en especial por el efecto de masa que ejercen.

Se clasifican en tres tipos:

Hematoma epidural

El origen del sangrado es arterial, por ruptura de la arteria menngea media,


al fracturarse la escama del temporal; cerca del 25% en la infancia son de
origen venoso (senos durales y venas del diploe). Existe el antecedente
de un intervalo lcido inicial despus del TCE, despus el deterioro de la
conciencia variable. Su comportamiento clnico se caracteriza por datos de
lateralizacin, hipertensin intracraneal y deterioro neurolgico progresivo.

Es ms frecuente
en nios mayores
de 2 aos

Hematomas
unilaterales

75% de los
pacientes se
acompaan de
fractura

La mayora son
supratentoriales

Crisis convulsivas
pueden aparecer
en 25% de los
pacientes

Hematoma subdural.

Se encuentran datos de hipertensin intracraneal y deterioro


neurolgico. Se presenta una alteracin importante de la conciencia
con mayor frecuencia en el hematoma epidural. Al igual que ste,
puede presentarse despus de un traumatismo leve, que no provoque
fractura, y con prdida breve o nula del conocimiento. El diagnstico
se hace con la TAC, la cual muestra la imagen hiperdensa de
forma lenticular en el hematoma epidural, y falciforme en el
subdural.
Frecuente antes de los
dos aos de edad

Agudo con cuadro


neurolgico severo

Fractura de crneo
acompaante slo en
30% de los pacientes,
con frecuencia es
bilateral

En 75% de los
pacientes se pueden
encontrar hemorragias
prerretinianas y
retinianas

Crisis convulsivas en el
75% de los pacientes

Hematoma intraparenquimatoso postraumtico

Las manifestaciones clnicas son tambin semejantes a las de contusin,


que se agravan por el efecto ocupante de espacio del hematoma.

Representa una
contusin muy grande

Localizacin ms
comn es en las
regiones frontales y
temporales anteriores

Existe disminucin
del sensorio, cefalea,
vmitos, papiledema,
fontanela tensa,
separacin de suturas

Este efecto de masa


produce un deterioro
progresivo del cuadro
neurolgico.

Se pueden encontrar manifestaciones que se presentan con posteridad: coma


progresivo, anisocoria por midriasis unilateral y paresia del III par craneal ipsolateral
a hematoma, hemiparesia contralateral, bradicardia, bradipnea, periodos de apnea e
hipertensin arterial; todos ellos son signos de alarma que implican herniacin
cerebral por el efecto de masa tan acentuado que ejerce el hematoma, con
incremento de la presin intracraneal y el consiguiente compromiso grave de la
perfusin cerebral, distorsin del tallo enceflico y al final, isquemia de los centros
vitales.

Diagnostico
Exploracion A (va area+control de columna cervical), B (Ventilacin), C (Circulacin), D (Evaluacin neurolgica)

Estado mental
subsecuente

Antecedentes de
enfermedades y uso
de frmacos

Evolucin

Descartar maltrato

Determinar causa y mecanismo de lesin


Tiempo transcurrido desde que ocurri la lesin
Nivel de conciencia despus del trauma
Alteracin de la marcha
Presencia de crisis convulsivas postraumticas
Intervenciones antes de su llegada

Clasificacin del dao

Manejo teraputico inicial

Gua de manejo de acuerdo a


criterios

Atencin primaria

Bibliografa

Manejo del traumatismo craneal peditrico;Ignacio Manrique Martnez1,


Pedro Jess Alcal Minagorre, Director Instituto Valenciano de Pediatra.
Valencia