EVALUACION DEL PACIENTE EN

COMA
DR. JORGE S. CARMONA CHVEZ
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA
2015

TRASTORNOS DEL NIVEL DE

CONCIENCIA
Letargia: Estado en el cual el paciente esta
amodorrado e indiferente
Obnubilacin: Estado en el cual el paciente luce
torpe e indiferente
Hipersomnia: Estado de somnolencia excesiva
Estupor: Estado del que solo puede sacarse al
paciente con estmulos dolorosos
Coma: Estado en el cual el paciente no
responde a los estmulos internos y externos

DIAGNOSTICO DEL COMA SEGN

SU INSTAURACION
COMA DE INICIO SUBITO: Paro cardiaco Hemorragia Subaracnoidea
Infarto o hemorragia pontina Infarto cerebral bilateral
COMA EN MINUTOS U HORAS: Hipoxia / Hipoglucemia /Inmersin
Embolismo graso /Hidrocefalia por hemorragia intraventricular /MEC
Hemorragia cerebelosa/ Sobredosis de frmacos / Encefalopatas
metablicas e hipertensiva
COMA DESPUES DE UN DEFICIT FOCAL: Procesos expansivos
intracerebrales: Tumores cerebrales /Quistes /
COMA DESPUES DE ANESTESIA GENERAL Y CIRUGIA: Por anoxia
e hipotensin severa y prolongada/ Sndrome de hipertermia maligna /
Respuesta ideosincratica a la succinilcolina

COMA SIN HISTORIA CLINICA

Fiebre

Infeccin sistmica grave / Neumona /

Meningitis /Golpe de calor / Alteracin
hipotalamica

Hipotermia

Exposicin a fro / Intox. por alcohol y/o

barbitricos / deshidratacin
/hipoglucemia /mixedema

Hipertensin

Hemorragia Cerebral / Encefalopata

hipertensiva
Hemorragia Subaracnoidea

Hipotensin

IMA / Sepsis por gramnegativos

/Antidepresivos / Hemorragia interna /
Enfermedad de Addison

COMA SIN HISTORIA CLINICA

Hiperventilacin Acidosis metablica: coma diabtico,
coma uremico, neumona
hiperventilacin neurogena central
Hipoventilacin

Intoxicacin por morfina, barbitricos

/Hipotiroidismo /EPOC con retencin de
C02

Taquicardia

Arritmia de origen ectopico con bajo

gasto cardiaco y trastorno de la
circulacin cerebral

Bradicardia

Bloqueo cardiaco/ IMA

Sndrome de Stokes-Adams

COMA MAS ANTECEDENTE

CONOCIDO
COMA EN UN PACIENTE
ALCOHOLICO

Hematoma subdural /Hipoglucemia /

Delirium /E. de Wernicke / Intoxicacin
medicamentosa / Infeccin fulminante

COMA EN UN PACIENTE
EPILEPTICO

Estado posictal /Lesin craneal grave /

Hematoma subdural o epidural
/Sobredosis de antiepilpticos

COMA EN UN PACIENTE
CON HEPATOPATIA

Hematoma subdural / Sepsis /

Intoxicacin por Alcohol /
Descompensacin heptica (E. heptica)

COMA EN UN PACIENTE
UREMICO

Hematoma subdural / Crisis convulsiva

/Encefalopata de Wernicke / Sndrome
de desequilibrio post dilisis

CAUSAS DEL COMA

Lesin cortical difusa con preservacin de
los mecanismos de vigilia
(anoxia/isquemia/atrofia cortical severa)
Lesin del Tronco Cerebral o del Tlamo
(Infarto y/o hemorragia / H. Duret)
Lesin cortical bilateral y del T. Cerebral
(Encefalopatas metablicas e
intoxicaciones por barbitricos)

EDEMA CEREBRAL DIFUSO

COMA POR LESION DE TRONCO

CEREBRAL

LESION EN TRONCO Y CEREBELO

1.- NIVEL DE CONCIENCIA

Hipersomnia: Estado de somnolencia
excesiva
Estupor: Estado del que solo puede
sacarse
al paciente con estmulos dolorosos
Coma: Estado en el cual el paciente no
responde a los estmulos internos y
externos

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Apertura ocular
Espontneamente
A la orden verbal

4
3

Al dolor
Ninguna

2
1

Jannet y Teasdale 1981

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Respuesta verbal
Orientada y lgica

Desorientada
Palabras inapropiadas
Incomprensible
No hay respuesta

4
3
2
1
Jannet y Teasdale 1981

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Respuesta motora
Obedece rdenes
verbales

Localiza el estmulo
doloroso

Retira con flexin

Flexin anormal

Extensin anormal
No hay respuesta

3- Posturas de decorticacin.
2- Posturas de descerebracin.
1
Jannet y Teasdale 1981

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Puntaje Mximo

15

Puntaje Mnimo

Proteccin de vas areas

Igual o menor de 8

Jannet y Teasdale 1981

REACTIVIDAD PUPILAR
MIDRIASIS

MIOSIS

ANISOCORIA

ANORMALIDADES DE LAS PUPILAS

REACCION A LA PUPILAS PEQUEAS
LUZ

No reactivas

Reactivas

PUPILAS GRANDES

Pupila de
Argyl -Robinson

Pupilas de
Holmes - Addie

Hemorragia pontina
Opiceos
Gotas de pilocarpina

Iridopleja postraumtica
Gotas midriticas
Glutetimida
Muerte cerebral
Intoxicacin por atropina
Sobredosis de anfetamina

Edad avanzada
Sndrome Horner

Niez
Ansiedad
Anisocoria fisiolgica
John Patten

2.- REACCION PUPILAR

Pupilas Iguales y reactivas: Integridad del
mesencefalo. En el paciente en coma indica
trastorno metablico.
Excepto: En casos de ingesta de glutetimida
anfetaminas (dilatadas) y opiceos (contradas)
Pupilas dilatadas y arreactivas: Postraumticas,
o lesin mesencefalica; indican mal pronstico.
Excepto: Ingesta de glutetimida, atropina y
anfetaminas

2.- REACCION PUPILAR

Pupilas anisocricas:
Una pupila dilatada y no reactiva: En el paciente en
coma indica presencia de hernia del Uncus.
Pupilas mioticas reactivas:
En el paciente en coma indica dao protuberancial.
Signo de letalidad cuando se asocia a cuadriplejia e
hiperrreflexia. Excepto: Intoxicacin por opiceos
donde se encuentra hiporreflexia
El Reflejo cilio espinal:
Dilatacin pupilas en respuesta al dolor. Indica
integridad de la porcin inferior del tronco cerebral.

MIDRIASIS PARALITICA

Mayor de 6mm

MIOSIS

Menor de 2 mm

ANISOCORIA

HALLAZGOS NEUROFTALMOLGICOS
EN EL PACIENTE EN COMA
Bobbing (rebote) ocular: Reiteradamente ambos globos oculares caen
espontneamente en forma rpida y se recuperan lentamente a la posicin
media. Es patognomnico de lesin pontina caudal.
Oftalmolejia internuclear: Parlisis de un recto medial ipsilateral lesin
del fascculo longitudinal medial. Mitad superior del puente o inferior del
mesencfalo.
Exotropia bilateral: Descartar intoxicacin por benzodiazepinas u
oftalmopleja internuclear doble (puente).
Desviacin conjugada de la mirada horizontal: Miran la lesin cuando es
hemisfrica
y
al
lado
contrario
cuando
es
pontina.
Desviacin vertical descendente: Hematoma
mesenceflica. Tambin en coma heptico.

talmico

lesin

HALLAZGOS NEUROFTALMOLGICOS
EN EL PACIENTE EN COMA
Desviacin vertical ascendente: Hipoxia-isquemia grave

(necrosis laminar de la corteza cerebral). Hernia cerebelosa

ascendente o convulsin.

S. del uno y medio: Parlisis de la mirada horizontal

ipsilateral a la lesin y paresia de recto medial contralateral

(oftalmoplejia internuclear). Localizan en la mitad superior
del puente.

Desviacin sesgada de la mirada (skew): Ojos desalineados

en plano vertical. Troncoencfalo, tlamo y cerebelo.

Parlisis de VI nervio aislado: No localiza, debido a su

extenso trayecto intracraneano puede ser comprometido

por lesiones supra o infratentoriales.

3.- PATRONES RESPIRATORIOS

PATRONES RESPIRATORIOS
Respiracin apnestica: Respiracin profunda con pausas
tanto inspiratorias como espiratorias. Se observa en
lesiones de puente medio y bajo, tambin en hipoxia e
hipoglicemia.

Respiracin atxica (Biot): Es un patrn respiratorio

catico, premortem, que combina perodos de apnea con
movimientos respiratorios irregulares y superficiales. Se
asocia a lesiones de bulbo raqudeo y puente bajo

PATRONES RESPIRATORIOS
Cheyne-Stokes: Patrn peridico que oscila
entre la hiperventilacin y la apnea.
Se observa en lesiones corticales bilaterales o
dienceflicas, tambin en enfermedades
respiratorias o cardacas.

PATRONES RESPIRATORIOS
Hiperventilacin neurogena central: Provocada
por destruccin de la formacin reticular pontomesenceflica. Es frecuente en la acidosis
metablica parcialmente compensada.

PATRONES RESPIRATORIOS
Respiracin de Kussmaul (respiraciones profundas y
rpidas) es caracterstica ( aunque no patognomnica)
y se presenta cuando el pH sanguneo se encuentra
entre 7.0 y 7.2.
Cifras menores producen depresin respiratoria, paro
cardio-respiratorio y muerte subsiguiente

4.- REFLEJOS DE TRONCO

CEREBRAL
Oculoceflico (Espontneo) respuesta en ojos
de mueca .Movimiento de los ojos en
direccon opuesta al movimiento pasivo de la
cabeza del paciente.
Oculovestibular (Reflejo evocado) respuesta de
tipo nistagmo al estimulo trmico del odo.
Ausentes: Lesin estructural del tronco cerebral
entre la protuberancia y el mesencefalo.
NOTA: Estos reflejos pueden tambin estar ausentes en la
intoxicacin por barbitricos

5.- RESPUESTA MOTORA

Respuesta motora de descerebracin:
- Miembros superiores en hiperpronacin y
aduccin
- Miembros inferiores en extensin y flexin
plantar
Lesiones posibles:
Dao prosencefalicas bilaterales
Deterioro rostro-caudal (tercer periodo)
Dao del tronco cerebral superior
Trastornos metablicos: Anoxia/Hipoglucemia/intoxicacin por
frmacos
Plum y Posner 1989

5.- RESPUESTA MOTORA

Respuesta motora de decorticacin:
(Indica desconexin de la corteza cerebral con el resto
del sistema nervioso)

- Miembros superiores en triple flexin

(brazos, puos y dedos) y adduccin
- Miembros inferiores en extensin,
rotacin interna y flexin plantar
Plum y Posner 1989

DIAGNOSTICO TOPOGRAFICO DEL

COMA
DIENCEFALO MESENCEFALO PUENTE

BULBO

RESPIRACION

CheyneStokes

Taquipnea

Apneustica

Ataxica

PUPILAS

Medias y poco Midriasis

reactiva
arreactiva

Puntiforme

REFLEJOS
OCULO
CEFALICOS

Presentes

Ausentes

Ausentes

Ausente

REFLEJO
CORNEAL

Presentes

Presentes

Ausentes

Ausente

RESPUESTA
MOTORA

Decorticacin

Descerebracin

Descerebra
cin

Flacidez