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Tumores do Esfago

UNIC Clinica Cirrgica 2 sem


2011
Lauzamar Roge Salomo Junior

Tumores Benignos
Raros 0,5 a 0,8 % neoplasia esofagianas

60% Leiomiomas
20% cistos
5% plipos

Leiomiomas
20-50 anos
Mltiplos em 3-10%
80% ocorrem 1/3 mdio e inferior
Raro cervical

Caractersticas
Semelhante a musculatura lisa
No infiltrativos
Preserva mucosa
cKit negativo

Clnica
Sinais e Sintomas

Incidental de necropsia e assintomtico


Tu > 5cm
Disfagia
Presso retroesternal
Odinofagia

Diagnstico
Imagem

Esofagografia
Massa localizada, lisa, no circunferencial e bem
definida

Endoscopia
Mucosa intacta e massa extrnseca estreitando o
lmen, mas permevel

Ultra-sonografia Endoscpica
Confirma o diagnstico
Leso hipoecica de submucosa ou muscular
prpria

Esofagografia

Tratamento
Observao

Assintomticos e pequenos

Exciso sintomticos e > 5 cm

Toracotomia D 1/3 mdio e alto


Toracotomia E 1/3 distal

Resseco esofgica

Leiomiomas gigantes crdia


Leiomiomatose esofagiana difusa

Obs crescimento lento e baixo risco de degenerao maligna

Toracoscopia

Plipos
Disfagia
Regurgitados pela Laringe = asfixia
Tratamento

Esofagomiotomia cervical lateral


Endoscopia e resseco c/ ala diatrmica

Cncer de Esfago
6 causa mais comum
4% casos novos EUA
Estimativa Brasil 2010

10630 novos casos


7,81 casos/100.000 hab MT
Maior Incidncia RS
21,27 casos/100.000 hab

Casos avanados (T3 ou N1)

Cncer Esfago
Tipos Histolgicos

Carcinoma Epidermide
Adenocarcinomas
Sarcoma (GIST)
Linfomas

Caractersticas
Epidermide

Origem
Localizao
China rea endmica

Adenocarcinoma

Origem
Localizao
Secundria

Macroscopia / Microscopia
Aspectos

Vegetante / Ulcerado
Infiltrativo / Polipide

In situ / infiltrativo

Tamanho / prognstico
40% localizados
Menor 5 cm

Maior 5 cm

25% invaso estruturas


35% metstaticos
10% localizados
15% invaso estruturas
75% metstaticos

Fatores Riscos
4:1
Tabagismo 5x
25 a 100x
Etilismo 5x
DRGE + esfago Barret 8-15%
Nitrosaminas
Deficincia Vitamnicos
Anemia
Higiene oral precria
Alimentos e bebidas quentes
Operaes gstricas prvias

Leses Precursoras
Acalasia
Esofagite de Refluxo
Esofagite actnica
Queimaduras custicas
Leucoplasias
Divertculos esofgicos
Sd Plummer Vison
Mucosa gstrica ectpica

Comportamento
Agressivo
Infiltrativo
Disseminao linfonodal precoce

Drenagem linftica extensa = 75% gg (+)

Metstase via hematognica


Considerao: Ausncia de serosa.

Sinais / Sintomas
Habitual/ insidioso
Dor retroesternal inespecfica

Espasmo
Contraes proximais a leso
Infiltrao tumoral

Disfagia progressiva 80-90%


Perda de peso
Tosse ou Cornagem
Vmitos ou regurgitao
Microaspiraes repetio = Pneumonia

Diagnstico
Endoscopia Digestiva Alta /
Ecoendoscopia Digestiva Alta

Biopsia (Histologia) 85%


Escovado (Citologia) 83%

Raio x Simples / Baritado


Tomografia Trax

97%

Rx simples / Baritado
Anormal 50%

Nvel hidroaereo mediastino posterior


Esfago dilatado
Alargamento mediastino
Desvio de Traquia

Obstruo ao contraste
Fistula
Extenso da leso
Caractersticas da leso

Ulcerada
Estreitamento luminar
Estenose com termino abrupto

Estadiamento
Definir opo teraputica
Sistema proposto AJCC
T = grau de invaso progressiva do tumor na
parede do esfago
N = envolvimento linfonodal
M = metstases

Estadiamento (T)

Estadiamento (N)
Rede extensa pescoo ao abdmen
Fluxo Bidirecional

Tx gnglios positivos

TNM
Vide Livro Sabiston
Esfago torcico inferior
M1a Metstase em linfonodos celacos.
M1b Outra metstase distncia.
Esfago torcico superior
M1a Metstase em linfonodos cervicais.
M1b Outra metstase distncia.
Esfago torcico mdio
M1a No aplicvel
M1b Metstase em linfonodo no regional ou outra metstase distncia.
Obs: Estadiamento completo dos linfonodos dever ser > ou = 6.

Estgios
Estdio 0

Tis

N0

M0

N0

M0

N0
N0

M0
M0

N1
N1

M0
M0

Estdio I

T1

Estdio IIA

T2
T3

Estdio IIB

T1
T2

Estdio III

T3
T4

N1
M0
Qualquer N

M0

Estdio IV

Qualquer T Qualquer N

M1

Estdio IVA

Qualquer T Qualquer N

M1a

Estdio IVB

Qualquer T Qualquer N

M1b

Sobrevida
Estdio Skinner et
al, 1986

Ellis et Roder et
al, 1993 al, 1994

Killinger et
al, 1996

Ellis et
al, 1997

Hagen et
al, 1997

Altorki et
al,2002

55%

50,8%

18%

50%

50,3%

94%

88%

IIA

15%

37,5%

14%

38%

22,5%

65%

84%

IIB

27%

16,2%

6%

22,5%

65%

III

6%

13,6%

4%

16,7%

23%

54%

0%

2%

0%

27%

25%

IV

10%

Sobrevida
Global = 5% 12% / 5 anos
Extenso extra-esofagiana = 3% / 5 anos
N 0 = 42% / 5 anos

Tcnicas de Estadiamento
Tomografia de trax e abdome superior
Ultra-sonografia endoscpica
Ressonncia Magntica
Tomografia por Emisso de Psitrons
Toracoscopia ou Laparoscopia
Broncoscopia

Tomografia
Espessura esofgica
Invaso mediastinal direta (T)

Acurcia 57%

Adenopatia prxima / distncia (N)

Acurcia 74%

Metstase (M)

Acurcia 90%
Pulmonar / Heptica / Adrenal

Tomografia

Consideraes
Adenopatia adjacente ao tumor, no exclui
esofagectomia
Linfonodos tronco celaco (M1a), sobrevida
semelhante a linfonodos locais
Baixa Acurcia

Irressecveis a CT se tornam ressecveis durante


cirurgia

Doena metasttica a distncia e documentada


histolgica/ contra-indica esofagectomia

Sobrevida 6-12 meses

Ultra-sonografia endoscpica
Melhor avaliao doena loco regional
(T) acurcia 92%

Profundidade
Extenso
Grau de estenose
Envolvimento estruturas adjacentes

Superior a CT e MRI referente ao T e N


Gastroenterology 96:1478, 1989

Ultra-sonografia endoscpica

Ultra-sonografia endoscpica

Ultra-sonografia endoscpica
(N) acurcia 88%

Caracteriza gnglio positivo


Homogneo e hiperecica
Bordas precisas
Formato arredondado
Maior que 10 mm

Favorece BAF (biopsia agulha fina)


Gnglios suspeitos
Massas at 5 cm do esfago

Falso positivo

PET scan
Identifica metstases a distncia

Metabolismo aumentado de glicose

Sem detalhes anatmicos


Imagem em 3D corpo inteiro
(N) acurcia 76%
(M) acurcia 91%

Hiperestadia 20% (M) x Estadiamento convencional

Falso positivo em reas de inflamao

PET scan / PET CT

PET CT
Preciso anatmica
O PET-TC mais sensvel que a TC para a
avaliao do estdio N.
Cancer 94:921, 2002

Detecta doena metasttica no revelada por


outros mtodos.

J Clin Oncol 18:3202, 2000; J Clin Oncol 21:428, 2003; Cancer103:148,


Cancer103:148, 2005

Captao elevada de FDG (standardized uptake


value > 3 a 5) est correlacionada a pior
prognstico.
Cancer 94:921, 2002; J Nucl Med 46:2029, 2005

O PET-TC um bom marcador de resposta ao


tratamento com QT e RxT.
Ann Oncol 13:361, 2002; J Clin Oncol 21:428, 2003; J Nucl Med 46:2029, 2005

Ressonncia Magntica
Estudo adicionais

Stios metastticos

(T) acurcia 96%

Hiperestadia T e N

(N) acurcia 74%

Toracoscopia + Laparoscopia
Mtodo invasivo = preciso
(N) acurcia 94%
Avalia

Extenso local
Detecta metstases
Superfcie peritoneal / heptica
Juno gastroesofgica

Tratamento
Consideraes

Localizao anatmica / Estadiamento


Modalidade superior ?
85-95% (N) positivo na cirurgia
Menos 10% (N) positivo sobrevivem 5 anos

Tipos

Paliativo
Curativo

Tratamento
Esfago superior (ou cervical) 20 27 cm
ADS

Estdios I, IIA, IIB, III, IVA


Tratamento definitivo com RxT e QT

5.040 cGy em 5 semanas+ cisplatina, 75 mg/m D1, semana 1


e 5 + 5-FU, 1.000 mg/m/dia D1-4, semana1 a 5 EV.
cisplatina, 30 mg/m EV, seguida de irinotecano, 65 mg/m
EV, ambos no D1, D8, D22 e D29, combinados RxT

Tratamento
Esfago Mdio 27-34 cm ADS

Estdio I
Resseco cirrgica modalidade curativa
Nos pacientes que declinam ou no so candidatos
esofagectomia:

tratamento combinado definitivo de RxT e QT.

Estdios IIA, IIB e III


Tratamento combinado QTe RxT, seguido por cirurgia.

Se adenocarcinoma considerar QT neo-adjuvante, sem RxT.


QT e RxT exclusivo nos pacientes sem condio cirrgica.

Tratamento
Esfago Distal 34-40 cm ADS

Estdio I
A resseco cirrgica como modalidade curativa. No h um
consenso sobre a melhor tcnica operatria.

Estdios IIA, IIB, III e IVA


Tratamento combinado QT e RxT neo-adjuvante ou definitiva
para CEC, ou QT neo-adjuvante seguido de cirurgia para
adenocarcinoma.
QT e RxT exclusivas aos pacientes sem condio cirrgica.

Tratamento
Esfago

Estdio IVb
Quimioterapia sistmica
Cisplatina e 5-FU
Cisplatina e Irinotecano
Oxaliplatina e Capecitabina
Paclitaxel performance status ruim.

Paliativo
Consideraes:

Assegurar capacidade de deglutio


Dignidade e 9-12 meses
Prover nutrio / aliviar disfagia / limitar
hospitalizao.

Tumores irressecveis
Obstruo parcial ou completa
Desnutrio

Tcnicas
Dilatao / endoprtese
Terapia Fotodinmica
Terapia com Laser
Radioterapia c/ ou s/ quimioterapia
Derivao cirrgica

Endoprtese
Alto custo
Autoexpansivas
Favorece deglutio
Ocluso de fistulas

Fotodinmica
Fotossensibilizador EV

Retido pelo tumor 24-72h


Via EDA, um laser de baixa potencia
liberado sobre o tumor

Reservado

Estgio inicial = pacientes debilitados


Estgios avanados = alivio dos sintomas

Usado em conjunto com QT


Repetida indefinidamente

Radioterapia externa
Dose total 6000 a 6400 cGy

Dose diria 180-200 cGy em 33 fraes


Campos
5 cm do tumor
Estaes linfonodais

Paliao Cirrgica
Consideraes:

Procedimento realizado antes das prteses e


radioterapia

Tcnica interposio

Estmago / clon

Mortalidade operatria proibitiva


Gastrostomia e/ou jejunostomia

Curativo
Consideraes

50% elegveis cirurgia


Drenagem linftica extensa
Disseminao longitudinal = multicntricidade
10% Recorrncia tumoral com margem cirrgica 68cm.

Tipos:

Transiatal
Transtorcica
Em Bloco
Video-assistidas

Curativa
Consideraes

Nenhuma com vantagem quanto a sobrevida


relativa
Objetivo resseco (R0)
Controvrsia
Extenso e tipo acesso cirrgico
Linfadenectomia em 2 ou 3 campos

Tx sobrevida 5 anos, aumentando


Sobrevida global.

Transiatal
Desenvolvida para diminuir complicaes
pulmonares
Tcnica sem toracotomia
Reconstruo

Tubo gstrico anastomosado em esfago


cervical
Piloromiotomia
Jejunostomia alimentar

Transiatal

Transiatal

Tubo gstrico

Esofagectomia Transiatal (ETH)


Complicaes

Fistula cervical
Pneumotrax
Estenose esofgica
Retardo no esvaziamento gstrico
ISC
Rouquido
Refluxo alcalino

Toracotomia Esquerda

Toracotomia Direita

Esofagectomia Transtorcica (ETT)


Linfadenectomia
Visualizao direta
Morbidade peroperatria
Tumores 1/3 mdio e alto
Desvantagens

Anastomose intratorcica
Curto tempo de alivio da disfagia

ETH x ETT
ETH x ETT
Mortalidade global
Intra-hospitalar
Mortalidade operatria
Tx deiscncia
Anastomtica
Sobrevida global 3-5 anos

5,7%

9,2%

2%

8%

5%

7,9%

p=0

p=o

Esofagectomia em Bloco
Resseco em bloco de tecido normal

Bao / linfonodo celaco


Pericrdio posterior / veia zigos
Ducto torcico
Diafragma adjacente

Tcnica agressiva

Mortalidade 5,1-11%

Esofagectomia em Bloco

Esofagectomia Toracoscpica
Diversa formas cirrgicas
Mobilizao esofgica e aps gstrica
Mortalidade operatria 0-13,5%
Morbidade 27-55%
Tempo internao e complicaes
Procedimento no validado total/

Video torocospica

Reconstrues
Tubo gstrico
Clon
Jejuno microcirurgico
Obs: Estudo completo do clon, qdo
gastrectomizado

Reconstrues

Transposio de clon

Algoritimo

Bibliografia
Townsend, Beauchamp, Evers, Mattox.
Sabiston Tratado de Cirurgia. 17 edio.
Vol 1, 39, 1115-1142.