Sndrome Isqumico

Coronario Agudo
Johann Pretell Vargas

Definicin
Isquemia: Desbalance entre la suplencia
y demanda de oxgeno miocrdico, aunado
a una eliminacin inadecuada de
metabolitos ocasionado por un sbito
deterioro del flujo sanguneo coronario.

Fisiopatologa

De forma casi invariable la enfermedad

que subyace en los SICA es la formacin
de un trombo sobre la rotura o la erosin
de una placa ateroesclertica que
produce una reduccin aguda al flujo
coronario y de la oxigenacin miocrdica.

Efecto de LDL

LDL infiltra la arteria y se

retiene en la intima,
especialmente en sitio de
estrs hemodinmico.
Oxidacin de las LDL
Liberacin de mediadores
inflamatorios que inducen
la expresin de molculas
de adhesin leucocitario.
LDL oxidada es fagocitada
por macrfagos y se
transforman en clulas
espumosas (centro
lipdico).
N Engl J Med 2005;352:1685-95.

Rol de los macrfagos

Monocitos reclutados,
pasan el endotelio y
se diferencias en
macrfagos.
Activacin y liberacin
de citoquinas
inflamatorias y
radicales libres de
oxigeno (receptores
tipo TOLL)
Inflacin y dao
tisular.
N Engl J Med 2005;352:1685-95.

Rol de clulas T

Antgenos presentados por

los macrfagos activan
clulas T.
Clulas T liberan citoquinas
(interfern gama)
amplificando el proceso
inflamatorio.
Clulas T reguladores
modulan la secrecin de
citoquinas anti-inflamatorias.
N Engl J Med 2005;352:1685-95.

Lesin de la placa aterosclertica

Mediadores inflamatorios activan

Cel T, macrfagos y mastocitos
Secrecin de citoquinas
inflamatorias (Int. Gama y FNT)
que reducen la estabilidad de la
placa
Macrfagos y mastocitos liberan
proteinasas que atacan la matriz
de la cpsula fibrosa
Liberacin de factores
protrombticos y procoagulantes
que precipitan la formacin del
trombo en sitio de ruptura de la
placa.
N Engl J Med 2005;352:1685-95.

Lesin de placa aterosclertica

Placa aterosclertica rota

con trombo oclusivo total.
Ruptura de cpsula
fibrosa.
Exposicin de centro
lipdico.
Interaccin de mediadores
trombognicos con el
torrente sanguneo.
N Engl J Med 2005;352:1685-95.

NEJM, 2000; 347:101-114

Activacin y agregacin plaquetaria

NEJM, 2000; 347:101-114

Sntomas

definido como opresin, ardor,

tumefaccin, constriccin, con inicio gradual, de
intensidad variable y duracin mayor de 30 minutos.
En regin retro esternal, con irradiacin a cuello,
mandbula, hombro izdo.
Dolor torcico:

Asociado con frecuencia a disnea, sudoracin , nuseas,

vmitos

Sincope o Pre sincope

Confusin Aguda
ACV
Empeoramiento de Insuficiencia Cardiaca
Debilidad Intensa

Signos
Ansiedad, agotamiento, nuseas, palidez, inquietud,
sudoracin.
Taquicardia si estado adrenrgico o IC
Bradicardia si activacin parasimptica
Hipotensin leve frecuente
Hipertensin si estado adrenrgico
AC: 4 Ruido, 3R si IC, soplo sistlico si Insuficiencia
mitral o CIV
AP estertores crepitantes si IC

Marcadores Bioqumicos

La elevacin en plasma de marcadores

de dao miocrdico es til para
confirmar el diagnstico de SCASEST
en aquellos que no est claro tras la
anamnesis y el ECG. Su negatividad no
excluye el diagnstico.

Normal

SICA con ESST

SICA sin ESST

Pacientes con Riesgo

Paciente con ST elevado.

Pacientes con ST no elevado y:

Inestabilidad hemodinmica: shock, hipotensin, E.A.P.

Angina recurrente a pesar de tratamiento adecuado.

Angina de reposo con cambios ECG marcados

Angina postinfarto.

Aumento marcado de troponina.

Arritmias ventriculares graves.

Fraccin de eyeccin del Ventrculo Izdo.<35%.

Clasificacin de riesgo TIMI

para SICA/ SEST

Conducta a seguir en
Urgencias

Historia Clnica dirigida.

Monitorizacin / Desfibrilacin. ECG en los primeros

5-10 minutos.

Pulsioximetra

Va perifrica

Rx Trax (no retrasar terapia de reperfusin)

Ingreso en Unidad Coronaria.

Tratamiento
Antitromboliticos

Antiagregantes:

Ac. AcetilSalicilico, oral.

Clopidogrel, oral.

Inhibidores GP IIbIIIa va endovenosa.

Anticoagulantes:

Heparina No Fraccionada (UFH), ev

Heparina Bajo Peso Molecular (HBPM), sc

Fondaparinux, sc

Inhibidores directos trombina (Bivalirudina),ev.

Tratamientos

La Angioplastia
es siempre la
primera opcin
de tratamiento

Tratamientos

Fibrinlisis

Especialmente ventajosa si se administra en las

primeras 2 horas desde el inicio de los sntomas.

CONTRAINDICADA si >24h. desde el inicio de los

sntomas o existen contraindicaciones
(fundamentalmente sangrado activo reciente)

Alteplase

Presentacin:

(Activase; Cathflo

Activase; TPA)

El polvo se mezcla con agua estril para inyeccin: 2mg, 50mg y 100 mg.

Dosis:

Para IAM: Es una inyeccin de 15 mg seguida de 50

mg o 0,75 mg / kg (hasta 50 mg) en infusin
durante 30 minutos y luego 35 mg o 0,5 mg / kg
(hasta 35 mg) durante 60 minutos.La dosis total es
de 100 mg.Tambin puede ser infundida durante 3
horas.
Embolia Pulmonar: es de 100 mg en infusin
durante 2 horas.
ACV Isqumico agudo: es de 0.9 mg / kg perfundida
durante una hora que no exceda de 90 mg.
Catteres obstruidos se eliminan mediante la
inyeccin de 2 mg / 2 ml de solucin en el catter
obstruido
EF: El efecto secundario ms frecuente y grave con alteplasa es la
hemorragia.Sangrado leve es ms comn, pero un sangrado significativo,
como en el cerebro o una hemorragia mortal tambin
ocurre.Nuseas,vmitos, y reacciones alrgicas tambin

Tenecteplasa (METALYSE)

Presentacin:

Modo Accin: Tenecteplasa: Es un activador del plasmingeno recombinante

especfico de la fibrina y es derivado del t-PA endgeno por modificacin de tres
sitios de su estructura proteica. Se une a los componentes de fibrina en los
trombos y convierte selectivamente al plasmingeno en plasmina, la cual
degrada la matriz de fibrina de dichos trombos.

Precauciones: Como la lisis de fibrina sucede durante la terapia con

Tenecteplasa pueden llegar a ocurrir sangrados en los sitios de puncin. Durante
el tratamiento con Tenecteplasa, debe evitarse la utilizacin de catteres rgidos
y/o inyecciones intramusculares, as como la manipulacin del paciente. Tras la
infusin puede ocurrir sangrado a niveles genitourinario y gingival. En caso de
que se suscitara algn evento hemorrgico y en particular hemorragia cerebral,
la administracin de heparina deber ser suspendida inmediatamente. Se
deber tomar en cuenta la administracin de protamina si la de heparina se
hubiera realizado hasta 4 horas antes del inicio del sangrado.

Tenecteplasa (METALYSE)

esgos Potenciales:
Presin arterial sistlica > 160 mmHg.
Enfermedad cerebrovascular.
Cualquier antecedente o sospecha de embolia o de ataque isqumico pasajero.
Sangrado intestinal o genitourinario reciente (en los 10 das anteriores al IAM).
Pericarditis aguda y/o endocarditis bacteriana subaguda.
Pancreatitis aguda.
Cualquier inyeccin intramuscular reciente (menos de 2 das).
Edad avanzada (por ejemplo, ms de 75 aos).
Bajo peso corporal < 60 kg.

Dosis:

La dosis requerida debe ser administrada en bolo intravenoso nico en

aproximadamente de 5 a 10 segundos.

Tenecteplasa (METALYSE)
Modo de Administracin:
Debe ser reconstituido agregando al frasco-mpula contenedor del liofilizado, la totalidad del
agua contenida en la jeringa prellenada:

Asegrese de elegir el frasco-mpula con la concentracin adecuada al peso corporal del

paciente.

Revise que el capuchn de seguridad del frasco-mpula se encuentre intacto.

Retire el capuchn de seguridad del frasco-mpula y conecte ste inmediatamente a la

jeringa.

Coloque el vial sobre una superficie firme y presione fuertemente hacia abajo el cuerpo de
la jeringa hasta que se perciba un click.

Dicho click confirma que el sistema est activado. Revise cuidadosamente que no
existan fugas del fluido.

Fallas al completar estos pasos correctamente pueden dar como consecuencia una mayor
concentracin de la cantidad de dosis requerida para ser administrada.

Agregue al frasco-mpula el agua contenida en la jeringa presionando lentamente el

mbolo para evitar la formacin de espuma.

Reconstituya mediante agitacin suave.

La solucin reconstituida se torna de color amarillo plido y transparente.

Slo se deber administrar la solucin si es de color claro y carente de partculas en

suspensin.

Invierta el frasco-mpula con la jeringa unida a ste para que quede debajo del frasco-

Diagnostico Diferencial
- Dolor torcico no cardiolgico: sndrome artico agudo,
HTP aguda (TEP), HTP crnica, origen respiratorio, digestivo,
psicgeno, neuromuscular.
- Dolor cardiolgico no isqumico: miopericarditis.
- Otras causas de descenso de ST: variante normal,
frmacos (digital, diurticos), hipocalcemia, bloqueo de
rama, prolapso mitral, postaquicardia poroxstica.
- Otras causas de T plana o invertida: variante normal,
hipertrofia-dilatacin de VI, bloqueo de rama, pre excitacin,
miocarditis, miopericarditis, aneurisma de VI, prolapso
mitral, pos taquicardia supra o ventricular, memoria
cardiaca tras estimulacin ventricular, frmacos (digital,
antiarritmicos), alteraciones electrolticas (hipercalcemia,
hipopotasemia), feocromocitoma, alcoholismo, ictus,
hemorragia subaracnoidea, TEP.