URGENCIAS EN

ENDOCRINOLOGA
5 ao 2014
Dra. M. Isabel Lpez

CASO CLINICO 1
Hombre de 20 aos Ingresa a la U.E.A. por

decaimiento progresivo, poliuria, polidipsia y baja

de peso desde hace 15 das. 2 das atrs se
agrega dolor abdominal difuso y nauseas sin
relacin con las comidas.
Mrbidos ( - ) no fuma, bebe ocasionalmente
Al ingreso el paciente est hiperventilando, con

nauseas y vmitos pero consciente.

Examen fsico: deshidratado, temperatura de
37.1,
PA = 120/70, 29 respiraciones x mn., aliento
cetnico. Sin signos de infeccin.

Laboratorio
Glicemia 398 mg/dl

Orina: glucosuria +++

cetonuria +++

Na : 134, K 4.2, Bicarbonato: 13mEq/l

pH arterial: 7.19
Nitrgeno ureico: 60 mg/dl
Creatininemia: 1.10 mg/dl
Mg : 2.1
Hemograma: Leucocitosis 17800 c/ neutrofilia
Rx de torax N

Explique fisiopatolgicamente el cuadro

actual de la paciente:
Hiperglicemia
Glucosuria
cetonuria
acidosis
Por que hiperventila la paciente?
Por qu tiene vmitos?
De que depende el estado de conciencia?
Pilares del tratamiento

CETOSIS
En tej. adiposo > liplisis, los TG se desdoblan

en glicerol y AG que pasan a la circulacin,

sirviendo de sustrato para la formacin de
cuerpos cetnicos en el hgado ( ac.
acetoactico, -hidroxibutrico y acetona)

En el tej.muscular hay proteinolisis con

liberacin de
alanina (precursor de c. cetnicos. )
Alteracin en el hgado de la enzima
carnitina palmityl
transferasa estimulada por exceso

Criterios de la ADA para cetoacidosis

diabtica
Glicemia > 300
mg./dl.
PH < 7.3
Bicarbonato srico <
15meq
Cetonemia > 50
mg./dl.

Causas
precipitantes
Pacientes tipo 1 de
reciente diagnstico
Infecciones graves

Sin factor precipitante

identificado

Suspensin del
tratamiento
insulnico
Patologas que causan
estrs
Infarto agudo del
miocardio
Accidente vascular
cerebral
Intervenciones
quirrgicas

Infrecuente : desordenes alimenticios

Tratamiento
Medidas generales
Hospitalizacin urgente
Sonda nasogstrica y vesical
volumen / horario urinario
O2
Tratamiento de focos de infeccin
Heparina?

Medidas especficas

Insulina rpida o
ultrarpida

Hidratacin parenteral
Potasio
Bicarbonato?
Magnesio

Infusin EV: 0.15 a 0.4 U/Kp en bolo e

infusin
continua 0.1U/Kpeso/hora ( 5 8
U/hora )
Intramuscular:
En bolo 5 U IM + 5 U
EV y luego
5 U/hora hasta alcanzar glicemias de
250
Si glicemia no ha bajado a las 2
horas, se duplica dosis de Insulina
horaria.
1000 ml sol salina en 1 hora y
continuar sol salina 1000 ml
( 0.9% ) cada 2 a 3 hrs. Al llegar a
glicemia de 200 seguir con Sol
glucosada al 5% 1lt. c/8 horas
hasta 24 horas

Bicarbonato
pH > 7.0 no bicarbonato
pH < 7.0 y bicarbonato < 5 mEq/l 44.6 mEq
en 500 ml 0.45% salino por 1 h hasta pH > 7.0

Potasio
k= > 5.5 mEq/l; no administrar K
k = 4 - 5 mEq/l; 20 mEq/L dar K con SF
K+ = 3 - 4 mEq/l; 40 mEq/L dar K con SF
ADA Position Statement. Diabetes Care 26:S109-S117, 2009

Caso clnico 2
Diabtico de 76 aos, sin tratamiento desde hace 2
aos. Recientemente tuvo un cuadro de retencin de
orina que se trat con colocacin de sonda Foley en la
UEA.
3 das despus es llevado por familiares nuevamente
por encontrarlo somnoliento y desorientado en tiempo
y espacio. Relatan que ha estado orinando mucho,
tomaba mucha agua y ha estado con vmitos y
durante todo el dia .
Al examen muy deshidratado y en coma
Se controla y se obtienen los siguientes parametros:
Frecuencia respiratoria : 18 resp./min
Frecuencia cardiaca regular:120 l/min
P/A 186/83
temperatura axilar 37,3 C
saturacion 91% ambiental HGT 631 mg/dl K= 4.1Na= 159
Diagnstico probable

Causas precipitantes en este caso

Abandono de tratamiento
Colocacin de sonda Foley

Otras causas
Diabticos 2 ancianos sin diagnstico
Frmacos
Procedimientos
Enfermedades crnicas: I. Renal, I. Cardiaca,
H. Arterial, alcoholismo, enf. Siquitricas
Patologas agudas : Infecciones, quemaduras,
IAM, AVE, H. digestiva.

Diferencias fisiopatolgicas con Cetoacidosis

diabtica
Cual es la conducta a seguir ?
Tratamiento

DKA

Fisiopatologa
Grave deplecin de K+ por diuresis osmtica
la deshidratacin intracelular cerebral

determina los signos neurolgicos. La

mayora de los pacientes con osmolaridad
sobre 380 mOsm/l se encuentra en coma
franco.
La cantidad de insulina circulante no frena la
hiperglicemia pero es suficiente para inhibir la
liplisis

Criterios ADA para el

diagnstico
Glicemia > de 500 mg/dl, a veces > de 1000

Glucosuria importante
Hiperosmolaridad plasmtica > de 330 mOsm / kg

en ausencia de acidosis
Hipernatremia
2 x ( Na + K ) + Glicemia / 18 + BUN / 2,8

pH normal (> de 7.3 )

No hay generalmente cetonemia

Compromiso neurolgico

CRITERIOS DE GRAVEDAD
Acidosis Respiratoria
Hipotensin y Shock.
Expandidores
de volumen
Arritmias
Insuficiencia Cardaca.
Hipokalemia.
Insuficiencia Renal Aguda
Diuresis (-)
Sonda e hidratacin
Trombosis
Heparina
Mortalidad: 30 a 50% dada principalmente
por causas no metablica en pacientes de
edad

TRATAMIENTO

Diferencias con la CAD

Intubar
Hidratacin: S. Fisiolgico iso o hipotnico

+ volumen que en CAD.

Antibiticos?
Heparina

Descompensacin metablica aguda de la Diabetes

Caracterstica
s
Tipo de Diabetes

C.A.D.

C.H.O.

Tipo 1

Tipo 2

Respiracin
acidtica

presente

ausente

Aliento cetnico

presente

ausente

Deshidratacin

intensa

muy intensa

elevada

muy elevada

Glicemia
Osmolaridad
Cetonuria
P H y CO2 total

normal o
elevada
presente
muy bajo

muy elevada
ausente
normal o algo
bajo

Espectro de emergencias
hiperglicmicas
312 pacientes hospitalizados
poca
severa

CAD

Relativo nivel de insulinodeficiencia

CAD +CHO

CHO

Presentacin

55 %

30 %

15 %

Edad promedio

33

44

69

Mortalidad
%

1.2

5.4

17

Avances en diabetes. Revista espaola de diabetes

Caso clnico 3
Mujer de 72 aos es llevada a U de Emergencia por presentar

prdida brusca de conciencia con convulsiones estando

acostada, sin sntomas previos. El esposo, que la acompaa
informa que es diabtica desde hace ms de 20 aos en
control actualmente con Metformina y Glibenclamida. Su
control metablico es muy bueno
( HbA1C ms alta del ltimo ao fue de 6.6% ) y cuenta que
ha presentado ms o menos 2 episodios de Hipoglicemia al
mes que resuelve con lquidos azucarados. En 1 oportunidad
ocurri mientras dorma y ella se dio cuenta por la
sudoracin fra. Adems es hipertensa en tratamiento.
Posibles causas de la prdida brusca de conciencia y

como las descartamos.

Hipoglicemia

Vasculares
Intoxicaciones: alcohol, drogas, medicamentos
Otras alteraciones metablicas
Alteraciones neurolgicas

Traumatismo

Qu exmenes se debe pedir de inmediato de acuerdo a los

antecedentes?

Gicemia capilar: 35 mg/dl

Preguntas
En qu poblaciones de pacientes sera la

hipoglicemia una preocupacin particular?

Es importante la hipoglicemia en la toma de
decisiones teraputicas al prescribir un
tratamiento para diabetes tipo 2?
Cmo debemos incorporar el tema de la
hipoglicemia en la educacin del paciente?
Cuales hipoglicemiantes orales producen ms
hipoglicemia?
Qu medidas de estilo de vida pueden ayudar a
evitar o tratar la hipoglicemia?
Cundo hospitalizamos al paciente?
28

Definicin de Hipoglicemia
Triada de Whipple (1938)

Clasificacin ( ADA 2012 )

Hipoglicemia severa: Requiere la asistencia de otra persona para

ayudar a revertir el cuadro clnico.

Glicemia < a 50 mg/dl
Hipoglicemia sintomtica documentada: Sntomas caractersticos +
glicemia igual o menor a 70mg./ dl
Hipoglicemia asintomtica: Sin sntomas tpicos + glicemia < a 70
mg./dl.
Hipoglicemia sintomtica probable
Seudohipoglicemia: El diabtico reporta sntomas que atribuye a
hipoglicemia pero con glicemia > a 70 mg/dl.

HIPOGLICEMIA

leve
moderada
grave

Fisiopatologa en individuo sano

Glucosa plasmtica
mg/dl

75
70
65
60
55
50

Supresin de la secrecin endgena de la Insulina pancretica

Respuesta hormonal

Neurotransmirsores

(Glucagon, epinefrina, HG)

ACTH, Cortisol

Norepinefrina Acetilcolina

Sntomas autonmicos

Sntomas Neuroglucopnicos

45
QUE SUCEDE EN DIABETICOS?

40
35
30

Coma, convulsiones
Schwartz J Clin Invest 1987

Regulacin glicmica de los

transportadores de glucosa de
acuerdo a la glicemia

Sntomas y signos clnicos:

ADRENERGICOS

variables

NEUROGLUCOPENICOS

Temblor

Letargia

Ansiedad
Palpitaciones
Palidez
Sensacin de hambre y fro
Parestesias

Dificultad de concentracin
Irritabilidad
Alteraciones conductuales
Cefalea
Incoordinacin

Sudoracin
Inquietud

Confusin
Visin borrosa
Convulsiones
Coma

Por Sulfonilureas se instalan lentamente y

generalmente son
leves, pero las hipoglicemias graves pueden ser
mortales.
Ms frecuente en la noche. Efecto Somogyi

Caractersticas de los pacientes con mayor riesgo de

hipoglicemia
Edad avanzada

diabetes de larga evolucin11

Control glicmico estricto

Insuficiencia renal o heptica

Ejercicio en forma no programada2

no ser autovalente

Comidas omitidas o
irregulares2

Polimedicacin, desorden en medicamentos

1. Henderson JN y cols. Diabet Med. 2003;20:10161021.
2. Miller CD y cols. Arch Intern Med. 2001;161:16531659.

Sndrome de Hipoglicemia inadvertida

Factores de riesgo:
- Diabetes en tratamiento con Insulina por largo
tiempo
- Edad y mayor duracin de la Diabetes
- Presencia de Neuropata Autonmica
- Hipoglicemias recurrentes especialmente nocturnas

Tratamiento
Evitar Hipoglicemias

Consecuencias de las Hipoglicemias

Control sub optimo de la diabetes
Mayor variabilidad glicmica

Si la hipoglicemia es grave
6

110

Nivel de glucosa plasmtica

100
5 90
80
4

70
60

3
50

40
30

1 20

mmol/l

10

mg/dl

Riesgo mayor de arritmia

cardiaca1
Repolarizacin cardiaca
prolongada anormal

Neuroglucopenia
progresiva2

Alteracin cognitiva
Conducta inusual
Crisis convulsivas
Prolongacin significativa
Coma
del intervalo QT
Muerte cerebral
Muerte sbita

1. Landstedt-Hallin
35 L y cols. J Intern Med. 1999;246:299307.
2. Cryer PE. J Clin Invest. 2007;117(4):868870.

Actitud frente al paciente con

diagnstico de hipoglicemia
Preguntar por circunstancias que rodearon el

evento
Se repiten o no hay un patrn claro
Investigar horarios de comidas y ejercicio
Recomendaciones generales
Cambiar medicacin?

Tratamiento de hipoglicemias por

sulfonilureas

Hipoglicemia leve
20 gramos de Carbohidratos de absorcin
10 mn.
rpida
repetir
lquidos fros azucarados
Tabletas de Glucosa
4 a 6 cucharadas de azcar disueltas en agua

Hipoglicemia severa por SU:

hospitalizar

Glucosa EV en bolo 2 a 4 ampollas de 20 ml de Glucosa al

30%
Repetir si no hay recuperacin
Infusin continua con Glucosa hipertnica al 10 % por 24
a 48
horas con medicin seriada de glicemia capilar.
(glicemias 150-200 mg/dl)
Continuar con 300 gramos de Carbohidratos de
absorcin lenta.

Ajustes al tratamiento al alta.

Tratamiento de hipoglicemia por Insulina

Hipoglicemia leve Carbohidratos de

absorcin rpida
Hipoglicemia severa
Glucosa hipertnica EV en bolo. 2 a 4 ampollas de
glucosa
de 20 ml. al 30 %.
Repetir si no hay recuperacin

Una vez recuperado se indica ingestin de

Carbohidratos de absorcin lenta
Revisar y si amerita hacer ajustes al
tratamiento
GLUCAGON TIENE UTILIDAD EN EL DIABETICO1

Caso clinico 4
Paciente de 77 aos con diagnstico de Hipotiroidismo
hace 30, se trat regularmente hasta hace 6 aos en que
un mdico le dijo que ya no necesitaba tratarse porque
estaba compensada.
La familia la ha encontrado muy decada, muy friolenta y
poco conectada con el medio en el ltimo ao.
4 das antes de la consulta en U.E inicia compromiso de
conciencia progresivo.
Al examen fsico
Paciente en coma, con edema generalizado, fascies
hipotiroidea, piel fra seca.
PA 100/600 , t 35.6, frecuencia cardiaca 56/ mn,
hipoventilando
T4 T4L indetectables TSH > 100 Glicemia 76mg/dl

El electrocardiograma detecta bradicardia aplanamiento o

inversin de la onda T y bajo voltaje en el complejo QRS

MEDIDAS GENERALES
La hipoventilacinpuede ocasionar retencin de CO2:
limpieza bronquial y, si es necesario, se utilizar
ventilacin asistida.
La hipotensinadministracin de soluciones
cristaloides (solucin salina normal o lactato de Ringer).
La hipotermiase trata con recalentamiento pasivo. Se
debe evitar el recalentamiento externo rpido, ya que
esta medida puede exacerbar la insuficiencia circulatoria
por un aumento de las necesidades de oxgeno y una
disminucin del tono perifrico.
SUSTITUCION
DE LA corrige
HORMONA
TIROIDEA
La hipoglicemiase
con la
administracin de
glucosa
Una dosis
de 200-500 microgramos de EUTIROX EV
al 50%
seguida de 0,1 ug/da
EV hasta que el paciente pueda recibir el frmaco por
va oral.
Administrar T3 por sonda nasogstrica o va oral, 25 a 40
microgramos de T3
cada 6 horas Cuidado con taquiarritmias.
Administrar 100 a 200 mg EV deCortisol en bolo y
posteriormente 100 a 400

Caso clnico 5
Paciente de 32 aos a quien se le diagnostica hipertiroidismo

indicndose PTU. A los 6 meses de tratamiento, abandona

controles y va a un naturista que le suspende medicamentos.

4 meses despus, es llevada a UEA porque desde hace 2 das

presenta gran agitacin y delirio. El esposo relata que le ha
notado cansancio y dificultad para respirar en la ultima semana
y exacerbacin de los sntomas de hipertiroidismo.

Al examen se constata paciente obnubilada, t de 38.5, piel

caliente, hmeda, taquiarritmia completa por FA, edema de

extremidades inferiores.

Laboratorio: tpico de hipertiroidismo

Se descarta infeccin

DIAGNSTICO

Tormenta tiroidea:

Tirotoxicosis extrema

Hipertiroidea no tratada o con tratamiento insuficiente

Inicio brusco y se relaciona con un factor precipitante
Clnica: Fiebre, taquicardia, Arritmia, Insuficiencia cardaca,

compromiso del SNC, desde nerviosismo, agitacin, delirio y

coma.
Adems, puede haber diarrea, vmitos, dolor abdominal e
ictericia
El mecanismo por el cual estos factores empeoran el cuadro
de base parece deberse a liberacin de citoquinas
Se debe tratar de inmediato y no esperar confirmacin de
exmenes.

TRATAMIENTO
Hospitalizar
Propiltiouracilo en dosis altas
Dexametasona EV
Propanolol
Hidratacin parenteral
Antipirtico (Paracetamol)
Yodo

Caso clnico
6
Paciente de 45 aos consulta en U. de

Emergencia por dolor abdominal, vmitos

y diarrea. La noche anterior comi en un
restaurant.
Da el antecedente de ser portadora de
enfermedad de Addison

Exmen: P. Arterial 100/60

Piel normal pero con pigmentacin de

cicatrices y pliegues de las manos
Glicemia 68 mg/dl Natremia 136
Potasio
4.9

DIAGNOSTICO
TRATA DE INMEDIATO O ESPERA OTROS
EXMENES?
TRATAMIENTO

Crisis aguda de Insuficiencia

Suprarrenal
Crisis SR constituye una emergencia
endocrina de alta letalidad
Nuseas, vmitos, dolor abdominal,
letargia, somnolencia, deshidratacin,
hipotensin arterial severa, fiebre no
explicada, etc.
Factores desencadenantes crisis:
Stress Infeccin Trauma

Tratamiento de la Crisis ISR

Reponer la volemia y corregir los

trastornos electrolticos y dficit de cortisol

Hidrocortisona 100 [mg] cada 6 [hr]
durante las primeras 24 [hr] o DXM 4
[mg].
Luego dosis decrecientes y tercer da
pasar va oral
Solucin salina 0,9% y glucosada 5% 2-4
litros en 24 [hr].

URGENCIAS EN
ENDOCRINOLOGA
5 ao 2014
Dra. M. Isabel Lpez