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Documentao

Semiologia e Semiotcnica de
Enfermagem
Professora:

Ms Rejane Gonalves

Pronturio do paciente
Documentao

legal permanente das


informaes relevantes para o gerenciamento
do cuidado de sade de um cliente.
Em cada visita de cuidado sade, as
informaes sobre o cuidado de sade do
cliente devem ser registradas, fornecendo
uma narrativa contnua das necessidades e do
estado de sade do cliente

Pronturio do paciente
A documentao

efetiva
reflete a qualidade do
cuidado e fornece evidncia
da responsabilidade de cada
membro da equipe de sade
no fornecimento do cuidado

Os pronturios contm basicamente


as seguintes informaes:
Identificao

do cliente e dados demogrficos;


consentimento informado para tratamento e
procedimento
histrico de enfermagem admisso;
diagnsticos ou problemas de enfermagem;
plano de cuidado de enfermagem ou
multidisciplinar;
registro do tratamento com o cuidado de
enfermagem e evoluo.

Os pronturios contm basicamente


as seguintes informaes:
histria

mdica;
diagnstico mdico;
prescries teraputicas;
notas da evoluo mdica e das disciplinas de
sade;
relatos dos exames fsicos;
relatos dos exames diagnsticos;
resumo dos procedimentos cirrgicos;
plano e sumrio de alta.

O pronturio para quem?


til para:
Paciente
Equipe mdica
Equipe de enfermagem e
Outros profissionais envolvidos no processo
de atendimento

Finalidades dos pronturios


Comunicao
Faturamento
Educao
Avaliao
Pesquisa
Auditagem

financeiro

Comunicao
O pronturio um meio pelo qual o membros
da equipe de sade comunicam contribuies
para o cuidado do cliente, como as terapias
individuais, contedo de debates importantes,
educao do cliente e o uso de referncias
para o planejamento da alta. A equipe tambm
deve comunicar a resposta do cliente s
terapias.

Faturamento financeiro
O pronturio demonstra a extenso em que
as instituies de cuidado de sade devem
ser reembolsadas pelos servios. Os grupos
de diagnsticos correlatos tornaram-se a base
para o estabelecimento do reembolso para o
cuidado do cliente.

Educao
Os estudantes de todas as disciplinas
relacionadas sade podem utilizar o
pronturio como uma fonte de educao. O
pronturio de um cliente contm diversas
informaes, corno diagnsticos, sinais e
sintomas da doena, terapias bem e mal
sucedidas, achados diagnsticos e
comportamentos do cliente.

Histrico
O histrico e exame inicial de enfermagem e/ou
mdico so completados, quando um cliente
admitido em uma unidade de cuidado. Em geral, isso
abrange os dados biogrficos (p. ex., idade, estado
civil), mtodo de admisso, motivo de admisso,
breve histria clnico-cirrgica (p. ex., doenas ou
cirurgias anteriores), alergias, medicamentos atuais
(prescritos populares), as percepes do cliente a
respeito da doena ou hospitalizao, bem como
uma reviso dos fatores de risco de sade O exame
fsico dos sistemas corporais e incorporado no
histrico ou includo em um formulrio separado.

Pesquisa
Utiliza-se o pronturio do cliente durante
estudos de pesquisa, para coletar
informaes sobre determina dos fatores.

Auditagem

Uma reviso regular das informaes nos


pronturios de clientes fornece base para a
avaliao da qualidade e propriedade do
cuidado fornecido em uma instituio.

A documentao

exata uma das melhores


defesas para as aes legais associadas ao
cuidado

Como anotar?
Exatido
Brevidade
Legibilidade
Identificao:
Profissional

- nome e n do Conselho
Aluno - Nome e Instituio de ensino

Regras de anotao
Escrever

de modo exato, completo, conciso e

legvel
Utilizar termos cientficos
Utilizar abreviaturas conhecidas: ECG, SSVV,
MMSS, MMII...
Iniciar com data, a seguir horrio e terminar
com nome e n. do conselho

Regras de anotao
No

deixar espao em branco


No rasurar, no aplicar corretivos.
Redigir escrita tinta
Fazer anotao aps o ocorrido
Anotar o horrio no confusa: ex.: 13h00 e
no 1 hora

Passagem de Planto
Assegurar

o fluxo de informaes entre as


equipes de enfermagem dos dferentes turnos
nas 24h00.
Esta ligao assegura a continuidade da
assistncia
Postura

Admisso do cliente na unidade


Trata-se

da internao (entrada e a
permanncia) do cliente em uma unidade do
servio de sade por determinado perodo.

IMPORTANTE
Facilitar

a adaptao do paciente ao ambiente


hospitalar.

Proporcionar

conforto e segurana.

Recepo do cliente Regras


Gerais

Cortesia
Transmitir confiana e segurana
Explicar sobre normas e rotinas
Apresentar equipe e pacientes do quarto
Relacionar, guardar roupas e objetos de uso pessoal
Se necessrio Banho e roupa apropriada da unidade
Controlar sinais vitais, peso e altura
Iniciar procedimentos teraputicos
Preparar o pronturio: anotaes de enfermagem e
checagem de procedimentos
Informar sobre horrios de visitas e orientaes gerais.
Comunicar o servio de nutrio e demais servios

Admisso de enfermagem:
Horrio

e motivo da internao, meio de


locomoo (maca, cadeira ou
deambulando), estado geral, sinais e
sintomas, hbitos (alimentao,
eliminao, sono e repouso), uso de
medicamentos, alergias , uso de
prteses, sinais vitais, acompanhante e
orientaes dadas.

Quem faz?

O ideal que seja


feita pelo
enfermeiro para
que proceda a SAE

Alta do cliente

a sada
do cliente
do servio
de sade.

Alta do cliente
A alta

do cliente,
devido as implicaes
legais, deve ser dada
por escrito e assinada
pelo mdico.

Objetivos
Proporcionar

informaes seguras para que o


cliente possa dar continuidade aps a alta.

Proporcionar

segurana no arquivo de
documentao do cliente.

Agilizar

o processo de alta.

Tipos de altas
1- Alta hospitalar ou melhorada - paciente em condies
de alta.
2- Alta a pedido - pedido do paciente.
3- Alta condicional ou licena mdica - (dia das mes,
dos pais, etc.) assina termo de responsabilidade.
4- Alta judicial pedido da justia

Papel da enfermagem
1- Avisar o cliente com antecedncia
2- Avisar famlia, tesouraria, SND e informaes
3- Providenciar medicamentos necessrios
4- Reunir os pertences e providenciar roupa
5- Orientar repouso, medicamento, dieta,
cuidados especiais, retorno ambulatrio...
6- Acompanhar o cliente at a sada da unidade
7- Providenciar limpeza terminal e colocar ordem
no quarto.

Transferncia do cliente
Proceder
Avisar
O
O

da mesma maneira que a alta

a unidade para onde vai

pronturio deve estar completo

transporte ser de acordo com seu estado


geral

Transferncia do cliente

a remoo do cliente de uma clnica para


outra, do mesmo hospital ou para hospital ou
clnica diferente.

A sada

do cliente no significa
necessariamente o fim do tratamento, mas a
transferncia da responsabilidade da sua
continuidade para o cliente, famlia ou outra
unidade hospitalar.

Transferncia do cliente
IMPORTANTE:

encaminhar o cliente
transportando-o mediante suas
condies fsicas, levando junto os
pertences e o relatrio baseado no
pronturio.

bito
IMPORTANTE:

Registro do bito, avisar


a famlia (servio social ou mdico),
realizar cuidados com o corpo psmorte, recolher os pertences e entreglos a famlia, providenciar limpeza
terminal e colocar ordem no quarto.

"A Enfermagem

: Todo o bem que


pudermos fazer, toda a ternura que
pudermos dar a um ser humano; que
o faamos agora, neste momento,
porque no passaremos duas vezes
pelo mesmo caminho"