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VALORACION
DATOS SIGNIFICATIVOS
La seora A.H.D.M, de 86 aos de edad,
hospitalizada en la cama 313B, del rea
de Medicina en el hospital Regional de
Lambayeque, donde su familiar me
refiere: Mi mam se queja mucho,
dejando un minuto manifiesta dolor.
NECESIDAD HUMANA
(WATSON)
Biofisica
Psicofisica
Psicosocial
Psicofsica
DOMINIO/CLASE
Dominio:12:Confort
Clase:1:Confort fisico
Dominio:4:Actividad/Reposo
Biofisica
Psicofisica
Dominio:11:Seguridad/
Proteccion
Clase:2:Lesion fisica
Psicofisica
Clase:2:Actividad / ejercicio
DIAGNOSTICO
CAUSAS:
Conocido como moreton
de color azul.
Se da por golpe que
ocasiona que se rompa
los vasos sanguineos
cerca de la superficie de
la piel.
Traumatismo.
Reaccion alergica.
Transtornos
inmunitarios.
Equimosis o cardinal
Trombocitopenia.
Alteracion de la piel
Hinchazon por
acumulacion
anormal de
liquidos en el
cuerpo.Liquido se
acumula por
debajo de los
tejidos que estan
fuera del
S.Circulatorio.
Edema
Factores:
Problemas del
funcionamiento
del rion, Higado,
Corazon
Sintomas:
Reduccion de orina.
Hinchazon
Sensacion de pesadez, etc.
Medicacion de la
hipertension
Sintomas:
Dolor de cabeza
Hemorragia nasal
Disnea
Vertigos
Dolor toracicos.
Palpitacion al corazon
Hipertension arterial
o
Presion arterial alta.
Exposicion al estrs.
Dieta no saludable.
Inactividad fisica.
Alcohol.
Riesgo:
Sufrir infarto del miocardio.
Accidentes cerebrovasculares.
Insuficiencia renal.
Causas:
Enf. Reumatologicas
Inmovilidad
Sintomas:
Dolor de cabeza
Hemorragia nasal
Disnea
Vertigos
Dolor toracicos.
Palpitacion al corazon
PLANIFICACION
INDICADORES:
INTERVENCION/ACTIVIDADES
Intervencion:
Manejo del dolor(1400)
Actividad:
Observar signos no verbales de molestias, especialmente
en pacientes que no pueden comunicarse eficazmente.
Actividad:
Proporcionar al paciente un alivio , del dolor optimo
mediante analgesicos prescrito prescrirto de metamizol.
PUNTUACION DIANA:
FUNDAMENTOS CIENTIFICOS
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Perfusion tisular periferica ineficaz(00204),r/c:hipertension, m/p: edema.
INDICADORES:
hipertension(192802)
INTERVENCION/ACTIVIDADES
Intervencion:
Monitorizacion de los signos vitales(6680).
Actividad:
Monitorizar la P.A, FR, T0C, pulso; segn
corresponda.
Actividad:
Monitorizar la pulsoximetria.
FUNDAMENTOS CIENTIFICOS
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Deterioro de la integridad cutanea(00046), r/c:inmo
vilizacion fisica, m/p:alteracion de la superficie de la piel.
RESULTADO:Integridad tisular:piel y
PUNTUACION DIANA:
membranas mucosas(1101).
DEFINICION:Inmedidad estructural y
mmbranas mucosas.
INDICADORES:
Pigmentacion anormal.
De(1):Gravemente comprometido a
Eritema.
(4):Levemente comprometido.
INTERVENCION/ACTIVIDADES
FUNDAMENTOS CIENTIFICOS
Intervencion:
Vigilancia de la piel(3590)
Actividad:
Instaurar medidas permite recuperar su
Instaurar medidas para evitar mayor
integridad de la piel .
deterioro(p.ej:colchon, antiescaras
RESULTADO:Movilidad(0208)
DEFINICION:
Capacidad para moverse con resolucion en el entorno
independiente con o sin ayuda,
INDICADORES:
Mantenimiento del equililibrio.
PUNTUACION DIANA:
FUNDAMENTOS CIENTIFICOS
INTERVENCION/ACTIVIDADES
Intervencion:Inmovilizacion (0910)
Actividad:
Cubrir las heridas abiertas con un aposito y controlarla hemorragia
antes deaplicar una ferula.
Actividad:
Minimizar el movimiento del paciente sobre todo de la parte
corporal lesionada.
EJECUCION
Indicadores:
Indicadores:
Indicadores:
Lesiones cutaneas.
Pigmentacion anormal.
Integridad de la piel.
Severidad de la hipoglucemia(2113)
Indicadores:
Debilidad
Eliminacion urinaria(0503)
Indicadores:
Retencion urinaria.
Patron de eliminacion.
Administracion de
medicacion:Intravenosa(iv):Se le
administr 3 ampollas de Dextrosa
al 33.3% de 20 cc c/u. por V.I
25
EVALUACION
Indicadores
Monitorizar la pulsoximetria.
Instaurar medidas para evitar mayor deterioro(p.ej:colchon,
antiescaras horarios de cambios posturales).
Medidas de
Declaracion evaluatoria
evaluacion
Se debe observar Se observ signos no verbales de molestias, especialmente en
signos no verbales pacientes que no pueden comunicarse eficazmente.
de molestias,
especialmente en
pacientes que no
pueden
comunicarse
eficazmente.
Se debe
Se proporcion al paciente un alivio del dolor optimo mediante
proporcionar al
analgesicos prescrito de metamizol.
paciente un alivio
del dolor optimo
mediante
analgesicos
prescrito de
metamizol.
Se monitoriza la
Se monitoriz la P.A, FR, T0C, pulso; segn corresponda
P.A, FR, T0C, pulso;
segn corresponda.
Se monitoriza la
Se monitoriz la pulsoximetria.
pulsoximetria.
Es importante
Se pudo instaurar medidas para evitar mayor
Instaurar medidas deterioro(p.ej:colchon, antiescaras horarios de cambios
para evitar mayor posturales).
deterioro(p.ej:colch
on, antiescaras
horarios de
cambios
posturales).
adminstracion de este
tipo de alimentos.
Se elev el cabecero de la cama de 30 0 o 45c durante la administracion
Elevar el cabecero de la cama a 300 o 45c durante la
administracion
Se debe elevar el
cabecero de la cama a 30 0
o 45c durante la
administracion
riesgo de hipoglucemia
esteriles, segn
corresponda.
Se debe mantener un
acceso I.V permeable.
Se debe ensear al
paciente y a la familia el
tipo, causa y tratamiento
del desequilibrio de
electrolitos, segn
corresponda.
c
a
r
s
ia