Fisiopatologa de glndula

tiroides
Fisiopatologa
IV medicina
Dr. Wbryson Malca

Metabolismo de Yodo
Indispensable para la biosntesis de
hormonas tiroideas
Fuente depende exclusivamente de la
ingesta.
Absorcin en intestino delgado proximal.
Requerimientos de 200ug/da.
Tanto un dficit como un exceso pueden
producir bocio.
Eliminacin renal.

Hormonosintesis tiroidea
Fase inicial es la captacin de yodo
Formacin de tiroxina (T4) y triyodotironina (T3).
Regulacin: TSH yodo
Transporte: - TBG(thyroxine binding globuline)
- albmina
T4 libre 0,03 %(5-9 ugr) - T3 libre 0,3(0.08-0.12 ugr).
30% de T4 se transforma en T3 fuera de la glndula
tiroides.(80% de T3 circulante)
T3 es ms rpida y ms potente que T4 en sus
acciones en los rganos blanco.
la vida 1/2 de T4 es de 6-7 das y de T3 es de30 hrs.

Mecanismos de accin de
Hormonas Tiroideas:
Penetracin a clula por difusin pasiva o
transporte especfico.
En citoplasma T4 pasa a T3, para unirse a
receptores especficos hTR-1.
Complejo T3-receptor se enlaza a DNA y
aumenta expresin de genes a travs de
m-RNA

Tejido blanco

Efecto

Mecanismo

Corazn

Cronotrpico

Aumenta N y afinidad de receptores

Inotrpico

Aumenta respuesta a catecolaminas.

Aumenta la proporcin de cadena pesada de miosina

Tejido
adiposo

Catablico

Estimula la liplisis

Msculo

Catablico

Aumenta desdoblamiento proteco

Hueso

En el desarrollo y Estimula desarrollo y crecimiento esqueltico normal y recambio oseo

metablico

SNC

En el desarrollo

Promueve desarrollo normal

Intestino

Metablico

Aumenta velocidad de absorcin de carbohidratos

Lipoprotena

Metablico

Estimula formacin de receptores de LDL

Otro

Calorignico

Estimula el consumo de O2 por tejidos metablicamente activos.

Aumenta metabolismo basal.

FISIOPATOLOGA:
DISFUNCIONES
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Bocio
Pruebas de disfuncin de tiroides
anormal en paciente clnicamente
eutiroideo.

HIPERTIROIDISMO
Exposicin de tejidos a cantidades elevadas de
hormonas tiroideas.
Cualquier causa de hipertiroidismo se
acompaa de aumento de H Tiroideas, tiroxina
libre(FT4), aunque un 5-10% es normal y T3 se
encuentra aumentada.
En el hipertiroidismo 1 TSH est disminuida,
no as en los casos 2 y 3 en que est
aumentada.

Clasificacin etiolgica

Mecanismo patognico

Sobreproduccin de H Tirodea:

Enf de Graves
Bocio multinodular txico
Adenoma folicular
Adenoma hipofisiario
Insensibilidad hipofisiaria
Enfermedad hipotalmica
Tu de clulas germinales(mola
o coriocarcinoma)
Ca tiroideo folicular
metastasico

Ac estimulante del receptor de TSH

Hiperfuncin autnoma
Idem
Hipersecrecin de TSH(rara)
Resistencia a H Tiroidea
Exceso de TRH(rara)
Estimulacin de HCG
Metstasis funcionales

Destruccin de glndula tiroides

Tiroiditis linfoctica
Tiroiditis granulomatosa
subaguda
Tiroiditis de Hashimoto

Liberacin de H almacenada
Idem
Idem

ENFERMEDAD DE GRAVES
Principal causa de hipertiroidismo.
Descrita en 1786.
Incidencia (USA) 0,4% de la poblacin.
Predomina en el sexo femenino

ENFERMEDAD DE GRAVES
Se asocia a bocio difuso del 90% de los
enfermos tienen Ac TSH-R(estimulante) contra
receptores de membrana folicular.
Se asocia a: HLA-B8 y DR3
Asociacin a otros trastornos autoinmunitarios
Trastorno endocrino

DM
Enf. de Addison
Orquitis u ooforitis autoinmunes.
Hipoparatiroidismo idioptico.

Clnica
Triada diagnostica:
Hipertiroidismo
Bocio difuso
Oftalmopatia

Clnica-Graves
Hipertiroidismo
General:

Aumento de temperatura y sudoracin

Perdida de peso, aumento de apetito.

Piel y fanereos:

Piel sudorosa y aumento de temperatura local.

Hipo pigmentacin (autoinmunidad y no TSH)
Mixedema pretibial y dermopata infiltrativa.
Pelo fino y quebradizo, uas de Plummer.

Cardiovascular:

Aumento de receptores determinando mayor sensibilidad

a las catecolaminas, aunque estas estn normales.
Aumento de frec. Cardiaca, contractilidad miocrdica y
baja resistencia perifrica: puede llevar a TPSV y FA e ICC
de alto gasto cardiaco.

Clnica-Graves
Hipertiroidismo
Sistema digestivo:
Aumento del trnsito intestinal.

Sistema osteotendineomuscular:
Hiperrreflexia osteotendinea con fase de relajacin rpida.
Debilidad y atrofia muscular:miopata hipertiroidea.
Aumenta reabsorcin sea con posibilidad de osteopenia,
con hipercalcemia e hipercalciuria.

Trastornos hematopoyeticos:
Anemia perniciosa.

Sistema nervioso:
Nerviosismo, irritabilidad, inquietud, mana y psicosis.

Clnica-Graves
Hipertiroidismo
Sistema endocrino:
Hiperglicemia posprandial precoz y de corta duracin y
aumento de requerimientos de insulina en DM.
Trastornos menstruales inconstantes: oligomenorrea y
disminucin de la fertilidad. En el varn, impotencia y baja
en la fertilidad por alteracin de metabolismo de hormonas
esteroidales.

Metabolismo:
Colesterol total bajo asociado a aumento de receptores
hepticos.
Aumento en la degradacin de las protenas con balance
nitrogenado negativo.

Clnica-Graves
Bocio
Aumento uniforme de la glndula tiroides.
Palpacin: superficie lisa, blanda y firme.
Nunca produce compresin.
Aumento de la vascularizacion.

Clnica-Graves
oftalmopatia
Oftalmopatia no infiltrativa
Oftalmopatia palpebrorretractil benigna y
proporcional a hipertiroidismo.

Oftalmopatia infiltrativa
No vinculado al grado de hipertiroidismo.
Patogenia autoinmune.
Infiltracin del tejido retroorbitario
Afectacin de modo desigual a ojos.

Crisis tirotxica
Complicacin de extraordinaria gravedad.
Complicacin propia del Graves.
Comienzo brusco, con taquicardia o
fibrilacin auricular, diarrea profusa ms
deshidratacin, ansiedad, agitacin
psicomotora, coma y muerte.
Mortalidad 20%

Diagnostico-Graves
Clnica
Laboratorio: T4 libre y TSH.

Hipotiroidismo
Niveles bajos de T3 y T4 sricas, T4 libre
siempre est bajo.
TSH est elevado(>20mU/L) y con secrecin
nocturna intacta , salvo en caso de enfermedad
hipofisiaria o hipotalmica, en que est
disminuida y con la secrecin nocturna normal
ausente.
TSH entre 5-20 revelan hipotiroidismo
incipiente, usualmente con T3 yT4 normal.

Hipotiroidismo
CAUSAS:
Etiologa

Patogenia

Congnito

Aplasia o hipooplasia de tiroides.

Defectos de biostesis o accin de hormonas.

Adquirido
Tiroiditis de Hashimoto
Deficit de yodo
Tiroiditis linfoctica
Ablacin tiroidea por
ciruga, radioterapia con
I 131, por radioterapia
por cncer.

Destruccin autoinmune
Baja en sintesis y liberacin
Idem
Idem

Hipotiroidismo
CAUSAS:
Etiologa

Patogenia

Adquirido
Frmacos
- Yodo inorgnico
- Yodo orgnico(amiodarona)
- Tioamidas(PTU,Metimazol)
- Litio
- Tiocianato
- Perclorato de potasio
Hipopituitarismo
Enf hipotalamica

Disminucin de sntesis y liberacin de hormonas.

Secrecin deficiente de TSH

Secrecin deficiente de TRH

Hipotiroidismo
El hipotiroidismo idiopatico es la forma mas
comn de esta patologa en el adulto y
representa la etapa final de una tiroiditis
autoinmune. Proceso similar a la tiroiditis
crnica de Hashimoto en su etapa final.
Enfermedad altamente subdiagnosticada.

Clnica hipotiroidismo
General:
Hipotermia e intolerancia al fro.
Tendencia a subir de peso.

Piel y fanereos:
Piel seca y fra, turgente sin fovea, en forma difusa. Puede presentar
tono amarillento por depsito de caroteno que depende de H
tiroideas para su transformacin a vitamina A.
Pelo quebradizo, sin brillo, es caracterstico la cada desde cuero
cabelludo y cola de cejas.

Sistema cardiovascular:
Miocardiopata relacionada al depsito de mucopolisacrido con
reduccin global de funcin ventricular izquierda. Disminucin de
voltaje al ECG.
Vasoconstriccin perifrica.

Clnica hipotiroidismo

Aparato respiratorio:

Tendencia a la apnea del sueo.

Baja respuesta a la hipercapnea e hipoxia.Debilidad de
musculatura diafragmtica que puede llevar a
hipoventilacin alveolar: Ins. Respiratoria Global Crnica.

Aparato digestivo:
Estreimiento es comn. Aclorhidria existe si se asocia a
anemia perniciosa.
Macroglosia, hinchazn y palidez de las encas.

Rin:
Se reduce el flujo plasmtico renal sin alteracin de la
creatinina.
Hiponatremia dilucional.

Clnica hipotiroidismo
Sangre:
Anemia normo-normo.
Puede haber megaloblastocis por baja de absorcin de
B12.

Sistema nervioso y muscular:

Bradipsiquis, baja en audicin, ataxia, hasta demencia
reversible; neuropatas por compresin. En lactantes
lleva a retardo mental(cretinismo) por trastorno de
mielinizacin.
ROT torpes con fase de relajacin prolongada.
Debilidad muscular, calambres y rigidez.
Depresin mayor.

Clnica hipotiroidismo
Endocrino:
Crecimiento enlentecido con retardo del cierre de los
cartlagos de crecimiento, ms depresin de nivel de H
de crecimiento que depende de H tiroideas.
Puede haber ciclos anovulatorios, menstruacin escasa o
amenorrea 2, eventualmente ms galactorrea con
hiperprolactinemia por aumento de TRH. En hombres,
ginecomastia e infertilidad.

Metabolismo:
Colesterol y triglicridos aumentados por menor actividad
de lipoproteinlipasa y menor cantidad de receptores de
LDL en hgado.

Coma mixedematoso
Grave complicacin de aparicin infrecuente y
que representa una emergencia medica.
Alteracin de conciencia, bradicardia,
hipoventilacin alveolar,piel y facies tpica.
Baja de temperatura (32).
Aumento de la secrecin de ADH(hiponatremia)
Puede representar el ultimo estadio de un
mixedema de largo tiempo.

Diagnostico - hipotiroidismo
Subdiagnosticada.
TSH invariablemente elevada.
Hipotiroidismo secundario y terciario
infrecuentes T4 libre.

Bocio
Aumento de la glndula tiroidea.
La principal causa es un dficit en la formacin
y secrecin de hormonas tiroideas.
Aumento de la TSH la cual produce una
hipertrofia e hiperplasia de la glndula tiroides.
Aguda involucion de la glandula a su forma
normal
Crnica mantecin del bocio.
Cuadros agudos a repeticin bocio
multinodular.

Bocio
Causa

Patogenia

Asociado a Eu o Hipotiroidismo
Deficiencia de yodo
Exceso de yodo
Bocigeno en dieta: col, yuca, nabo
Frmacos bocigenos:
Tioamidasa:PTU,metimazol
Tiocianato:nitroprusiato
Derivado anilinico:sulfonilurea,
Sulfonamidas,fenilbutazona.
Litio

Falla de biosntesis de H
Bloquea secrecin de H
Falla biosntesis de H
Idem

Bloquea secrecin de H

Bocio
Causa

Asociado a Eu o Hipotiroidismo

Patogenia

Congnitas
Transporte defectuoso de yoduro
Organificacin defectuosa
Sntesis de tiroglobulina anormal
Interrelacin anormal de yodotirosina
Deterioro de proteolisis de tiroglobulina
Deyodacin defectuosa de yodotirosina

Varios defectos de biosntesis

Resistencia de hipofisis o perifrica a H

tiroideas

Anormalidad del receptor o posreceptor

Bocio
Bocio con hipertiroidismo

Patogenia

Enfermedad de Graves
Bocio multinodular txico
(enf de Plummer)
Tumor de clulas germinales
Adenoma hipofisiario
Tiroiditis

Ac estimulador de TSH-R
Hiperfuncin autnoma
Estimulacin de tiroides por hCG
Sobreproduccin de TSH
Crecimiento debido a infiltracin y edema

Pruebas de laboratorio
Medicin de hormonas totales:
T4 Total: (5 9 ugs/dl)
T3 Total: (0.08 0.12 ugs/dl)
Las determinaciones de hormonas libres solo dan
una extrapolacin de la real funcin de la glndula
tiroides.
Las hormonas totales disminuyen en el
hipotiroidismo y aumentan en hipertiroidismo pero
si hay patologa de TBG o sndrome de resistencia
a la accin de hormonas tiroideas esta situacin no
es confiable

Pruebas de laboratorio
Hormona libre:
Los niveles de T4 libre dan un fiel reflejo del
estado funcional de la glndula tiroides.
T4 libre esta disminuida en hipotiroidismo y
elevada en el hipertiroidismo.

Hormona libre:
La T3 libre aumente en el hipertiroidismo y solo
se encuentra disminuida en etapas avanzadas
de el hipotiroidismo.

Pruebas de laboratorio
TBG:
Una modificacin en la concentracin de la
TBG puede alterar los niveles de T4t y en
menor medida los de T3t y conducir a errores.

Alteraciones de TBG
Frmacos: Estrgeno, clofibrato, embarazo, hepatitis aguda y
crnica, Porfiria intermitente, tumor productor de estrgeno.
TBG

T3,T4,RT3 total
en plasma

T3,T4,TR3 libre
en plasma

TSH en plasma

ESTADO
CLINICO

ALTA

ALTA

NORMAL

NORMAL

EUTIROIDEO

Alteraciones de TBG
Farmacos: (glucocorticoides, andrgenos), Acromegalia,
Sd.nefrtico Hipoproteinemia, Cirrosis, Tu productores de
testosterona.
TBG

T3,T4,RT3 total
en plasma

T3,T4,TR3 libre TSH en plasma

en plasma

ESTADO
CLINICO

BAJA

BAJA

NORMAL

EUTIROIDEO

NORMAL

Funcin hipotlamo-hipofisiaria
TSH
TSH:
Producida por la adenohipofisis.
Concentraciones bsales : 0,2-5 mU/dl
Principal examen para pesquisar hipotiroidismo
primario (aumento de TSH).
La disminucin de T4 y TSH sugieren un
hipotiroidismo de origen hipotalmico o hipofisiario.
La existencia de hormonas tiroideas y TSH
aumentadas sugiere la produccin autnoma de
TSH por la Adenohipofisis (adenoma)

Funcin hipotlamo-hipofisiaria
TSH
Prueba de estimulacion con TRH:
Mide las variaciones de TSH despus de la
administracin de TRH.
Respuesta disminuida en forma fisiolgica en
los mayores de 65.
En los casos de hipotiroidismo hipotalamico
existe una respuesta enlentecida de la
secrecin de TSH y en la disfuncin
adenohipofisiaria respuesta nula.