UN MODELO

DE
ACCIDENTE
SISTEMICO

Los sistemas socio-tcnicos

Tienden a ser cada vez mas complejos porque:
- La tecnologa misma es cada vez mas potente.
- Llegamos a depender cada vez ms de los sistemas creados.
Seguimos

intentando resolver sus problemas para mejorar su

funcin.

La creacin de nuevos sistemas se basa en:

1. Innovaciones tecnolgicas que abren nuevas
2.
3.

posibilidades y

permiten la creacin de sistemas mejorados.

Utilizamos los sistemas mejorados para hacer nuestras vidas
mas fciles.
Para dar respuesta a las demandas de la seguridad y a la
necesidad de un funcionamiento fiable, es necesaria una mayor
innovacin tecnolgica que involuntariamente pueda crear
nuevas posibilidades.

 Esta evolucin de los sistemas llevo

a Charles Perrow a plantear el
argumento:

- Los

accidentes
deberan
ser
considerados como acontecimientos
naturales y no como fenmenos
anormales o inusuales.

La variabilidad de la actuacin es la
principal razn de los accidentes.

Tiempo y Variabilidad
Se dice que un sistema y su ejecucin es variable si cambia con
el paso del tiempo. Esto significa que la variabilidad puede
producirse en varias escalas de tiempo.

Variabilidad

de ejecucin, es la variabilidad tpica de la

ejecucin momento a momento.

Variabilidad de en las demandas del entorno de trabajo.

Variabilidad

de la propia organizacin, la lenta tendencia a

nuevas normas y estndares para la ejecucin.

La variabilidad en varios niveles puede ser considerada una

forma de que las personas sigan teniendo el control de la
situacin.

- Localizacin
- Regulacin
- Monitorizacin
- Eleccin del objetivo

El principio de la compensacin
entre eficacia y minuciosidad
Poco se puede hacer sin asegurarse que algunas
condiciones se cumplan o sin asegurarse de que
estn disponibles los recursos y materiales
necesarios.

 Adems

de los precondiciones existen condiciones que

deben ser monitorizadas y mantenidas.

En

la mayora de los casos la monitorizacin se deja a

discrecin de las personas.
En el mbito laboral el trabajo es regulado:

Explcitamente
mediante
procedimientos e
instrucciones.

Implcitamente
mediante reglas y
estndares.

Cuando una condicin de trabajo es

planificada
o
diseada,
se
hacen
generalmente una serie de suposiciones.

El Input es regular y predecible

El Output se ajusta a las
expectativas o normas

Condiciones de trabajo
nominales y reales

Las demandas y los recursos

son compatibles

El output
(acciones) se
ajustara a las
normas

El input es
regular y
predecible

Otras
Otras personas
personas
se
se comportan
comportan
como
como se
se les
les pide
pide
yy como
como se
se
espera
espera que
que lo
lo
hagan
hagan

Las condiciones laborales se

encuentran dentro de unos
limites normales

El trabajo de acuerdo con los supuestos del

diseo

Las demandas varan y los

recursos pueden ser inadecuados.

El input puede
ser irregular e
impredecible

Otras
Otras personas
personas
se
se comportan
comportan de
de
modo
modo
inesperado
inesperado

El output
(acciones) varia
considerablemente

Las condiciones laborales

pueden ser en ocasiones menos
que optimas

El trabajo como es en realidad

La paradoja de la ejecucin
optima
Las

personas
actuacin.

Intentan

constantemente

intentan

optimizar

su

lograr una compensacin entre minuciosidad y

eficacia.

Al

intentar conseguir esta compensacin, es de gran ayuda

para las personas la regularidad de su entorno de trabajo.

La necesidad de una
optimizacin local
La

actuacin de dos sistemas hace que el output sea

ordenado y predecible.

Los dos sistemas estn conectados entre si y dependen el

uno del otro porque cada uno contribuye al entorno del
otro.

Si el output de un sistema llega a ser irregular por algn

motivo afecta al otro sistema y viceversa.

Por qu las cosas a veces

salen mal?
Falta

de formacin y/o
experiencia

Programacin

y horas de
trabajo inapropiadas

Condiciones de trabajo en
general
deficientes
(temperatura,
ruido,
humo, vibracin, etc.)

Diseo

confuso
del
equipamiento y de las
conexiones

LAS NORMAS ETTO

Es la compensacin eficacia minuciosidad

Es

una caracterstica comn en la actuacin humana e

influye entre los individuos y la organizacin.

En el mbito del individuo, se encuentra en caractersticas

de funcionamiento cognitivo como tambin en el modo en
que las personas abordan su trabajo.

El ETTO puede encontrarse en

caractersticas de tipo:

ETTO

en

el

funcionamiento

cognitivo.

ETTO en el trabajo individual.

ETTO en la organizacin.

La
adaptabilidad
y
la
flexibilidad del trabajo del
hombre son al mismo tiempo
la fuente del xito y la fuente
del fracaso, pero no debera
verse nunca como la causa de
los fracasos.

La fuente del xito

RESONANCIA ESTOCASTICA COMO UN MODELO

DE ACCIDENTES
Los modelos sistmicos son de naturaleza compleja, la
resonancia estocstica describe como el ruido puede inducir
en orden en un sistema complejo

La resonancia es un
modo eficaz de obtener
un
mayor
output
amplificando
una
oscilacin.

* La resonancia estocstica es generalmente utilizada para

ilustrar la irrupcin de un tipo de ruido controlado en un

sistema complejo.
* El ruido degrada la oscilacin natural o la oscilacin de
fuerza y por tanto produce un resultado regular y menos
diferenciado.

Basndose en los conceptos presentados es posible hacer una

propuesta de modelo de accidente sistmico:

Variabilidad

de actuacin humana: Esto comprende la

variabilidad de la actuacin de los individuos como resultado
de la variabilidad de los sistemas sociales.

Fallos tecnolgicos: Un mal funcionamiento repentino o una

degradacin gradual debido al desgaste natural.

Condiciones

latentes: Puede surgir de una serie de

condiciones, como una cultura de seguridad deficiente o de
indicaciones poco claras.

Barreras

deterioradas: Esto puede ser debido a un

mantenimiento escaso o a un diseo inadecuado

Cultura de seguridad negligente

Indicaciones poco claras

Condiciones latentes

Diseo (consecuencias no
anticipadas)

Barreras
deterioradas
o inexistentes

Mantenimiento limitado

Incidente,
Accidente

Variabilidad de la
actuacin humana
Incapacidad

Mantenimiento inadecuado

Fallos
tecnolgicos

Defectos de diseo y descuidos

Optimizacin local(ETTO)

Resonancia funcional como modelo sistmico de accidente