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NEUMONIA ADQUIRIDA EN

LA COMUNIDAD (NAC)

Dr. MARCO BARRANTES BRIONES


PEDIATRA HRC-UNC
JULIO 2015

Complejo neumnico en Pediatra.

Neumona Adquirida
en la Comunidad

Neumona nosocomial

Neumona recurrente
o persistente

Neumopata crnica.

NAC: Definiciones

Inflamacin del parnquima pulmonar caracterizada


por tos y dificultad respiratoria, en nio previamente
sano, fuera del hospital, con evidencia radiolgica de
infiltrado pulmonar agudo.
Infeccin aguda del tracto respiratorio inferior con una
duracin menor de 14 das, adquirida en la comunidad
Presencia de fiebre , sntomas respiratorios agudos o
ambos, ms infiltrados parenquimatosos en Rx de
trax
Infeccin respiratoria aguda baja: Es Neumona
Bronquiolitis ?

NAC: Definiciones
Lesin inflamatoria aguda infecciosa del parnquima
pulmonar con extensin y compromiso variable del
espacio alveolar, bronquiolos terminales y/o intersticio
circundante. Sin hospitalizaciones en los 14 das previos
al inicio de los sntomas.
Siempre en paciente inmunocompetente.
OMS en paises subdesarrollados acepta por patrones
clnicos, sobre todo en lactantes y nios con fiebre, tos,
rechazo de la alimentacin y/o dificultad respiratoria.
La OMS seala que los engrosamientos peribronquiales
y las reas mltiples de atelectasias/infiltrados
parcheados de pequeo tamao, no deben considerarse
como neumonas radiolgicas, excepto si se acompaan
de derrame pleural

NAC: Definiciones
NEUMONIA INTERSTICIAL: Afeccin del
intersticio perialveolar y estructuras
vasculares, sin afectar alvelo, es atipica.
BRONCONEUMONIA: Focos aislados de
consolidacin e inflamacin de la va area,
frecuentemente es bilateral.
NEUMONIA LOBAR O ALVEOLAR : infiltrados
inflamatorios alveolares, focal, unilateral,
puede tener derrame pleural.

NAC : definiciones
La caracterstica epidemiolgica de la NAC :
Alta morbilidad y mortalidad
Alta incidencia en nios
Mayor morbimortalidad en paises subdesarrollados sobretodo <
5 aos
Infecciones respiratorias que afectan en la infancia son factor de
persistencia de compromiso en la funcin pulmonar o sntomas
respiratorios crnicos en el adulto.
La NAC puede generar grandes gastos en las poblaciones mas
vulnerables y mucha relacin con el ambiente.

Incidencia
10 - 20 % de todos los nios menores de 5 aos de edad,
desarrollan neumona cada ao , en los pases en desarrollo.
30 a 40 casos por mil nios menores de 5 aos en EEUU y
Finlandia, parecido en Espaa y es de 11 a 16 casos en nios
mayores de 5 aos
En hospitalizados est entre 3 y 10 por 1000 enores de 5 aos,
pero en otros paises va de 15 a 23% de pacientes con NAC que
requieren hospitalizzacin
Neumonas ms graves se asocian a infecciones bacterianas, con
elevada mortalidad, como primera causa de mortalidad en paises
en desarrollo (2 millones de fallecimientos por ao)
Claro predominio en < 2 aos (63,8%)
Tener en cuenta la estacionalidad

Incidencia

Mecanismos de defensa
Sistema Respiratorio
Vas respiratorias altas:
- Filtracin nasofarngea
- Adherencias de la mucosa
- Interferencia bacteriana
- Saliva (proteasas, lisozimas)
- Inmunoglobulina A secretoria
Vas respiratorias bajas:
- Reflejo de la tos
- Broncoconstriccin
- Ramificacin del rbol traqueobronquial
- Depuracin mucociliar
- Factores humorales (Inmunoglobulinas y
complemento,citoquinas, lisozimas)
- Clulas( linfocitos, principalmente B y macrfago alveolar)

FISIOPATOLOGIA NAC
MECANISOS DE DISEMINACION:
Inhalacin de agentes infecciosos, por ejemplo a
travs de las gotitas de plger.
Aspiracin desde boca o va area superior que
puede avansar por paredes mucosas o por las
secresiones locales
Va hematgena, por contigidad o reactivacin
endgena

FISIOPATOLOGIA NAC
PATOGENIA:
Ingreso del agente causal
Alteracin del reflejo de la tos
Compromiso de la depuracin mucociliar
Aumento de la adherencia bacteriana al epitelio inducido por infeccin viral

DESARROLLO DE NEUMONIA

NAC: Factores de riesgo


Prematurez o bajo peso al nacer
Desnutricin o anemia
Infecciones respiratorias recurrentes y antecedentes de OMA con
tubos de timpanostomia
Asma e hipereactividad bronquial
Falta de alimentacin al seno
Esquema de vacunacin incompleto
Bajo nivel sociocultural o madre adolescente
Contaminacin ambiental, hacinamiento o vivir en el campo,
tabaquismo pasivo
Inmunodeficiencia, uso de ranitidina o lanzoprazol
Edad menor de 3 meses .Riesgo de empiema
Madre con enfermedad crnica

NAC: Agentes etiolgicos

Streptococo pneumoniae (35-45%)


Haemophilus influenzae ( )
Stafilococo aureus
Gram negativos

(factores de riesgo)

(factores de riesgo)

Virus:(15-60%) VSR, Influenza,


Parainfluenza y adenovirus
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae (6-40%)

Etiologa: Recin nacidos

Streptococo grupo B
E. coli
Ureaplasma urealiticum
Cytomegalovirus
Lysteria monocytogenes
Bordetella pertussis
S. Aureus, Proteus, Klebsiella

Etiologa: 3 semanas a 3 meses

Chlamydia trachomatis
Virus Syncitial respiratorio
Virus parainfluenza tipo 3
Streptococo pneumoniae
Bordetella pertussis
Staphylococo aureus

Etiologa: 4 meses a 4 aos

Virus Syncitial respiratorio,


parainfluenza, Influenza,
Adenovirus, Rinovirus
Streptococo pneumoniae
Hemophylus influenzae
Mycoplasma pneumoniae
Mycobacterium tuberculosis

Etiologa: 5 a 15 aos

Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Streptococo pneumoniae
Virus influenza
Mycobacterium
tuberculosis

Distribucin de las Bacterias segn


grupos de edad en NAC

Agente
Neumococo
Streptococo B
H. Influenza
Stafilococo
Mycoplasma
Clamydia
Trachomatis

Lactantes
+
+
+
+
+

Preescolar
+
+
+
+/-

Escolar
+
+
+
-

Distribucin de los virus segn


grupo de edad en NAC
Virus
Lactantes Preescolar Escolar
VSR
+++
++
+/Parainfluenza ++
+
+
Influenza ++
++
++
Adenovirus +
+/+/Sarampin +
+
+/CMV
+
+/+/-

NAC: Consideraciones
diagnsticas
Epidemiologa
Presentacin clnica
Radiologa
Edad del nio
Estado inmunolgico
Modo de adquisicin

Hallazgos semiolgicos comunes en NAC


Sntomas: Tos, fiebre, dolor torcico,
expectoracin, postracin, vomito, dolor
abdominal.
Signos: Taquipnea*, Dificultad
respiratoria, aleteo nasal*, fiebre,
Hipoxemia* o cianosis, Crpitancias,
Soplo tubrico, matidez
*Mayor sensibilidad y especificidad
para NAC en lactantes

PARACLINICOS
CUADRO HEMATICO
VSG
PCR
PROCALCITONINA
GRAM Y CULTIVO DE ESPUTO
ASPIRADO NASOFARINGEO
LAVADO BRONCOALVEOLAR
HEMOCULTIVOS

PARACLINICOS

No existe (an) ninguna prueba ni


combinacin de pruebas de
laboratorio que permita diferenciar
de manera confiable entre neumona
bacteriana y viral
Consenso Cochrane 2007

Radiologa NAC
Patrn alveolar
Patrn intersticial
Patrn mixto
Bronconemumonia
Compromiso pleural
Comorbilidades

RADIOGRAFIA DE TORAX
TIPO DE INFILTRADO: alveolar vs
intersticial? mixto?
DISTRIBUCION y EXTENSION: Lobar vs
Multilobar
COMPROMISO PLEURAL: Derrame?
COMORBILIDADES: Atelectasia?
Cardiopata? Bronquiectasias?

NAC tpica vs atpica

Medidas de soporte en NAC

Adecuada hidratacin
Adecuada oxigenacin
Antipirticos
Soporte nutricional
Posicin

Criterios de Hospitalizacin
Edad menor de 1 ao (Principalmente si < 3 meses)
Polipnea, trabajo respiratorio o requerimientos de oxigeno
Retencin de CO2 en paciente Agudo
Signos de gravedad clnica inicial
Rx de torax con presencia de derrame
Sospecha de germen no habitual
Intolerancia al tratamiento oral
Mala respuesta a tratamiento emprico luego de 48 a 72
horas
Riesgo social

Tratamiento antibitico de la NAC:


consideraciones iniciales
Factores del paciente:
Edad, factores de riesgo para infeccin
neumoccia o de infeccin por agente
resistente, condicin clnica (sepsis o
empiema)
Factores del agente:
suceptibilidad a antibioticos
Factores del antibitico:
Parmetros farmacodinamicos y
farmacocinticos, resistencia cruzada, alergias
(PNC)

ESQUEMAS ANTIBIOTICOS SUGERIDOS INTRAHOSPITALARIO


GRUPO
ETAREO
Neonatos

PRIMERA LINEA
Ampicilina
Aminoglucsido
3 Macrlidos

ALTERNATIVA

SEGUNDA LINEA

Ampicilina
- Oxacilina
Cefotaxime
Cefotaxime
3 sem
Febril: Ampicilina - Cefotaxime
meses
Aminoglucsido
Oxacilinacefotaxime
4 meses- 4 aos Ampicilina Penicilina Cefuroxime
Oxacilina
Ampicilinaceftriaxone
sulbactam
5 aos 15 Macrlido Penicilina Cefuroxime
Oxacilina
aos
cristalina
ceftriaxone
Tabla 5. (10,11,18,26)

Antibioticos de eleccin segn


germen aislado
NEUMOCOCO: Penicilina, amoxicilina
HAEMOFILUS INFLUENZA: amoxicilina,
Trimetoprin sulfa
STAFILOCOCO AUREUS: Oxacilina
MYCOPLASMA: Macrolidos
CLAMYDIA: Macrolido

Antibiticos orales de eleccin


segn edad
1 A 3 MESES: Macrolido
3 m a 1 ao: Amoxicilina
1 a 5 aos: Amoxicilina
5 a 15 aos: Amoxicilina o Macrolido

Fracaso terapetico
Persistencia de fiebre por ms de 48 hs
asociado a deterioro clnico y aumento de
los reactantes de fase aguda (PCR)
Considerar:
Complicaciones focales: Derrame o absceso
Descartar focalizacin en otros sitios:
artritis, pericarditis
Descartar otras etiologias: S aureus, S
pyogenes, H influenza, anaerobios,
adenovirus, Virus varicela zoster
Descartar otros focos o fiebre
por drogas

Complicaciones agudas

Derrame paraneumnico
Spsis
Neumatoceles
Abscesos
Neumona necrotizante
Muerte

ESTUDIO DERRAME PARANEUMONICO

RX DE TORAX EN DECUBITO
LATERAL
ECOGRAFIA
TAC DE TORAX
TORACOCENTESIS
TORACOSCOPIA

DERRAME PARANEUMONICO
COMPLICADO: CRITERIOS DE LIGHT
PH < 7,20
GLUCOSA < 40
LDH > 1000
GRAM : POSITIVO PARA GERMENES
(EMPIEMA)
UN SOLO CRITERIO POSITIVO =
DERRAME PARANEUMONICO
COMPLICADO

DERRAME PARANEUMONICO
ANTIBIOTICOTERAPIA ESPECIFICA
TORACOCENTESIS
VIDEO TORACOSCOPIA
TORACOSTOMIA
FIBRINOLITICOS
TORACOTOMIA, DECORTICACION

Prevencin
Vacunacin especfica: H influenzae tipo B
y Neumococo, Influenza, VSR, Sarampin y
tos ferina
Medio ambiente: Humo de cigarrillo
Nutricin: Vitamina A a dosis altas