ANALYSE D’INCIDENT

• Incident survenu
le15/02/2010 aux
environs de 08h05

Site:SH/MASDER
Lieu:Boulangerie
 TACHE
Préparation du pain et
taches habituel
 Moyens humain utilise
• Boulanger
• Nombre de jour de présence:57jours
 Moyens matériel utilisés
• Armoire de
fermentation
• Tripied
• Deux bouteilles de
gaz propane
• Pétrin et autres
accessoires de la
boulangerie.
Analyse des causes d’accident

• Comment on est arrivé à

cet incident ?
 Principales causes
1. Présence d’une flamme nue (feux de tripied)
2. Présence de matière extrêmement
inflammable:
• Gaz de propane
• Tissu recouvrant l’armoire de fermentation
• Présence de matière cellulosique(bois de
plafond et murs)
3. Présence d’un conducteur d’énergie(courant
d’air)
 Causes secondaires
• Endroit non-conforme pour les bouteilles
de gaz.
• Manque de vérification des installations.
• Non respect des mesures de sécurité liée
a l’utilisation de gaz.
• Feux nue non contrôlé.
 Propagation de feux
• Plusieurs facteurs ont favoriser la propagation
de feux:
1. Présence des quantités importante de bois a
l’intérieur de la boulangerie.
2. Inefficacité des moyens de lutte anti-feux pour
maîtriser un début d’incendie:
• Extincteurs défaillants(voir photos).
Extincteurs non conforme
Extincteur déjà
utilisé et non
recharger(voir
goupille de Extincteurs
sécurité) détériorés

Aucune date
de vérification
 Propagation de feux
• Bouche d’incendie non-
opérationnel.

• Perte de temps.

• Éloignement des points

d’eaux pour alimenter les
citernes des camions
anti- feux.
Mesures de sécurité d’utilisation de
gaz propane
• L’entroposage des bouteilles de propane doit
être éloignés au moins 10m des lieux de travail
et non a l’intérieur.
• L’epaissure de mur des endroits d’entroposage
doit être superieur a 0.22m et doit avoir une
resistance anti-feu.
• La tuyauterie de distribution de gaz doit etre en
cuivre.
• Les flammes nues interdites aproximité de gaz
propane.
 ARBRE DES CAUSES
• il sera déterminé en fonction des éléments
techniques , photos et de divers informations
recueillies de différentes personnes présentes
lors de l’incident:
 Causes • Présence de:
principales 1. Flamme nue.
2. Combustibles.
3. Conducteur
d’énergie.
A
C
C
CREATION D’UNE
I
SITUATION D
DANGEUREUSE E
N
T

1. Endroit
non conforme pour
les bouteilles de gaz
2. Manque de
Causes
Verification des
secondaires
installations
 MESURES CORRECTIVES
• Un programme de formation sera arreter
concernant l’utilisation de materiel d’extinction
et les techniques anti feux.
• Un checklist des mesures de sécurité sera
etablis a fin de ressencer touts les non-
conformites et les points a risque.
• Une note de mesure de sécurité qui sera
etablis et affichée a l’interieur des chambres
d’hébergement et dans les lieux de travail.
 Mesures correctives
• Affichage dans les endroits appropriés des
affiches de sensibilisation HSE.
• Respecter la rotation et la durée de séjour
du personnel.
• Mettre a disposition du personnel des
moyens de loisir.