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PATOLOGA DEL

PERICARDIO

Dra. F Martnez Sanz.


Mdico de Emergencias.
Grupo de Trabajo Cardio-Vascular. SUMMA 112

ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

ANATOMOFISIOLOGA NORMAL DEL PERICARDIO.


El pericardio est compuesto de dos capas:
Pericardio visceral:
visceral serosa, adherida al corazn(epiperica)
Pericardio parietal: fibrosa
Lquido pericrdico (15cc): acta como lubricante
Funciones principales:
Funcin mecnica: limitar la dilatacin miocrdica
excesiva y mantener un complianza normal (volumen
ventricular es siempre < a los mismos niveles de presin
intraventricular si el pericardio est intacto)
Funcin de membrana: disminuye rozamiento y de barrera
Funcin de ligamento: mediante uniones con esternn, c.
dorsal y diafragma mantiene al corazn en una posicin
fija, evitando la torsin y desplazamiento que ocurriran
con el movimiento del individuo

ENFERMEDADES DEL PERICARDIO


ANATOMA NORMAL DEL PERICARDIO.

ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

ANATOMA NORMAL DEL PERICARDIO

ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

Las enfermedades del pericardio


constituyen uno de los cuatro
grupos siguientes:
1. Pericarditis aguda
2. Derrame pericrdico
3. Taponamiento cardaco
4. Pericarditis constrictiva
Estos grupos no son
excluyentes entre s.

ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

Pericarditis
aguda

ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

DEFINICIN
Es la inflamacin aguda del pericardio.
Puede cursar con o sin derrame y
acompaarse, o no, de taponamiento
cardaco.
Se carateriza por la trada:
1. Dolor torcico
2. Roce pericrdico
3. Alteraciones ECG
Deben cumplirse al menos 2 de los criterios

ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

CLASIFICACIN.
1.Pericarditis aguda: <6 semanas de
evolucin.
2.Pericarditis subaguda: 6 semanas a
6 meses. Se manifiesta como
constrictiva o derrame pericrdico.
3.Pericarditis crnica: > 6 meses. Se
clasifica como constrictiva,
derrame pericrdico o adhesiva sin
constriccin.

ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

ETIOLOGA
1. Pericarditis aguda idioptica. Es la ms
frecuente. Es probable que su elevada
prevalencia est sobrevalorada debido a la baja
identificacin de pericarditis vricas.
2 .Pericarditis infecciosa.
Vrica: Echo, Coxackie, HIV, adenovirus, hepatitis
Tuberculosa
Purulenta: neumococo, estafilococo, ...
Hongos
Ricketsia asociada a SIDA.

ENFERMEDADES DEL PERICARDIO


ETIOLOGA.
3. Inmunolgicas: Colagenosis, Lupus, Artritis Reumatoide,
Esclerodermia, otras.
4. Metablicas: Urea, gota, mixedema.
5. Neoplsicas: Tumor primario o metastsico.
6. Enfermedades inflamatorias :Crohn, Sarcoidosis, amiloidosis,
etc.
7. Diseccin Artica o Aneurisma roto..
8. Traumtica: Penetrante, cerrada, posticiruga cardaca,
marcapasos, rotura esofgica, fistula pancreato-pericrdica.
9. Radiacin.
10.Quilopericardio.
11.Hipersensibilidad :Reacciones a frmacos(procainamida,
penicilina, isoniazida, hidralacina), enfermedad del suero ...
12.Etiologa incierta pero asociado a sndromes: Leffler,
Talasemia, Gaucher, Fabry...
13.Post-IAM: Puede ocurrir entre 2 y 5 das despus hasta 11 semanas
despus. Se habla de sndrome de Dressler cuando persiste semanas
o meses despus del IAM (causa inmunolgica).

ENFERMEDADES DEL PERICARDIO


FISIOPATOLOGA
- Inflamacin aguda y engrosamiento del P
exudacin de
lquido
depsitos de fibrina
formacin adherencias
- Aumento de lquido

Aumento presin intrapericrdica

Disminucin del llenado ventricular

Aumento PV Yugular

Disminucin volumen de eyeccin ventricular

Disminucin TA

Disminucin GC

ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

DIAGNSTICO

CLNICA
DOLOR DE PERFIL
PERICRDICO
fiebre
disnea
sntomas generales

P. COMPLEMENTARIAS
ECG
Radiografa de trax
Datos de laboratorio
Ecocardiograma

EXPLORACIN FSICA
ROCE PERICRDICO

ENFERMEDADES DEL PERICARDIO


CLNICA
La trada clsica a veces va precedida de: MEG, fiebre y mialgias
DOLOR TORCICO
-Retroesternal o precordial izq (epigstrico)
-Aumenta con la inspiracin profunda, tos, deglucin y en supino
-Disminuye sentado
ROCE PERICRDICO
-Es patognomnico (60-80% de los pacientes)
-Rudo alto, rasposo y spero (roce capas P en mov. cardacos
-Puede ser:
Monofsico: durante la sstole auricular
Bifsico: durante la sstole auricular y ventricular
Trifsico: durante las sstoles y el llenado ventricular rpido
-Se ausculta mejor en la parte baja del borde esternal, paciente
sentado, inclinado hacia delante y al final de la espiracin forzada

ENFERMEDADES DEL PERICARDIO


EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
1.- Electrocardiograma.
Puede ser normal. Los cambios clsicos son muy sugestivos
de pericarditis aguda en un elevado nmero de pacientes (8090%).
FORMAS TPICAS EN EL ECG:
Fase 1 (inicio dolor): supradesnivel del segmento ST de
concavidad superior (dao subepicrdico) y T +, que abarca
todas o casi todas las derivaciones, excepto aVR, donde aparece
descendido, y ocasionalmente V1. El segmento PR puede estar
deprimido (80%). No aparecen imgenes especulares (D. D. con
SCACEST).
Fase 2 (varios das despus): el ST regresa a la normalidad
y la T se aplana. Persiste el descenso del PR
Fase 3: ondas T negativas y simtricas en la mayora de
las derivaciones. durante varios das, puede persistir semanas o
meses (no indica enfermedad activa
Fase 4: normalizacin del ECG

ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

Trazado de isquemia. Elevacin del ST


de convexidad superior.

Trazado de pericarditis aguda. Elevacin


del ST de concavidad superior.

ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

Estadio I

EEstadio III

ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

Estadio III

ENFERMEDADES DEL PERICARDIO


2.- Rx Trax
-Si no hay derrame: normal
-Si derrame >250 ml: corazn en tienda de campaa
-En 25% existe derrame pleural izq (dd con IC: derecho)
3.- Analtica
-Suele ser inespecfica: leucocitosis/leucopenia
-Solicitar: iones, urea, creatinina, CPK, troponina (etiologa)
4.- Ecocardiograma
-Deteccin del derrame pericrdico: apoya el diagnstico
-Si es normal no excluye el diagnstico

ENFERMEDADES DEL PERICARDIO


D. DIFERENCIAL
-IAM: dolor kte, > duracin, modificacin con mov del tronco, ECG
-TEP
-INSUF VALVULAR: mitral /tricuspdea (dolor pleurtico+ roce monof)

PRONSTICO Y EVOLUCIN
-Variable en funcin de la etiologa
-P. idiopticas: curacin espontnea (la mayora: constrictivas leves)
-P. TBC/purulenta: 30-50% hacen constrictivas graves (pericardiecto)
-P. recidivantes (15-20%): tras semanas o meses. Brotes a los aos

COMPLICACIONES
-Derrame pericrdico: grave en neoplsicas, TBC, urmicas, parasitaria
-Taponamiento cardaco: compresin cardiaca significativa
-P. Recidivante: 15-20%. Se relacionan con el uso de corticoides (x su
efecto sobre replicacin viral). TT con AINEs y colchicina
-P. Constrictiva: inflamcin crnica del P, con alt del llenado ventricular

ENFERMEDADES DEL PERICARDIO


TRATAMIENTO
Reposo en cama si dolor y/o fiebre
AINEs:

-AAS: 500-1000 mg/6h si fiebre y/o dolor. Si desaparecen los sntomas,


disminuir progresivamente a 500 mg/8h 7 das, luego 250 mg/8-12h
durante 15 das
-Acetilsalicilato de lisina: 1800 mg/6h
-Ibuprofeno: 200-800 mg/6-8h. Si intolerancia a AAS
-Indometacina: 75-225 mg/24h. Cuidado en anciano (flujo coronario)
-Paracetamol: 2- 4 gr/24h
COLCHICINA: 1-2-mg/24h durante 72h, con disminucin de 0,5-1

mg/da hasta desaparicin de los sntomas. Asociado a AINEs,


reduce la incidencia de recurrencias y mejora los sntomas
ANTIBITICOS: solo indicadas en la pericarditis purulentas. Si
fueran necesarios, no asociar colchicina + macrlidos

ENFERMEDADES DEL PERICARDIO


CORTICOIDES: prednisona: 40-60 mg, durante 4-6 semanas, con

reduccin progresiva . Uso controvertido:


-Factor de riesgo para recidivas
-Empleo frecuente: complicaciones graves
-Uso con colchicina: disminuye su efecto
-Uso limitado a:
. P. agudas con dolor intenso y persistente, con fiebre alta de 7-10 das
de duracin y sin respuesta a AINEs (descartada P. TBC)
. P. recidivantes
.P. crnicas de causa no nfecciosa

ACTITUD EN URGENCIAS
- Hta clnica, e. fsica, p. complementarias
-Ante la duda: ecocardiograma y valoracin por cardilogo
-P. aguda sin signos de taponamiento: AINEs y observacin
-Si T> 38C, inmunodepresin , sintrom, p traumticas,miopericarditis
o derrames graves: ingreso a cardiologa
-Si taponamiento: pericardiocentesis

ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

Dolor torcico y
ECG patolgico.
Slo por ECG
se puede
establecer el
diagnstico?.
Qu
diferencias Hay
entre ambos
trazados?.

ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

Derrame
pericrdico y
taponamiento
cardiaco

ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

DEFINICIN
-Compresin cardaca producida por un aumento de la presin
intrapericrdica, debido al acmulo de lquidos en la cavidad
pericrdica
-Origina una limitacin progresiva del llenado diastlico ventricular y
una disminucin del GC: grave afectacin hemodinmica que lleva al
colapso circulatorio y a la muerte si no se trata
-Instauracin progresiva tras un derrame pericrdico inicial : aumento
anmalo > 50 cc. Puede ser exudado trasudado, sangre o pus.
-Se puede originar en dos situaciones:
-aumento de gran cantidad de lquido en los derrames
pericrdicos de lenta instauracin (2.000 ml)
-pequea cantidad de lquido (250 ) pero de rpida formacin

ETIOLOGA
-Causa ms frecuente de TC no traumtico: p. aguda idioptica
-P. que originan ms frecuentemente TC: neoplsicas, TBC, purulentas,
VIH y micticas
-

ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

FISIOPATOLOGA
-Condiciones normales: PV perifrica > PVC > PV intrapericrdica:
permite flujo contnuo desde sist venoso hacia el corazn derecho
-Acmulo de lquido pericrdico (> 50ml): aumento PV intrapericrdica
hasta igualarse a la PVC: disminuye el gradiente de presiones en
aurcula derecha y sistema venoso perifrico
-Si aumenta el derrame: aumenta ms la PV intrapericrdica, con lo
que PVC=PVPerifrica: se dificulta el el llenado de aurcula drcha
-Si aumenta ms el derrame: aumento mucho PV intrapericrdica, con
gran aumento de la PVC, con gran incremento de la PV perifrica,
producindose un colapso del vetrculo derecho por:
- disminucin del flujo desde la aurcula derecha
- accin del lquido pericrdico
-Se disminuye el flujo en la circulacin pulmonar y el que llega al VI,
con la consiguiente disminucin del GC

ENFERMEDADES DEL PERICARDIO


-La disminucin del GC provoca un estmulo simptico:
- aumento de la FC
-aumenta las resistencias vasculares perifricas
-disminuye la excrecin de Na urinario y del factor natriurtico
TODO ELLO DIRIGIDO A MANTENER UNA PERFUSIN ADECUADA A
LOS RGANOS VITALES
Si se produce un derrame:
- Agudo: la poca capacidad de distensin pericrdica, se puede
producir un TC con 100 ml
- Lento: aumento progresivo de la distensibilidad, lo que permite
acumular hasta 2000 ml antes de producir un TC

ENFERMEDADES DEL PERICARDIO


Derrame
pericrdico

FISIOPATOLOGA.

> Presin
intrapericrdica

< Llenado

< Volumen
diastlico final
FALLO DE
MECANISMOS
COMPENSADORES

< Volumen
de eyeccin

MECANISMOS
COMPENSADORES

> Resistencias
perifricas
> Frecuencia
cardiaca

Shock
Mantenimiento del
Gasto Cardiaco

ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

CLNICA
Los sntomas se deben a la disminucin del GC y al aumento de la PV.
La severidad depender de la cantidad de lquido acumulado y de la
rapidez de su instauracin.
Si el derrame pericrdico es:
Subagudo o Crnico: sntomas similares a los de la ICC
Disnea, ortopnea, disnea paroxstica nocturna
Edema, ascitis, hepatomegalia con reflujo H-Y, IY
Dolor torcico agudo o punzante irradiado a cuello, hombro, espalda.
Empeora con la tos y la respiracin profunda. Mejora con la
inclinacin hacia delante
Agudo:
Shock obstructivo: hipotensin, sudoracin fra, cianosis, taquipnea,
taquicardia. Adems signos de bajo gasto, como mareos, sncopes,
oliguria,

ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

En la forma muy aguda, el corazn es pequeo, la


presin venosa es en extremo alta y la hipotensin es
notoria y el pulso paradjico suele ser prominente.
Cuando aparece el derrame con mayor lentitud y es
ms grande, la silueta cardaca suele estar aumentada.
La presin venosa est elevada.
Si el taponamiento es leve a moderado, el paciente
puede mantenerse normotenso y presentar aumento
de la frecuencia cardaca.
Si el taponamiento es grave o contina empeorando,
origina hipotensin arterial y es manifiesto el pulso
paradjico y la presin venosa elevada. En esta ltima
situacin es frecuente que el ECG no muestre signos
de pericarditis aguda sino complejos alternantes.

ENFERMEDADES DEL PERICARDIO


EXPLORACIN FSICA
-Signos de gravedad con mala perfusin: diaforesis, frialdad, oliguria
-Hepatomegalia
-AC: tonos apagados sin latido apical
-AP: normal. No crepitantes (no pltora pulmonar)
-Edemas en MMII
-SIGNOS TPICOS DE TC:
HipoTA
Signo de Kussmaul: IY que aumenta en la inspiracin
Pulso arterial paradjico: disminucin de TAS>10 mmHg durante
la inspiracin. Es importante para el diagnstico, pero no es
patognomnico (EPOC, miocardiopata restrictiva, shock
hipovolmico, coma y en 1/3 de pericarditis constrictivas)

ENFERMEDADES DEL PERICARDIO


DIAGNSTICO
-CLNICO
-Sospecha ante: disnea, IY y signos de bajo gasto
-TRIADA DE BECK en taponamientos graves (shock obstructivo):

Ingurgitacin yugular con PVC elevada

Hipotensin arterial sistlica

Ruidos cardiacos hipofonticos en AC: disminucin de la


actividad cardaca

-Confirmar sospecha diagnstica con ecocardiograma

D. DIFERENCIAL
-ICC y shock cardiognico: no signos de congestin pulmonar
-Patologas con IY: IC dcha, NMT a tensin, EPOC, TEP, P constrictiva
-Patologas con p paradjico: EPOC, asma, miocardiopata restrictiva,
pericarditid constrictiva y algunos shock hipovolmicos

ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Radiografa de trax
Visible cuando derrame > 250ml. En TC agudo es normal, en
subagudo o crnico, corazn en tienda de campaa

Ecocardiografa
Fundamental. Detecta la sepacin entre las capas pericrdicas
cuando el lquido > 15-35 ml. Detecta signos de compromiso
hemodinmico (colapso de cavidades derechas) y mov paradjico

TAC Y RMN
No uso rutinario, solo en TC localizado tras ciruga cardaca

ECG:

-Alteraciones

inespecficas propias de la pericarditis


-Bajo voltaje generalizado: mayor relacin con la cantidad de
derrame que con el taponamiento propiamente dicho.
-Alternancia elctrica del QRS: es rara e indicativa de gravedad
Signo muy especfico pero poco sensible

ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

TRATAMIENTO
Signos de taponamiento leve con TA mantenida:
La medida prioritaria consiste en la infusin de lquidos
(expansores del plasma y SSF)
Signos de taponamiento moderado:
Precisa infusin de gran cantidad de lquidos e incluso la
utilizacin de drogas vasoactivas:
-Dopamina: aumenta contractilidad y las resistencias perif
-Contraindicados:
. diurticos, vasodilatadores (disminuyen la precarga)
.ventilacin mecnica con presin + (disminuye el retorno
venoso)
Est indicada la realizacin urgente de pericardiocentesis,
mientras se toman las medidas teraputicas anteriores.

ENFERMEDADES DEL PERICARDIO


Signos de taponamiento grave ( shock obstructivo):
Est indicado la pericardiocentesis sin demora por va
subxifoidea, incluso en caso de disociacin electromecnica con
fuerte sospecha de taponamiento cardaco, se debera proceder a
la realizacin de la misma en cualquier sala de urgencias.

Con derrame pericrdico sin signos de taponamiento:


Actitud conservadora: reposo y AINEs

Con derrame pericrdico de oregen neoplsico:


-pericardiocentesis simple: alta probabilidad de recidiva
-drenaje quirrgico: muy agresivo
-pericardiocentesis con catter de drenaje: hasta que sea
productivo

Con derrame pericrdico en pacientes dializados:


Siempre drenaje por mala tolerancia de la hipovolemia

ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

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ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

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