FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

ASCITIS
Ponente:
EDER MARTN CURO MAMANI
Interno de Medicina
Hospital IV Augusto Hernndez
Mendoza

Ascitis
La

presencia de lquido
libre
en
la
cavidad
abdominal.
En

el 80% de los
pacientes con ascitis, sta
es
secundaria
a
hipertensin portal por
cirrosis heptica, el 10%
presentan
un
proceso
maligno y en el 3% la
causa es una insuficiencia
cardiaca. El 7% restante
se reparte entre mltiples
procesos
menos
frecuentes.

Causas de Ascitis
Hipertensin portal
Cirrosis heptica
Hepatitis alcohlica
Insuficiencia heptica fulminante
Esteatohepatitis no alcohlica
Enfermedad venooclusiva del hgado
Trombosis de venas suprahepticas
Hepatocarcinoma
Metstasis hepticas masivas
Insuficiencia cardaca congestiva
Pericarditis constrictiva
Mixedema
Hipoproteinemia (disminucin de presin onctica plasmtica)
Desnutricin
Sndrome nefrtico
Enteropata perdedora de protenas
Malabsorcin: enfermedad celaca, Whipple, etc.

Ascitis linftica
Por obstruccin: linfoma, neoplasias abdominales, linfangiectasia
congnita.
Por rotura: transeccin de mltiples vasos linfticos en traumatismos
o ciruga
resectiva amplia (linfadenectoma plvica radical por carcinoma
testicular,
shunt esplenorrenal distal)
Irritacin peritoneal
Peritonitis infecciosa: Bacteriana: Chlamydia, etc Tuberculosis
peritoneal Mictica: histoplasmosis, Candida albicans. Parasitosis:
esquistosoma, scaris, Entamoeba hystolitica, Hidatidosis.
Neoplasias
Carcinomatosis peritoneal Mesotelioma Pseudomixoma peritoneal
Otras
ascitis pancretica, ascitis biliar, enfermedades del tejido conectivo
(LES), enfermedades granulomatosas (sarcoidosis, Crohn), fiebre
mediterranea familiar, ascitis urinaria, ascitis por dilisis peritoneal,
enfermedades ginecolgicas (endometriosis, sndrome de Meigs,
hiperestimulacin hormonal ovrica).

CLASIFICACIN
Ascitis no complicada:

Grado I (leve): detectable solo por US.

Grado II (moderada): distensin simtrica
del
abdomen.

Grado

III (a tensin): distensin abdominal

marcada.

CLASIFICACIN:
Ascitis

complicada:

Refractaria:

Ascitis resistente a diurticos.

Ascitis intratable con diurticos.

Hiponatrenia dilucional.

Peritonitis bacteriana espontnea.

Sndrome hepatorrenal.

Fisiopatologa Del Ascitis

ASCITIS EN CIRROSIS HEPTICA

DIAGNSTICO
Historia

clnica:
Antecedentes y factores de riesgo.
Hepatopata.

Neoplasias.
ICC.
Sx. nefrtico.

Sntomas
Dolor.
Edema.

asociados.

DIAGNSTICO

Exploracin

fsica:

DIAGNSTICO
Ultrasonido:

5 10 ml.

Pacientes obesos.

Cirrticos:

Hgado.
reas homogneas, sin ecos, uniforme, mvil.

No cirrtica:

Ecos mltiples, tabiques o bandas fibrosas.

Sin libre movimiento.

DIAGNSTICO
Otros

estudios:

Rx

de Trax (Hidrotrax heptico).

Rx

de abdomen:

Signo

de Hellmer.

Signo

del ngulo heptico.

TAC

abdominal.

 Evaluacin:

DIAGNSTICO
Lquido

asctico.

Funcin

heptica.

Funcin

renal y circulatoria.

LQUIDO
ASCTICO
Paracentesis
diagnstica.
Paciente

cirrtico con ascitis al ser ingresado.

Sospecha

de PBE.

LQUIDO ASCTICO
Caract.

Cultivo.

macroscpicas.
Protenas

totales.

Albmina.
Recuento

celular y

diferencial.

LDH.
Colesterol.
Glucosa.
Otros:

GASA.
Citologia

Amilasas.

y Gram.

PCR.

DIAGNSTICO
Gradiente

de albmina suero / ascitis:

GASA = alb. srica alb. lquido asctico.

< 1,1
No
Hipertensin
portal

GASA

>1,1
Hipertensi
n
Portal

DIAGNSTICO
GASA >1,1g/L

GASA < 1,1 g/L

Cirrosis.

Hepatitis alcohlica.

Ascitis cardiaca.

Peritonitis tuberculosa.

Mt. Hepticas masivas.

Ascitis pancretica.

Insuf. Heptica fulminante.

Sx. Budd Chiari.

Obstruccin o infarto
intestinal.

Ascitis biliar.

Sx. Nefrtico.

Serositis.

Trombosis venosa portal.

Hgado graso del
embarazo.

Carcinomatosis
peritoneal.

DIAGNSTICO
DIAGNOSTICO

TIPO
CIRROSIS
CARDIACA
MALIGNA

DIFERENCIAL LIQUIDO ASCITICO

ASPECTO
MACROS.

GASA

PROT.
TOTALES

TRANSPARENTE
AMARILLENTO

1,1

< 2,5 grs/dl

AMBAR CLARO

>1,1

> 2,5 grs/dl

SANGUINOLENTO
10 %

< 1,1

> 3 grs/dl

OTROS

LDH > 350

mgs/ml
LINFOCITOS

DIAGNSTICO
Evaluacin

funcin renal y circulatoria:

Presin arterial media.

Creatinina

srica BUN.

Electrolitos.

Depuracin de creatinina y proteinuria en

orina de 24 horas.

FENa.

Actividad de Renina plasmtica y NA.

DIAGNSTICO
Evaluacin

funcin heptica.

Pruebas hepticas y de coagulacin.

Pruebas hematolgicas.

US abdominal Doppler portal.

EDS.

Biopsia.

TRATAMIENTO

Principios bsicos: Multidisciplinario

Tratar la causa.
Mantener el pacientes con mnima o nula
ascitis.

Reposo.

Dieta.

Diurticos.

Paracentesis teraputica.

TIPS.

Trasplante heptico.

TRATAMIENTO
Reposo

en cama:

No es recomendado.

Decbito lateral derecho

Activacin del
SRA
y sistema nervioso simptico
FG y FENa
respuesta a diurticos.

Atrofia muscular, > estancia hospitalaria.

TRATAMIENTO
Dieta:

Restriccin de agua:

No hay evidencia de su beneficio.

Controversia en paciente con

hiponatremia
dilucional.

TRATAMIENTO
Diurticos:

Objetivo: prdida de peso

300 500 gr/da

pac. sin edema

perifrico.

500 1000 gr/da

Disminuir la dosis.

pac. con edema perifrico.

Creatinina > 1,2 mg/da y/o Na+ > 130 mEq/L >
resistencia a los diurticos.

TRATAMIENTO
Diurticos:

Espironolactona:
Droga de eleccin en pacientes cirrticos.

Dosis: 100 400 mg/da.

Efecto colateral: hipercalemia.

Furosemida:
Falla en la resolucin.

Dosis: 40 160 mg/da.

Monitoreo bioqumico y clnico.

TRATAMIENTO
Otros

diurticos:

Amiloride:

Dosis: 15 30 mgr/da. (Natriuresis 80%)

Bumetanide:

Accin y eficacia similar a la furosemida.

TRATAMIENTO
Paracentesis

teraputica:

Eleccin en ascitis refractaria.

< 5 litros utilizar expansores de plasma
sintticos, no requiere albmina

Grandes

volmenes en sesin nica utilizar

albmina 8 gr/litro de ascitis removido.

TRATAMIENTO

Derivacin portositmica intraheptica

transyugular:

Ascitis refractaria que amerita paracentesis

frecuentes (> 3 al mes).
Resolucin 75% de los casos.
la activacin del SRAA,

FENa.

Encefalopata 25%. (> 60 aos, Child Pugh C)

TRATAMIENTO
Trasplante

heptico:

Considerado en paciente cirrtico.

Todo paciente con Peritonitis bacteriana
espontnea.

PRONSTICO

Mal pronstico.

Mortalidad 50% a los 2 aos luego del diagnstico.

Ascitis refractaria mortalidad 50% en 6 meses.

Factores de mal pronstico:

Desnutricin.

Hipoalbuminemia.

presin arterial media.

azoados.

Hiponatremia.

Oliguria.

COMPLICACIONES

Hernias abdominales.

Hiponatremia dilucional.

Ascitis refractaria.

Peritonitis bacteriana espontnea.

Sndrome Hepatorrenal.

ASCITIS MALIGNA
Causas:

50% invasin peritoneal

15% invasin heptica y compresin portal.

15% combinacin de las anteriores.

20% invasin linftica (ascitis quilosa).

Origen:

20% desconocido

80% mama, ovarios, endometrio, TGI.

ASCITIS MALIGNA
Manejo: Considerar la expectativa y calidad de

vida.

Diurticos, restriccin de Na+ y lquidos no son

efectivas.

Paracentesis.

Catter de Pitgail, tunelado, de dilisis.

Catter Pleurx.

TIPS.

Gracias