SEMINARIO N 1:

INFECCIONES
INTRAHOSPITALARIAS
Cynthia Arrieta Esteves
Will Delgado Vera
Ina Dienstamier Valdivieso
April Ramos Saavedra
Victor Villar Cabanillas

Mircoles 12 de Marzo del 2014

Infecciones nosocomiales
k

ahora un trmino ms amplio

k

Infecciones adquiridas durante la asistencia sanitaria

o
Infecciones relacionadas con el sistema sanitario

Definicin
Infecciones adquiridas durante la estancia
en un hospital y que no estaban presentes
ni en el perodo de incubacin ni en el
momento del ingreso del paciente.
Ms de 48 h despus del ingreso.
Tienen relacin con prcticas asistenciales
en pacientes que estn hospitalizados o
ambulatorios, pero en contacto con el
sistema sanitario.

Ahora, en entornos no estrictamente hospitalarios

(centros de da por ej.), se practican:
Tcnicas diagnsticas e
intervenciones quirrgicas de ciruga
mayor de forma ambulatoria
hemodilisis ambulatoria,
tratamientos endovenosos en el
domicilio, o
ingresan en centros sociosanitarios para
enfermos crnicos o convalecientes.

Friedman acua en trmino

infecciones relacionadas con la asistencia
sanitaria y propuso unos criterios de inclusin
vigentes hasta la actualidad.

Caractersticas
5% de los pacientes hospitalizados.
Comportan una elevada morbimortalidad.
Mayor coste econmico, poniendo a prueba la
sostenibilidad de los programas de salud.

Causa ms prevenible de eventos adversos

graves en pacientes hospitalizados.
Ocasionan efectos incalculables,
deterioran la imagen de los equipos, de
hospitales y del sistema sanitario.

Focos,

relacionados con procedimientos

invasivos:

Infeccin respiratoria,
relac. con ventilacin mecnica invasiva.

Infeccin quirrgica,
relac. con procedimiento quirrgico.

Infeccin urinaria,
relac. con cateterismo urinario.

Bacteriemia de catter vascular,

relac. con catter vascular.

Factores para desarrollo de

infecciones nosocomiales
procedimientos invasivos.
papel del husped.
la inmunosupresin,
otras, trastornos de la deglucin que
acompaan al paciente que ha sufrido
un ACV

Frecuencia y focos de la
infeccin nosocomial
La frecuencia relativa de los diferentes
microorganismos vara en funcin del
foco:
S. aureus es la causa ms frecuente
de NAV y de infeccin quirrgica.
Escherichia coli, para las ITU.
ECN, para la bacteriemia.

Impacto de las infecciones

nosocomiales
elevada mortalidad, prolongan la estancia
hospitalaria y aumentan los costes asistenciales.
Erradicacin, reduccin a cero es una utopa
Eliminacin, reduccin mxima del nmero de
infecciones mediante un esfuerzo continuado de
prevencin S es posible.
Programas de prevencin, evitan:
65% de las bacteriemias e ITU y
55% de las neumonas y de las infecciones
quirrgicas.

Accin/Prevencin
Aplicacin de listados de verificacin:
a) utilizacin de mximas medidas de
barrera previa a la insercin del catter;
b) la higiene de manos;
c) la asepsia de la piel con clorhexidina
alcohlica;
d) la retirada de catteres no necesarios,
e) la no insercin de catteres en el acceso
femoral, salvo en situaciones de emergencia.

Accin/Prevencin
Aplicacin de paquetes de medidas
(prcticas de prevencin basadas en la
evidencia). Por ejemplo, para NAV:
Elevacin de la cabeza de la cama 30
y 45, la
higiene bucal con clorhexidina o
la retirada peridica de la sedacin.

Vigilancia
epidemiolgica
Semmelweis y Nightingale fueron precursores.
Informacin para la accin, es la base de los
programas de control de infeccin.
Recogida de datos, su anlisis, la
interpretacin de los mismos y la
diseminacin de resultados.
Desde una vigilancia global de la infeccin
nosocomial a una vigilancia dirigida a
procesos relacionados con la prevencin y a
indicadores (tasas) de infeccin nosocomial.

Hospitales con programas activos de

control de la infeccin tenan hasta un
30% menos de infecciones
hospitalarias que los hospitales que no
disponan de estas estructuras.

NEUMONA
NOSOCOMIAL
Ina Dienstmaier

DEFINICIN
Infeccin que afecta al parnquima pulmonar:
- Transcurridas 72h o ms del ingreso.
- No estaba presente ni en periodo de incubacin en el
momento del ingreso.
Relacionado con maniobras diagnsticas o
teraputica. : <72h

NAV

NAAS

EPIDEMIOLOGA
3 y 7 episodios por cada 1000
admisiones hospitalarias y se multiplica
por ms de 20 veces en pacientes con
vent.
mecnica.
(densidad
de
incidencia de NAV: 10-30 episodios por
1000 das de ventilacin mecnica)

PATOGENIA
Por inhalacin:

micobacterias, hongos, Legionella

pneumophilia, virus, etc.

Por aspiracin (principal): NAV

FR: alteracin del nivel de consciencia, alteracin en la
deglucin, alteracin del reflejo tusgeno, motilidad
gastrointestinal.

Por va hematgena
Por contigidad

El desarrollo
depender de:
- Virulencia
- Tamao del inoculo
- -Grado de
inmunidad

FACTORES DE RIESGO

ETIOLOGA

Vara:
Tipo de hospital
Factores de riesgo de la poblacin
Mtodos de diagnostico empleados
En caso de NAV: TIEMPO DE APARICIN

precoz
S.
pneumoniae,
H. influenzae,
SASM

tarda
P. aeruginosa,
Acinobacter
baumannii,
SARM

DIAGNSTICO CLNICO
General: tos, expectoracin, dolor torcico de
carcter pleurtico, fiebre. CONFIRMACIN: Rx. De
torax con infiltrado.
NAV: leucocitosis, fiebre, secreciones purulentas, aparicin
de un nuevo infiltrado o extensin del ya existente en la
Rx. de torax, deterioro del intercambio de gases.
CPIS (clinical pulmonary infection score):
Temperatura, recuento leucocitario, oxigenacin, Rx. De
torax, cantidad y aspecto de las secreciones y cultivo de
las secreciones traqueales.

DIAGNSTICO MICROBIOLGICO
Sin vent. mecnica: cultivo de esputo
* Cmo se considera que es una
muestra representativa de tracto
respiratorio?
- Catter telescopado:
>= 25 leucocitos
y >= 10 clulas
103 UFC/ml
epiteliales.
- Lavado
broncoalveolar: 104
UFC/ml

- Aspirado traqueal
cuantitativo: 106
UFC/ml

TRATAMIENTO
En ausencia de
granulocitopenia o
inmunodepresin severa, la
gran mayora de las
neumonas nosocomiales
estarn causadas por
bacterias, en especial por

bacilos gramnegativos y
S.aureus.
Neumona precoz sin antibitico previo y sin factores de riesgo de patgenos
multirresistentes : monoterapia con amoxicilina-cido clavulnico, cefalosporina no
antipseudomnica, levofloxacino o moxifloxacino, o en algunos casos ertapenem.
Neumona tarda, con antibitico previo y la presencia de factores de riesgo para
patgenos multirresistentes: iniciar el tratamiento emprico con un carbapenem con
actividad antipseudomnica, piperacilina-tazobactam, cefepima o ceftazidima
combinado com un segundo frmaco antipseudomnico (ciprofloxacino o
aminoglucsido), y considerar vancomicina o linezolid si existe riesgo de SARM.

PREVENCIN

Mtodos de barrera
Lavado de manos con soluciones alcohlicas
Que el paciente realice la ingesta con la cama incorporada
Fisioterapia respiratoria

En vent. Mecnica:
a) intubacin orotraqueal en lugar de nasotraqueal, evitando la
reintubacin, manteniendo una presin del neumotaponamiento entre 25 y
30 cmH2O, uso de tubos endotraqueales dotados de sistemas de aspiracin
de secreciones subglticas, etc.
b) lavado de la cavidad oral con clorhexidina.
c) administracin de antibioterapia profilctica en el momento de
la intubacin en pacientes en coma.
d) menor tiempo en ventilacin mecnica.
e) descontaminacin digestiva selectiva.
F) evitar el cambio de las tubuladuras.
G) aplicacin de protocolos de sedacin

ITU Nosocomiales
Gustavo Villar Cabanillas

Definiciones
La infeccin del tracto urinario (ITU) de origen nosocomial est
relacionada con la presencia de una sonda urinaria (SU) en ms del
80% de los casos, y el resto se ha asociado con otras manipulaciones
genitourinarias tales como ciruga urolgica.

Se considera como ITU relacionada con el cateterismo urinario

la que se presenta durante la permanencia de la SU o en las
siguientes 72 h tras su retirada. El trmino bacteriuria asociada al
cateterismo urinario se refiere a la presencia de un recuento
significativo de bacterias en el urocultivo, en ausencia de sntomas
urinarios; es la forma ms frecuente de ITU en estos pacientes.

Epidemiologa
Cateterismo de corta
duracin: la incidencia de BA a los 3

das es del 100%, mientras que con un sistema de

drenaje cerrado oscila entre el 3 y el 6% por da, y
aproximadamente del 50% a las 2 semanas.

Cateterismo
prolongado o
permanente: ITU sintomtica,
definida como la presencia de fiebre no
atribuible a otra causa, se ha estimado
entre 6 y 11 episodios por 1.000 das de
cateterizacin en ancianos
institucionalizados y de 2 a 3,4 episodios
en pacientes con asistencia domiciliaria.

Cateterismo nico,
cateterismo
intermitente: La tasa de

Patogenia
En el paciente sondado el bulbo de la sonda impide el vaciamiento completo de la misma,
quedando orina residual. Por otro lado, el tracto urinario secreta inhibidores de la
adhesin bacteriana como la protena de Tamm-Horsfall y diversos
mucopolisacridos. Adems, la osmolaridad urinaria y el pH inhiben el crecimiento
urinario.

Los microorganismos pueden alcanzar el tracto urinario por medio de 3 mecanismos: a)

Durante la insercin del catter; b) por va intraluminal; c) por va exoluminal.

15% de los episodios de bacteriuria de origen nosocomial inadecuada higiene de

manos por parte del personal sanitario

Una vez adheridas, las bacterias secretarn una serie de polisacridos que en pocos
das formarn una matriz extracelular llamada glucocalix o biofilm; en pacientes sin
bacteriuria se observan biopelculas en una semana, mientras que en pacientes
bacteriricos este lapso se acorta a 3 das.

Patogenia

Proteus spp. y otras especies de Proteeae, pero tambin

cepas de Klebsiella pneumoniae, P. aeruginosa, S.
marcescens y Corynebacterium urealyticum, por la accin
de ureasas bacterianas, tienen la capacidad de hidrolizar
la urea y dar lugar a la formacin de depsitos de
cristales de estruvita (fosfato amnico-magnsico) y
apatita (fosfato clcico), que ocluirn la sonda
favoreciendo el desarrollo de bacteriemia.

Etiologa

Manifestaciones Clnicas

Cistitis: sondajes de corta duracin en pacientes sin enfermedad

urolgica previa, los cuales presentan tras la retirada de la sonda
un sndrome miccional sin fiebre ni dolor lumbar.

En el anciano, y particularmente en el lesionado medular, suelen

faltar los sntomas de disuria, polaquiuria y frecuencia urinaria. En
el lesionado medular, en ocasiones el nico dato de ITU es un
aumento de la espasticidad, signos de disreflexia (diaforesis
o malestar abdominal) o inquietud.

En ancianos que han fallecido llevando un catter uretral

permanente se documenta inflamacin renal aguda hasta en el
38% de los casos, y en los varones con lesiones de la mdula
espinal es comn la localizacin prosttica. Por lo tanto, todo
varn con ITU asociada a sondaje debe ser explorado en
busca de supuracin periuretral, un signo de infeccin de
las glndulas periuretrales o de prostatitis, o de signos
sugestivos de orquiepididimitis.

Diagnstico
Las guas recientes de la Sociedad Americana de Enfermedades
Infecciosas (IDSA) concluyen, con un nivel de evidencia A-III, que
son signos y sntomas compatibles con ITU:
Fiebre
Escalofros
Alteracin del estado mental
El mal estado general o la presencia de obnubilacin sin otra etiologa
evidente
Hematuria aguda
Dolor en el flanco y/o en el ngulo costovertebral
Y en pacientes en los cuales se ha retirado ya el catter, la presencia de
disuria, urgencia, polaquiuria y/o presencia dolor o molestias suprapbicos.
Adems, en el lesionado medular un aumento de la espasticidad y signos
de disreflexia autonmica son sntomas tambin compatibles con ITU

Tratamiento
AP: antipseudomnico; SARM: Staphylococcus
aureus resistente a la meticilina (cloxacilina).
a. Excepto ciruga urolgica, embarazadas,
bacteriuria persistente tras la retirada de la
sonda, ciruga de prtesis de cadera o
lumbar baja, neutropenia o trasplante
renal.
b. Evitar si se han administrado quinolonas
recientemente.
c. Las BLEE incluyen enterobacterias con
betalactamasas de espectro extendido (o
AMPc).
d. Si hay bajo riesgo de Pseudomonas
aeruginosa (infeccin comunitaria en
sondaje intermitente o sondaje corto en
paciente sin antibiticos previos).
e. Si hay sepsis tras manipulacin, acortar la
duracin a 5-7 das.

Prevencin

Evaluacin de la necesidad de insercin y retirada precoz del catter

Insercin y cuidado del catter

Estrategias de prevencin una vez colocada la sonda urinaria

Circuito de drenaje cerrado

Antibiticos sistmicos

Sondas recubiertas con antimicrobianos (minociclina-rifampicina o con) o

preparados de plata

Vacunas (Uro-Vaxon, compuesta de fracciones inmunoestimulantes de 18

serotipos de E. coli en ITU recurrentes en pacientes no sondados)

Irrigacin del catter, recambio rutinario de catter y antibiticos tras el

recambio

Infecciones
relacionadas con el uso
de Catteres
Vasculares
April Ramos Saavedra

Catteres Vasculares

Catteres Vasculares

EPIDEMIOLOGA
Hematologa, Oncologa, Nefrologa
UCI:
Unidades coronarias
Unidades mdicas
Unidades cardiotorcicas
Unidades medicoquirrgicas
Unidades neuroquirrgicas
Unidad de quemados

Factores de riesgo

Patogenia

Patogenia

Patogenia

Microbiologa
Ms frecuente: estafilococos,
especies coagulasa negativos
C. Poca permanencia

Estafilococos,
enterobacterias,
Pseudomonas aeruginosa

C. Larga permanencia

Staphylococcus epidermidis,

Hemodilisis

S. aureus

Tratamiento oncolgico

bacilos gramnegativos,

C. En Vena femoral

flora entrica, + flora

usual de la piel

Otros

flora cutnea colonizadora

de cada paciente

Manifestaciones clnicas
CVP: signos focales
CVP: sin signos focales
Sndrome Sptico: fiebre elevada,
escalofros, taquipnea, taquicardia,
leucocitosis.
Tromboflebitis, Endocarditis,
Endoftalmitis

Diagnstico
Cultivo de exudado purulento
Cultivo semicuantitativo > 15
UFC/ml
Cultivo cuantitativo > 100 UFC/ml

Tratamiento
Glucopptido:
Vancomicina 15 mg/kg cada 12 h.
Lipopptido:
Daptomicina 6mg/kg cada 24 h.
Aminoglucsido:
Tobramicina o Amikacina, dosis nica
diaria
Monobactmico:
Aztreonam 1-2 g cada 8 h
Cefalosporina 3 generacin:
Ceftazidima 2 g cada 8 h

INFECCIN DE LA
LOCALIZACIN
QUIRRGICA
Cynthia Arrieta

2/3

1/3

Factores de Riesgo

Profilaxis antimicrobiana en
ciruga
Cefazolina
Procedimientos limpios: Flora cutnea (S. aureus, S.
epidermidis). BETALACTMICOS VANCOMICINA
Procedimientos limpios contaminados: Bacilos Gram (-),
Enterococos, flora cutnea.
SARM (S. aureus resistente a Meticilina): Contacto con
instituciones sanitarias, >60 aos y diabetes.
C. difficile: PAQ extenso y el uso de mltiples
antimicrobianos.

Administracin de los
frmacos
Administracin IV en general. Objetivo: antes que ocurra la
contaminacin y todo el tiempo que la herida permanezca
abierta.
60 min antes de Qx (excepto Vancomicina y Fluoroquinolonas).
Paciente peditrico (dosis segn peso), paciente adulto (dosis
estndar, obesos?).
Cefazolina Bajo costo y perfil de seguridad
1g <80 kg
2g >80 kg
3g <120 kg