Você está na página 1de 66

SÃO LEOPOLDO MANDIC

MESTRADO EM PERIODONTIA
2010

Princípios de Recobrimento

Maria Alice Borges Silvério


R ecessão
Gengival

Definição:

Deslocamento apical da margem gengival em relação a JCE.

Margem gengival
JCE

Wennstron,
1996
R ecessão
Gengival

Etilogia:

Inflamação Gengival

Biofilme Trauma

Becker & Seymour,


1976
P
a
t
o
g
ê
n
e
s
e
I nflamação
Projeção e união das cristas do epitélio oral e
juncional
Interdigitação das cristas
Perda de nutrição
Baker & Seymour,
Descamação 1976
Fatores Associados
Extensão e espessura da gengiva marginal
Interferência de freios
Espessura do osso alveolar
Posição do dente
Trauma oclusal
Procedimentos iatrogênicos
Tipos de Recessão
Associada à fatores mecânicos
Tipos de Recessão
Associada à lesões inflamatórias localizadas induzidas por
biofilme
Tipos de Recessão
Associada com formas generalizadas de doença periodontal
destrutiva
Epidemiologia
Característica comum em toda população
Alta higiene oral
Perda de inserção e recessão na face vestibular
Defeito em cunha na àrea cervical de um ou mais dentes
Baixo índice de biofilme
Saúde gengival - colocar marcador

Baixa higiene oral


Retração do tecido mole
Afeta todas as superfícies dentárias
Perda óssea interproximal

Sangnes & Gjermo, 1976, Löe et


Serino et al. 1994
al. 1992
C lassificação de Miller
Classe I: recessão não ultrapassa a linha mucogengival e não há perda
óssea interproximal.

Miller,
1985
C lassificação de Miller
Classe II: recessão ultrapassa a linha mucogengival e não há perda
óssea interproximal.

Miller,
1985
C lassificação de Miller
Classe III: Há perda óssea interproximal, porém coronal à extensão da
recessão gengival.

Miller,
1985
C lassificação de Miller
Classe VI: Há perda óssea interproximal, porém apical à extensão da
recessão gengival.

Miller,
1985
ndicações para recobrimento
I radicular

Necessidade estética/cosmética

Hipersensibilidade radicular

Wennström & Pini Prato,


1999
ndicações para recobrimento
I radicular

Abrasões cervicais
Tratamento de lesões radiculares cariosas rasas

Wennström & Pini Prato,


1999
ndicações para recobrimento
I radicular

Alteração da topografia do tecido marginal para


facilitar o controle de placa

Wennström & Pini Prato,


1999
Tratamento
Enxertos livres de tecido gengival quando
não existe tecido queratinizado apical ou lateralmente ao defeito
de recessão
Epitélio
Conjuntivo

Wennström, 1996
Tratamento
Enxertos pediculados quando existe adequado
tecido queratinizado apical ou lateralmente ao defeito de
recessão

Wennström, 1996
Tratamento
Enxertos combinados Bilaminares: retalho
pediculado cobrindo o enxerto de tecido conjuntivo subepitelial

Regeneração do periodonto de sustentação sobre a superfície


radicular

Wennström, 1996
C ritérios de Sucesso

Àrea recoberta indistinguivel das adjacentes


Reduzir a quantidade de raiz exposta
Reduzir a sensibilidade radicular
Profundidade de sondagem ≤ 3 mm
Ausência de sangramento à sondagem
Coloração dos tecidos compatível
Sucesso no pré trans e pós operatorio

Miller, 1994
Fatores de Prognóstico
Clinical and Anatomical Factors Limiting Treatment
Outcomes of Gingival Recession: A New Method to
Predetermine the Line of Root Coverage
G. Zucchelli,* T. Testori,† and M. De Sanctis‡

????????? -

Miller, 1994
Fatores de Prognóstico
2 - Nível ósseo interdental: Previsibilidade de
recobrimento
Classe I Classe II
TOTAL TOTAL

Classe III
Classe IV MÍNIMO
PARCIAL

Miller, 1985
Fatores de Prognóstico
3 - Espessura do retalho

Espessura > que 0,8 mm está associada com 100% de cobertura radicular
Aumentando 0,1 mm na espessura do retalho, ocorria uma redução 0,2 mm
na recessão
Baldi et al. 1999
Fatores de Prognóstico
4 - Tensão do retalho

Quanto maior a tensão do retalho menor a redução da


recessão

Pini Prato, 2000


Fatores de Prognóstico
5 - Posição da margem gengival X JCE

Quanto mais coronal o nível da margem gengival após


sutura, maior a probabilidade de completa cobertura
radicular
Pini Prato, 2005
Fatores de Prognóstico
6 - Dimensão das papilas

Cobertura radicular
Base resultante de RCC não é
relacionada com a área e
altura da papila interdental.
Entretanto a cobertura
radicular completa é mais
Altura frequente em locais com
Área baixa altura de papilas
(biotipo tecidual espesso)

???????????
Saletta et al. 2001
Fatores de Prognóstico
7 - Tipos de descontaminação e convexidade
radicular

10 pacientes
Classe I e II de Miller Bilaterais
Grupo Teste Grupo Controle

Sem diferença estatistica significante para redução de recessão e porcentagem


de cobertura radicular em 3 meses, o aplainamento radicular não é necessário,
o polimento coronário apresenta resultados clínicos similares

Pini Prato, 1999


Fatores de Prognóstico
7 - Tipo de descontaminação radicular
A redução radicular prévia à técnica cirúrgica, só por razões anatômicas(raiz
proeminente, cárie).
Presença de restaurações na raiz não impede a possibilidade de recobrimento
radicular mas esta deve ser removida antes que a raiz seja recoberta com
tecido mole(Lindhe 2005).

Lindhe, 2005
Fatores de Prognóstico
8 - Tamanho das recessões

Resultados menos favoráveis em áreas com recessões de largura > 3 mm e


profundidade ≥ 5 mm Holbrook & Ochsenbein 1983, Pini Prato et al. 1992 , Trombelli
et al. 1995

Wennström & Zucchelli (1996), relataram que apenas 50% dos defeitos com
profundidade inicial ≥ 5 mm obtiveram completo recobrimento radicular
comparado à 96% nos defeitos rasos
Fatores de Prognóstico
9 - Lesões cervicais X definição da JCE

Abrasão Erosão Abfração

JCE é o parâmetro mais usado para avaliar os resultados de recobrimento


radicular
Retalho posicionado coronal e técnicas bilaminais são os procedimentos
cirúrgicos mais previsíveis para recobrimento radicular
Fatores de Prognóstico
9 - Lesões cervicais X definição da JCE
Falhas ou sucesso incompleto no recobrimento radicular pode ser atribuido à:
Erros na seleção dos casos clínicos
Erros nas medidas de referência
Erros nas medidas de
referência
Mais frequente erro é a localização da JCE anatômica em dentes com recessão
900 dentes com recessão(360 pacientes)
30% JCE totalmente detectável
25% JCE parcialmente detectável
50% JCE indetectável
Em 90% dos dentes, abrasões cervicais estavam associadas a recessão do
tecido mole marginal
Fatores de Prognóstico
9 - Lesões cervicais X definição da JCE
No trauma de escovação envolve toda a área cervical(esmalte e cemento
radicular) com desaparecimento da linha anatômica (JCE) que separa coroa da
raiz
Na abrasão cervical aparece uma linha que separa o esmalte da dentina
coronária exposta pela abrasão, que é frequentemente confundida com a JCE
anatômica
Fatores de Prognóstico
9 - Lesões cervicais X definição da JCE
Erros na seleção de casos
clínicos
Condições locais nos dentes com recessão podem limitar a cobertura
radicular mesmo na ausência de perda de inserção interproximal:
A) Perda da altura da papila interdental
B) Rotação dentária
C) Extrusão dentária
D) Abrasão oclusal
Perda da altura da papila
interdental
Periodonto fino, festonado

Papilas longas, finas com formato triangular e pontas finas preenchendo o


espaço acima/abaixo do ponto de contato

Causas:
Uso incorreto dos instrumentos de higiene oral
Inflamação (Gengivite), causada pelo biofilme

Consequências:
Diminuição do potencial de avanço do retalho coronal
Redução das trocas vasculares entre os tecidos moles do recobrimento
radicular e tecido conjuntivo interdental
Inflamação (Gengivite), causada pelo biofilme
Rotação dental

A relação entre JCE e papila interdental muda:


De um lado a JCE fica mais próxima da ponta da papila anatômica, condição
semelhante a perda da altura da papila causada por trauma
No outro lado a JCE fica mais distante

Nos procedimentos cirúrgicos de recobrimento radicular ficará uma


superfície da raiz descoberta no lado do dente com redução da altura da
papila, o que é erroneamente uma falha no procedimento de cobertura
radicular
A dimensão vertical ideal da papila deverá ser tiradas com os dentes
homologos contralaterais
Extrusão dental

A JCE está mais próxima da ponta das duas papilas interdentais, situação
semelhante a perda da altura da papila interdental, nesses casos não é
possível cobrir a recessão gengival acima da JCE anatômica e a
persistência da exposição radicular não pode ser considerada uma falha
no procedimento de recobrimento radicular
A medida da dimensão ideal da papila é tirada dos dentes adjacentes
homólogos não extruidos ou dos homólogos contralaterais e reportada
apicalmente para a ponta das papilas dos dentes extruidos
Abrasão Oclusal

Induzidas por tipos especifícos de oclusão, má oclusão ou para funções


complexas
Frequentemente associada com extrusão dental progressiva,
configurando a perda bilateral da papila interdental
A recessão gengival não poderá ser completamente recoberta pelo tecido
mole acima da JCE anatômica
Método para predeterminar a linha de cobertura
radicular
Linha de cobertura radicular:
É a linha na qual a margem do tecido mole será estabilizada após o
processo de cicatrização dos procedimentos cirúrgicos de cobertura
radicular, quando existem dificuldades de identificar JCE em dentes com
recessão ou presença de condições clínicas ou anatômicas.

Poderá substituir a JCE anatômica, é considerada JCE clínica .


É predeterminada calculando a dimensão vertical ideal da papila, que é a
distância projetada da linha de angulo mesial/distal e o ponto de
contato(X).
Método para predeterminar a linha de cobertura
radicular
Linha de cobertura radicular:
Esta medida(X) será reportada apicalmente iniciando na ponta da papila
mesial e distal.
A projeção destas medidas na margem da recessão permite identificar 2
pontos que são conectados por uma linha de cobertura radicular
JCE clínica que será mais festonada ou não de acordo com o biotipo do
indivíduo e com a forma da JCE dos dentes adjacentes
Método para predeterminar a linha de cobertura
radicular

Conclusão
Avaliação dos resultados de cobertura radicular quando a referência
anatômica é perdida(JCE)
Melhorar os resultados estéticos nas recessões gengivais
Combinar o tratamento restaurador/periodontal com abrasões cervicais
associadas com recessão gengival:
Recomenda-se tratar abrasão(dentina exposta) antes da cirurgia
Restaurar a condição de coroa e cobrir a raiz
10 - Retalho colocado coronário associado ou não ao
ESTC

Recobrimento Radicular

11 pacientes Grupo T Grupo C


Cl. I Miller bilateral (RCC) (RCC+ESTC)
3 mm 69% 75%

Ambos RCC e RCC+ESTC são efetivos e similares em promover recobrimento


radicular em recessão Classe I de Miller > que 3 mm, no entanto a técnica
combinada deve ser preferida para aumentar as dimensões gengivais(altura de
tecido queratinizado e expessura gengival.

objetivo clínico importante

etiopatogenia de recessão
Robert Carvalho da Silva et al., J
Periodontol 2004
Sem Enxerto Com enxerto
10 - Retalho colocado coronário associado ou não ao
ESTC
Usar ESTC para conversão tecidual nos casos de biotipo fino e
intermediário
Jung UW et al.
2008
RCC X RCC+ESTC
67 pacientes
103 recessões > 3 mm
Classe I de Miller

Resultados similares para recobrimento radicular nos 2 procedimentos


cirúrgicos
O aspecto mais importante na estabilidade longitudinal dos resultados de
recobrimento radicular não esta relacionado com o aumento da
expessura gengival, mas na correção dos hábitos de escovação para
minimizar o trauma aos tecidos mole
RCC
RCC+ESTC
Quando usar o ESTC
Ausência de tecido queratinizado
Proximidade de bridas e freios
Espessura insuficiente
Lesões cervicais
Posição do Conjuntivo
Sobre à JCE 1 mm apical à JCE

Sem diferença significante quanto ao recobrimento radicular


Diminuindo a espessura e a dimensão apico coronal do ESTC e
posicionando apical à JCE, facilita a cobertura do enxerto pelo retalho
colocado coronal e melhora os resultado estéticos

Zucchelli et al.
2003
11 - Recobrimento do Conjuntivo
20 pacientes
25 Classe I e II de
MIller

Grupo Teste
Grupo Controle
(Conjuntivo Exposto 1 à 2
(Conjuntivo Totalmente Coberto)
mm)

Após 12 semanas

% de cobertura
88% 93%
radicular
64% Aumento de tecido queratinizado 79%

1.5 ± 1.1 Completa cobertura radicular 0.9 ± 0.9

Jung S. Han
Sucesso em recobrimento radicular com aumento queratinizado nos 2
procedimentos
Maior aumento de tecido queratinizado quando o enxerto é deixado
exposto
Maior quantidade de raiz coberta quando o enxerto fica totalmente coberto

Sem diferenças estatisticamente significantes


Fumo
Controvérsia

Resultados menos favoráveis para recobrimento radicular em fumantes


(Miller1987, Trombelli & Scabbia 1997, Müller et al. 1998, Zucchelli et al.
2000)
Nenhuma diferença entre fumantes e não fumantes (Tolmie et al. 1991,
Harris 1994)
O resultado para retalho colocado coronal a longo tempo é menor que o
desejado principalmente em fumantes (Cléverson O. Silva et al., J
Periodontol 2007)
Efeitos da invasão do Espaço Biológico
Se o BW é violado na face V ou P ou L osso alveola
E fino
s reabsorção óssea recessão gengival
p (principalmente se os
a tecidos gengivais forem finos).
ç
o •Se o BW é violado na face V ou P ou L osso alveola
espesso
B reabsorção óssea Defeito infra-ósseo - bolsa
i periodontal
o (principalmente se os tecidos gengivais forem espessos).
l
ó • Dessa maneira, a violação do espaço biológico
g autocorrige-se, porém de forma imprevisível. A perda de
i inserção resultante vai gerar problemas estéticos.
c Borghetti A, 2002

o
R ecessão
Gengival

Da Silva RC et al, 2004; Wennstrom JL e Zucchelli


G, 1996
R ecessão
Gengival

Da Silva RC et al, 2004; Wennstrom JL e Zucchelli


G, 1996
R ecessão
Gengival

Da Silva RC et al, 2004; Wennstrom JL e Zucchelli


G, 1996
R ecessão
Gengival

Da Silva RC et al, 2004; Wennstrom JL e Zucchelli


G, 1996
R ecessão
Gengival

Da Silva RC et al, 2004; Wennstrom JL e Zucchelli


G, 1996
R ecessão
Gengival

Da Silva RC et al, 2004; Wennstrom JL e Zucchelli


G, 1996
R ecessão
Gengival

Da Silva RC et al, 2004; Wennstrom JL e Zucchelli


G, 1996
R ecessão
Gengival

Da Silva RC et al, 2004; Wennstrom JL e Zucchelli


G, 1996
R ecessão
Gengival

Da Silva RC et al, 2004; Wennstrom JL e Zucchelli


G, 1996
R ecessão
Gengival

Da Silva RC et al, 2004; Wennstrom JL e Zucchelli


G, 1996
O
bjetivo
O objetivo deste estudo será avaliar

clinicamente o recobrimento radicular de

recessões gengivais múltiplas bilaterais classe I e

II de Miller na Maxila comparando a técnica do

retalho reposicionado coronal isoladamente com a

técnica do retalho posicionado coronal associado

ao enxerto de tecido conjuntivo subepitelia.


M ateriais e Métodos

1 Amostra:

10 pacientes de ambos os sexos da Clínica Odontológoica do Centro de


Pesquisas SLM

2 Critérios de Inclusão:

Ter entre 16 e 60 anos


não fumantes e sem usar
medicamentos
Possuir recessões gengivais múltiplas envolvendo mais de um
elemento, adjacentes, bilaterais, classe I e I de Miller na maxila. A
diferença de profundidade nas recessões entre os defeitos do lado direito
e esquerdo não deverá ultrapassar 3mm.

3
Critérios de
Exclusão:
Defeitos de recessão associados com cárie ou restauração
Dentes com evidências de patologia pulpar
M ateriais e Métodos
3 Protocolo do estudo:

• Exame para verificar elegibilidade;


•Terapia inicial;
•Terapia cirúrgica;
Avaliação 6 meses após.
Técnica Cirúrgica