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cerebral
Apresentadora: Aissa Rodriguez Saroza
R2 de Pediatria
Hospital Materno Infantil de
Braslia/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
Braslia, 21 de junho de 2013
Diagnstico e
tratamento
Contiguidade:
Hematognica:
-O Abscesso cerebral associado bacteremia usualmente
resulta em mltiplas leses e esto localizados frequentemente
no territrio irrigado pela Artria cerebral media. Estes
abscessos geralmente formam-se na juno entre a substancia
branca e a cinzenta, que lugar que mais frequentemente
acontecem micro infartos que danificam a barreira
hematoenceflica.
-Condies associadas a disseminao hematognica:
--Infeco crnica pulmonar: Abscesso pulmonar, empiema,
bronquiectasia, fibrose cstica.
-Infeces de pele, plvicas e intrabdominais.
-Dilataes esofgicas e escleroses de varizes esofgicas feitas
por endoscopia
-Endocardite bacteriana (2-4%dos casos)
-Cardiopatias congnitas cianticas
-M formao arteriovenosa pulmonar com shunt direitaesquerda(10% dos casos)
-Em 20-40% dos casos de Abscesso cerebral com disseminao
hematognica no identificado o foco primrio de infeco.
(Brain abscesses: review of 30 cases treated with surgery. Aust
N Z J Surg. 1995;65(9):664)
Patologia
O entendimento da patologia do Abscesso cerebral
importante para interpretar os achados de
imagem na CT e MRI, j que as mudanas
histopatolgicas no tecido doente vo corresponder
com o tempo de infeco.
A leso inicial( 1 a 2 semanas) est associada a
um edema localizado, que pobremente
demarcada na TC. H evidncia de edema agudo
mas no de necrose tecidual. Este estgio inicial
conhecido como Cerebrite.
Depois de duas a trs semanas acontece a necrose
e liquefao do tecido envolto por uma cpsula
fibrtica.
Microbiologia
Patgenos anaerbios
Frequentemente presentes em Abscessos
cerebrais.
Esto presentes na flora normal da boca e
geralmente esto presentes em leses nicas,
relacionadas a infeces otorrinolarngeas.
Podem estar relacionados a stios de infeco
primaria de origem plvica ou intra-abdominal
(flora colnica e do trato genital feminino).
Os microrganismos mais frequentemente isolados
de Abscessos cerebrais so: Anaerobic
streptococci, Bacteroides spp. (incluindo B.
fragilis), Prevotella melaninogenica,
Propionibacterium, Fusobacterium, Eubacterium,
Veillonella e Actinomyces
Patgenos aerbicos:
Cocos gram-positivos aerbicos so tambm
frequentemente encontrados : Streptococcus
viridans, Streptococcus milleri, microaerophilic
streptococci, Streptococcus pneumoniae
(RARAMENTE), e Staphylococcus aureus. S.
aureus em abscessos relacionados a trauma e
procedimentos neurocirrgicos.
EEUU: Casos de cMRASA em abscessos cerebrais
relacionados a trauma tem sido descritos.
Streptococcus milleri (=S. anginosus) isolado
frequentemente, contem enzimas proteolticas
que predispoem a necrose e formao de
absecssos.
Rhodococcus equi: Pacientes
imunocomprometidos.
Imunocomprometidos:
Principalmente patgenos oportunistas.
HIV: Toxoplasma gondii (Imunidade celular est
comprometida)
Listeria: Pacientes que recebem corticoides(alta
mortalidade)
Nocardia asteroide (solo) via respiratria-sangue
Aspergillus, Cryptococcus neoformans, and
Coccidioides immitis (via respiratria-sangue-crtex)
Candida ssp, Cladosporidium, Curvalaria spp. dentre
outros
Infeco fngica geralmente se associa a abscessos
mltiplos e tem um prognstico ruim.
Outros microorganismos:
Cysticercose(Taenia solium)
Entamoeba Histolytica
Schistosoma japonicum
Paraginimus ssp.
Manifestaes clnicas
- No especficas= Atraso no diagnstico. Estudos
mostram que a maioria dos diagnsticos s se
fazem aos 13-14 dias do inicio dos sintomas(Brain
abscess. A study of 45 consecutive cases, Medicine (Baltimore).
1996;65(6):415.)
Ao exame fsico
Febre (40-50%)
Dficit neurolgico focal (50%)
Convulses (25%). Pode ser a primeira
manifestao do Abscesso cerebral. Tipo tnicoclnico generalizada mais frequente em
abscessos de Lobo frontal.
Alteraes no III e IV par cranial(aumento da PIC)
Papiledema(tardia-aumento da PIC) 25%
Hemiparesia facial .
Diagnstico:
Clnica+Estudo de imagens
Puno lombar: Contraindicada quando h manifestaes
de Hipertenso intracraniana(Papiledema, cefaleia
unilateral, hemiparesia) 30%=Herniao cerebral.
Suspeitamos de meningite associada: PL(se no h
sintomas de HIC) e Hemocultura(positiva apenas em 15%
dos casos).
CT: Menos sensvel para o diagnstico que a MRI, deve ser
realizada com contraste.
Achados da CT de acordo com tempo de evoluo:
Cerebrite(1 a 2 semanas): rea irregular hipodensa(escura),
que no acentua depois de injetar contraste.
Aps a segunda semana: rea maior de hipodensidade antes
do contraste, aps o contraste vemos um anel
hiperdenso(claro) perilesional que representa a capsula
inflamatria
Tardio: rea hiperdensa que representa uma leso matura e
encapsulada(antes do contraste), anel hipodenso que
representa diminuio da vascularizao na cpsula aps a
injeo de contraste.
Cerebrite. TC sem
contraste
TC com contraste
MRI & TC
MRI mais sensvel para o diagnstico nos
estgios iniciais.
mais sensvel para detectar leses satlites.
Melhor estimativa da extenso da necrose, edema
cerebral perilesional e o tamanho da capsula.
Visualiza melhor o tronco cerebral
Tratamento
Penicilina G:
G Cobre a maioria dos germes da flora
bucal, incluso Streptococcus aerbios e
anaerbios, mas a emergncia de bactrias
produtoras de betalactamase limitam seu uso.
Metronidazol: Penetra rapidamente dentro do
abscesso cerebral, um excelente anaerobicida,
muitos autores recomendam associa-lo.
Ceftriaxona: Cobre a maioria dos germes
aerbicos e as enterobactrias.
Oxacilina ou Vancomicina: Devem ser includas
quando h historia de trauma penetrante de
cabea, craniotomia ou bacteremia por S. aureus
possa ser documentada.
Antibiticos que no ultrapassam a Barreira
Hematoenceflica: AminoglIcosdeos, Eritromicina,
Clindamicina e cefalosporinas de 1 gerao.
Tratamento
emprico:
Foco presumvel: Boca, ouvido ou seios paranasais:
Metronidazol + Cefriaxona ou Cefotaxima
Bacteremia com foco presumivelmente
cardaco(Endocardite)
Vancomicina(Trocar para Oxacilina se S.
aureus sensvel)
**Se bacteriologia incerta associar cefalosporinas
de 3G+Metronidazol
Abscesso em paciente ps-operatrio de Neurocirurgia
Vancomicina + Ceftazidima ou Cefepime ou
Meropenem
**Sempre reajustar antibitico emprico aps
resultados das culturas.
Abscesso cerebral aps trauma penetrante
Vancomicina + Ceftriaxona ou Cefotaxima
**
Lembrar:
Lembrar Uma importante desvantagem da
Vancomicina a pobre penetrao no liquido
crebro-espinhal(1% com meninges no
inflamadas e 5% com meninges inflamadas),
pode ser associado Rifampicina, que alcana
concentraes bactericidas sem importar o
estado das membranas, mais os dados ainda
so poucos na literatura que deem suporte a
esta associao.
Outras opes para SNC:
-Linezolida
-Sulfametoxazol-trimetropima
-Daptomicina
Durao do Tratamento:
Durao prolongada do tratamento, geralmente de 4 a
8 semanas.
Deve ser guiada pela melhora clnica do paciente e a
normalizao dos exames de imagem( TC e MRI).
O Neurocirurgio deve ser chamado na ocasio do
diagnstico inicial, para decidir se o tratamento ser
clnico ou cirrgico.
Quando no est indicada cirurgia?
I. Cerebrite sem evidencias de necrose tecidual.
II.Localizao em reas vitais ou de difcil acesso.
Nos casos que no ser realizada cirurgia(drenagem ou
aspirao) necessrio seguimento com exames de
imagem.
No h consenso sobre o tempo para realizar estes
exames(48h-7 dias)
Prognstico
Mortalidade 0-30% nos trabalhos publicados
Fatores de pior prognstico:
- Tempo prolongado antes do diagnstico e rpida
progresso da infeco antes da hospitalizao.
- Queda importante do sensrio na admisso
- Estupor ou coma(60-100% de mortalidade)
- Ruptura do abscesso dentro do ventrculo(80100% de mortalidade)
http://www.uptodate.com/contents/treatment-andprognosis-of-brain-abscess?
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Infeces bacterianas
Autor(es): Paulo R. Margotto, Martha Gonalves Vieira, Marta David
Rocha