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Abscesso

cerebral
Apresentadora: Aissa Rodriguez Saroza
R2 de Pediatria
Hospital Materno Infantil de
Braslia/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
Braslia, 21 de junho de 2013

Diagnstico e
tratamento

Abscesso cerebral: uma coleo


focal no parnquima cerebral como
complicao de diversas infeces,
trauma ou cirurgia.
Patogenia: As bactrias invadem o
crebro por duas vias principais:

Contiguidade: Responde por 20-60%


dos casos.
Hematognica: Usualmente resulta
em leses mltiplas.

Contiguidade:

-A disseminao direta do microrganismo desde o sitio primrio de infeco


causa usualmente um nico abscesso cerebral. A infeco primaria pode ser
para o parnquima ou incluso para o crtex cerebral.
-Stios primrios de infeco por contiguidade incluem:
incluem
1 Otite media subaguda ou crnica e Mastoidite: Disseminam ao Lobo
Temporal inferior e ao Cerebelo.
2 Sinusite frontal ou Etmoidal: Disseminam ao Lobo Frontal.
3 Infeces dentarias: Disseminam ao Lobo Frontal
Abscesso cerebral como complicao de infeces de ouvido ho diminudo a
sua incidncia, especialmente em pases desenvolvidos(Otolaryngol Head Neck
Surg. 1995;113(1):15). Em contraste tem havido um aumento da sua incidncia
a partir de infeco dos seios paranasais tanto em crianas como em
adultos(Am J Rhinol. 1998;12(3):173)

4 Traumas: Ferimento por armas de fogo podem resultar em material necrtico


e fragmentos de metal que servem como nicho para infeco. Outros corpos
estranhos que tem sido associados com abscessos cerebrais incluem: ponta
do lpis e dardos, em estes casos o abscesso cerebral pode aparecer vrios
anos depois do trauma. Ocasionalmente pode ser causado tambm por trauma
facial.
5 Cirurgias: Abscessos cerebrais podem tambm ser uma complicao de
procedimentos neurocirrgicos, e nestes casos o desenvolvimento da coleo
pode ser lenta. H 2 reportes de casos de abscesso cerebral aps cirurgia
para retirada de Neuroma do acstico, um dos pacientes desenvolveu achados
neurolgicos sutis trs meses aps a cirurgia, o segundo paciente apresentou
convulses 15 meses aps a cirurgia, que j tinha sido complicada por uma
meningite por Pseudomona aeruginosa

Hematognica:
-O Abscesso cerebral associado bacteremia usualmente
resulta em mltiplas leses e esto localizados frequentemente
no territrio irrigado pela Artria cerebral media. Estes
abscessos geralmente formam-se na juno entre a substancia
branca e a cinzenta, que lugar que mais frequentemente
acontecem micro infartos que danificam a barreira
hematoenceflica.
-Condies associadas a disseminao hematognica:
--Infeco crnica pulmonar: Abscesso pulmonar, empiema,
bronquiectasia, fibrose cstica.
-Infeces de pele, plvicas e intrabdominais.
-Dilataes esofgicas e escleroses de varizes esofgicas feitas
por endoscopia
-Endocardite bacteriana (2-4%dos casos)
-Cardiopatias congnitas cianticas
-M formao arteriovenosa pulmonar com shunt direitaesquerda(10% dos casos)
-Em 20-40% dos casos de Abscesso cerebral com disseminao
hematognica no identificado o foco primrio de infeco.
(Brain abscesses: review of 30 cases treated with surgery. Aust
N Z J Surg. 1995;65(9):664)

Localizaes habituais em ordem de


frequncia:
1. Lobo frontal ou temporal
2. Fronto-parietal
3. Lobo parietal
4. Cerebelar
5. Lobo occipital

Patologia
O entendimento da patologia do Abscesso cerebral
importante para interpretar os achados de
imagem na CT e MRI, j que as mudanas
histopatolgicas no tecido doente vo corresponder
com o tempo de infeco.
A leso inicial( 1 a 2 semanas) est associada a
um edema localizado, que pobremente
demarcada na TC. H evidncia de edema agudo
mas no de necrose tecidual. Este estgio inicial
conhecido como Cerebrite.
Depois de duas a trs semanas acontece a necrose
e liquefao do tecido envolto por uma cpsula
fibrtica.

Microbiologia

H uma grande variedade de microrganismos associados


ao abscesso cerebral, dependendo do sitio primrio de
infeco, idade e o estado imunolgico de paciente.
Pacientes imunocomprometidos tem uma ampla lista
de microrganismos incluindo fungos envolvidos na
patognese.
Bactrias so mais frequentes em pacientes
imunocompetentes.
-Sitio primrio & Microrganismos mais frequentes:
Seios paranasais: Streptococcus ssp( S. Milleri),
Haemophilus ssp, Bacteroides ssp, Fusobacterium ssp.
Infeces dentarias: Streptococcus ssp, Bacteroides
ssp, Prevotella ssp, Fusobacterium ssp, Haemophilus ssp.
Ouvido: Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa,
Bacteroides spp
Pulmes: Streptococcus spp, Fusobacterium spp,
Actinomyces spp

Trato urinrio: Pseudomonas aeruginosa,


Enterobacter spp
Trauma penetrante: Staphylococcus aureus,
Enterobacter spp, Clostridium spp
Neurocirurgias: Staphylococcus spp,
Streptococcus spp, Pseudomonas aeruginosa,
Enterobacter spp
Endocardite: Streptococcus Viridans, S. aureus
Cardiopatias congnitas (especialmente com
shunt direita-esquerda) Streptococcus spp

Patgenos anaerbios
Frequentemente presentes em Abscessos
cerebrais.
Esto presentes na flora normal da boca e
geralmente esto presentes em leses nicas,
relacionadas a infeces otorrinolarngeas.
Podem estar relacionados a stios de infeco
primaria de origem plvica ou intra-abdominal
(flora colnica e do trato genital feminino).
Os microrganismos mais frequentemente isolados
de Abscessos cerebrais so: Anaerobic
streptococci, Bacteroides spp. (incluindo B.
fragilis), Prevotella melaninogenica,
Propionibacterium, Fusobacterium, Eubacterium,
Veillonella e Actinomyces

Patgenos aerbicos:
Cocos gram-positivos aerbicos so tambm
frequentemente encontrados : Streptococcus
viridans, Streptococcus milleri, microaerophilic
streptococci, Streptococcus pneumoniae
(RARAMENTE), e Staphylococcus aureus. S.
aureus em abscessos relacionados a trauma e
procedimentos neurocirrgicos.
EEUU: Casos de cMRASA em abscessos cerebrais
relacionados a trauma tem sido descritos.
Streptococcus milleri (=S. anginosus) isolado
frequentemente, contem enzimas proteolticas
que predispoem a necrose e formao de
absecssos.
Rhodococcus equi: Pacientes
imunocomprometidos.

Klebsiella pneumoniae o gram-negativo mais


frequentemente isolado, seguido por Pseudomona
ssp, E. coli, Proteus ssp.
Klebsiella pode associar-se a abscesso cerebral
com ou sem meningite, e incluso ser uma
infeco metasttica de abscesso heptico
primrio adquirido na comunidade.

Imunocomprometidos:
Principalmente patgenos oportunistas.
HIV: Toxoplasma gondii (Imunidade celular est
comprometida)
Listeria: Pacientes que recebem corticoides(alta
mortalidade)
Nocardia asteroide (solo) via respiratria-sangue
Aspergillus, Cryptococcus neoformans, and
Coccidioides immitis (via respiratria-sangue-crtex)
Candida ssp, Cladosporidium, Curvalaria spp. dentre
outros
Infeco fngica geralmente se associa a abscessos
mltiplos e tem um prognstico ruim.
Outros microorganismos:
Cysticercose(Taenia solium)
Entamoeba Histolytica
Schistosoma japonicum
Paraginimus ssp.

Manifestaes clnicas
- No especficas= Atraso no diagnstico. Estudos
mostram que a maioria dos diagnsticos s se
fazem aos 13-14 dias do inicio dos sintomas(Brain
abscess. A study of 45 consecutive cases, Medicine (Baltimore).
1996;65(6):415.)

- Cefaleia: Sintomas mais comum(adultos),


geralmente na topografia do abscesso, podendo
ser insidiosa.
- Rigidez de nuca(15%) principalmente na
localizao occipital ou em abscessos que
drenaram no ventrculo lateral.
- Alterao de conscincia(letargia-coma)
geralmente associado a edema cerebral.
- Vmitos( Aumento da PIC)

Ao exame fsico
Febre (40-50%)
Dficit neurolgico focal (50%)
Convulses (25%). Pode ser a primeira
manifestao do Abscesso cerebral. Tipo tnicoclnico generalizada mais frequente em
abscessos de Lobo frontal.
Alteraes no III e IV par cranial(aumento da PIC)
Papiledema(tardia-aumento da PIC) 25%
Hemiparesia facial .

Diagnstico:

Clnica+Estudo de imagens
Puno lombar: Contraindicada quando h manifestaes
de Hipertenso intracraniana(Papiledema, cefaleia
unilateral, hemiparesia) 30%=Herniao cerebral.
Suspeitamos de meningite associada: PL(se no h
sintomas de HIC) e Hemocultura(positiva apenas em 15%
dos casos).
CT: Menos sensvel para o diagnstico que a MRI, deve ser
realizada com contraste.
Achados da CT de acordo com tempo de evoluo:
Cerebrite(1 a 2 semanas): rea irregular hipodensa(escura),
que no acentua depois de injetar contraste.
Aps a segunda semana: rea maior de hipodensidade antes
do contraste, aps o contraste vemos um anel
hiperdenso(claro) perilesional que representa a capsula
inflamatria
Tardio: rea hiperdensa que representa uma leso matura e
encapsulada(antes do contraste), anel hipodenso que
representa diminuio da vascularizao na cpsula aps a
injeo de contraste.

Cerebrite. TC sem
contraste

TC com contraste

MRI & TC
MRI mais sensvel para o diagnstico nos
estgios iniciais.
mais sensvel para detectar leses satlites.
Melhor estimativa da extenso da necrose, edema
cerebral perilesional e o tamanho da capsula.
Visualiza melhor o tronco cerebral

Diagnstico etiolgico definitivo: Cultura do


material obtido por aspirao guiada por CT
estereotxica.

Tratamento
Penicilina G:
G Cobre a maioria dos germes da flora
bucal, incluso Streptococcus aerbios e
anaerbios, mas a emergncia de bactrias
produtoras de betalactamase limitam seu uso.
Metronidazol: Penetra rapidamente dentro do
abscesso cerebral, um excelente anaerobicida,
muitos autores recomendam associa-lo.
Ceftriaxona: Cobre a maioria dos germes
aerbicos e as enterobactrias.
Oxacilina ou Vancomicina: Devem ser includas
quando h historia de trauma penetrante de
cabea, craniotomia ou bacteremia por S. aureus
possa ser documentada.
Antibiticos que no ultrapassam a Barreira
Hematoenceflica: AminoglIcosdeos, Eritromicina,
Clindamicina e cefalosporinas de 1 gerao.

Tratamento
emprico:
Foco presumvel: Boca, ouvido ou seios paranasais:
Metronidazol + Cefriaxona ou Cefotaxima
Bacteremia com foco presumivelmente
cardaco(Endocardite)
Vancomicina(Trocar para Oxacilina se S.
aureus sensvel)
**Se bacteriologia incerta associar cefalosporinas
de 3G+Metronidazol
Abscesso em paciente ps-operatrio de Neurocirurgia
Vancomicina + Ceftazidima ou Cefepime ou
Meropenem
**Sempre reajustar antibitico emprico aps
resultados das culturas.
Abscesso cerebral aps trauma penetrante
Vancomicina + Ceftriaxona ou Cefotaxima
**

Lembrar:
Lembrar Uma importante desvantagem da
Vancomicina a pobre penetrao no liquido
crebro-espinhal(1% com meninges no
inflamadas e 5% com meninges inflamadas),
pode ser associado Rifampicina, que alcana
concentraes bactericidas sem importar o
estado das membranas, mais os dados ainda
so poucos na literatura que deem suporte a
esta associao.
Outras opes para SNC:
-Linezolida
-Sulfametoxazol-trimetropima
-Daptomicina

Durao do Tratamento:
Durao prolongada do tratamento, geralmente de 4 a
8 semanas.
Deve ser guiada pela melhora clnica do paciente e a
normalizao dos exames de imagem( TC e MRI).
O Neurocirurgio deve ser chamado na ocasio do
diagnstico inicial, para decidir se o tratamento ser
clnico ou cirrgico.
Quando no est indicada cirurgia?
I. Cerebrite sem evidencias de necrose tecidual.
II.Localizao em reas vitais ou de difcil acesso.
Nos casos que no ser realizada cirurgia(drenagem ou
aspirao) necessrio seguimento com exames de
imagem.
No h consenso sobre o tempo para realizar estes
exames(48h-7 dias)

Quando indicar cirurgia?


No h melhora clnica aps 1 semana de
tratamento antibitico.
Depresso do sensrio
Sinais de hipertenso intracraniana.
Aumento progressivo do dimetro do abscesso na
TC/MRI
Leses multiloculadas.
Devo usar corticoides?
S quando apresentar efeito de massa importante
demonstrado nos estudos de imagem. Sempre
retirar o antes possvel, lembrar que os corticoides
podem diminuir a penetrao do ATB no abscesso.

Prognstico
Mortalidade 0-30% nos trabalhos publicados
Fatores de pior prognstico:
- Tempo prolongado antes do diagnstico e rpida
progresso da infeco antes da hospitalizao.
- Queda importante do sensrio na admisso
- Estupor ou coma(60-100% de mortalidade)
- Ruptura do abscesso dentro do ventrculo(80100% de mortalidade)

Sequelas neurolgicas acontecem em 30-60%


dos casos mesmo com tratamento adequado.
Convulses so as sequelas mais frequentes,
principalmente aqueles pacientes com leses no
lobo frontal, que so mais susceptveis a
convulses recorrentes.

http://www.uptodate.com/contents/treatment-andprognosis-of-brain-abscess?
detectedLanguage=en&source=search_result&tra
nslation=brain+abcsess&search=brain+abcsess&
selectedTitle=1~150&provider=noProvider

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R.


Margotto
Consultem tambm

Infeces bacterianas
Autor(es): Paulo R. Margotto, Martha Gonalves Vieira, Marta David
Rocha

Complicaes da meningite neonatal


-abscesso cerebral: letargia, persistncia da febre, convulses e s vezes
sinais de lateralizao - LCR: 18 -100 cel (predomnio de linfcitos). Uma das
mais devastadoras complicaes da meningite bacteriana tem sido a formao
de abscesso (ocorre entre 1% e 18% dos RN com meningite), com significante
mortalidade (15% a 75%) e mais de 66% dos sobreviventes apresentam
seqelas neurolgicas. As espcies mais envolvidas na formao de abscessos
so as espcies Citrobacter e Enterobacter. Em mais de 77% dos pacientes
com Citrobacter koseri (antigamente C. diversus). A maior caracterstica
patolgica da meningite por Citrobacter a vasculite seguida pelo infarto com
necrose e liquefao de grande parte da substncia branca dos hemisfrios,
podendo ocorrer tambm necrose hemorrgica e liquefao
-ventriculite: (73 a 100%) Uma inadequada resposta teraputica, sugere esta
possibilidade; na maioria dos casos, leva a hidrocefalia precoce com sinais de
hipertenso intracraniana: apnia, pulso lento e aumento do permetro
ceflico; o diagnstico feito com puno ventricular e o LCR mostra o
nmero de clulas igual ou maior que 50 ou cultura positiva.

Preditores de prognstico adverso so: convulses, coma, uso de


inotrpicos e leucopenia.
As anormalidades no US craniano esto presentes por volta de 65% das
crianas com meningite bacteriana, chegando, no entanto a 100% com 48
horas de vida nos casos de deteriorao tanto clinica como laboratorialmente.
H recomendaes de um exame ultrassonogrfico inicial ao diagnstico da
meningite e repetir semanalmente se forem detectadas alteraes no exame
inicial (anormalidades parenquimatosa ou ventricular) ou se o paciente
apresentar deteriorao clnica (aumento do permetro ceflico, achados
neurolgicos, falta de resposta ao tratamento).

Dr. Paulo R. Margotto,


Dra. Brbara L.B. Baslio, e
Dra Aissa
Rodriguez Saroza