Transtorno Afetivo Bipolar:

Evoluo Diagnostica e
Conceitos Atuais

Por Luis Otvio Justo

Mdico residente em
Psiquiatria pelo CAISM
PINEL SP, 2015

No passado...
Os

termos mania e melancolia

remontam a vrios sculos antes de Cristo
e, ainda hoje, correspondem
aproximadamente a seus conceitos
originais

Araeteus

() da Capadcia, que
viveu em Alexandria no sculo I depois de
Cristo, foi o primeiro autor estabelecer um
vnculo entre a mania e a melancolia,
concebendo-as como aspectos diferentes
da mesma doena.

No passado...
(...)

Penso que a melancolia o

incio e, como tal, parte da
mania(...) O desenvolvimento da
mania o resultado da piora da
melancolia, em vez de se constituir
na mudana para uma doena
diferente.

(...)

Na maioria dos melanclicos a

tristeza se torna melhor depois de
variados perodos de tempo, e se
converte em alegria; os pacientes
ento desenvolvem o que se chama
de mania

Mais recentes...
Na

metade do sculo XIX, na Frana,

Falret e Baillarger descreveram formas
alternantes de mania e depresso,
chamadas, pelo primeiro, de folie
circulaire e, pelo segundo, de folie
double
forme
o conceito
de Falret
leva em conta os
intervalos lcidos entre as fases
Baillarger no leva em conta os
intervalos, mas apenas as fases que se
sucedem imediatamente
Infelizmente ao fim do sculo XIX a maioria dos
clnicos continuava a considerar a mania e a
melancolia como entidades distintas, crnicas, e
com curso deteriorante

Mais recentes...
Foi

Kraepelin que, ao separar as psicoses

em dois grandes grupos (a demncia
precoce e a insanidade manacodepressiva), consolidou a importncia dos
conceitos discutidos anteriormente. As
modernas classificaes (DSMs, CID-10 e
outras), em linhas gerais, baseiam-se ainda
nos conceitos de Kraepelin.
Colocou especial nfase nas
caractersticas da doena que mais
claramente a diferenciavam da demncia
precoce: o curso peridico ou episdico, o
prognstico mais benigno e a histria
familiar de quadros homlogos (manacodepressivos).
Lanou a semente do que vem sendo
chamado de espectro bipolar

Atualmente
Kraepelin

e
seu discpulo
Weygandt:
conceito de
estados
mistos
manaco
depressivos.

Nos estados puros,

manacos ou
depressivos, os trs
domnios encontram-se
alterados na mesma
direo. Na mania tpica,
por exemplo, h fuga de
idias, exaltao do
humor e aumento da
atividade motora. Na
depresso pura h
inibio do pensamento,
lentificao psicomotora
e humor triste. Nos
estados mistos, ao
contrrio, h alteraes

Atualmente
Na

segunda metade do sculo XX

havia uma disputa sobre a
existncia ou no do estado misto
Jaspers e Schneider diziam ser
impossvel essa teoria
Leonhard defendia.

Na

dcada de 1970, nos EUA, o

estado misto voltou a tona e
Kraepelin tornou a ser estudado

Prevalncia Estado Misto

Tipos de Transtorno
Bipolar
No

DSM.IV so classificados 2 tipos

deTranstorno Afetivo Bipolar.
OTranstorno Bipolar do Humor Tipo I,
presena de um ou mais Episdios Manacos
ou Mistos, habitualmente acompanhado por
Episdio depressivo Maior;
Transtorno Bipolar do Humor Tipo II,
presena de um ou mais Episdios
Depressivos Maiores, acompanhado por pelo
menos um episdio Hipomanaco

Tipos de transtornos
Afetivos

Tipos de transtornos
Afetivos

Tipos de transtornos
Afetivos

Tipos de transtornos
Afetivos

Hipomania

tem sintomas
semelhantes aos quadros
maniacos, porm sem sintomas
psicticos e menor prejuzo
( funcional e social) ao indivduo

Tipos de transtornos
Afetivos

Espectro bipolar - Akiskal

Retomando a abordagem clssica de Kraepelin, Akiskal

tem, em diversas publicaes, enfatizado a importncia
doespectro da doena bipolar. Esse espectro incluiria
desde as formas tpicas da doena bipolar (bipolar I),
passando pelas depresses associadas hipomania
(bipolar II) at as depresses recorrentes, sem hipomania
espontnea, mas freqentemente associadas ao
temperamento hipertmico e/ou histria de transtorno
bipolar na famlia. Estes ltimos casos so chamados de
"bipolar III" ou de "pseudo unipolares" , na terminologia
de Akiskal.

Admite-se hoje, em geral, a existncia de numerosas

formas de transio entre estados depressivos e
manacos, que esbarram na fronteira dos chamados
"temperamentos hipertmicos" e "depressivos".

Hagop Akiskal

De acordo com a formulao de

Akiskal, os estados mistos emergem
quando um episdio afetivo se
manifesta sobre um temperamento de
polaridade oposta, por exemplo: um
episdio manaco ocorrendo em uma
pessoa com temperamento
depressivo; ou um episdio depressivo
ocorrendo em uma pessoa com
temperamento hipertmico. Da mesma
forma, a instabilidade do
temperamento ciclotmico poderia
transformar um episdio depressivo
em estado misto.

Teoria de Akiskal

A mescla dos sintomas afetivos com o temperamento

de base pode dar origem, de acordo com a
formulao de Akiskal, a trs diferentes tipos de
estados mistos:
(A)temperamento depressivo + episdio manaco
(B)temperamento ciclotmico + depresso maior
(C)temperamento hipertmico + depresso maior

A situao descrita em A geralmente produz estados

mistos de tipo psictico, com caractersticas incongruentes
com o humor. Observam-se, concomitantemente, crises de
choro, euforia, acelerao do pensamento, grandiosidade,
hipersexualidade, ideao suicida, irritabilidade, raiva,
agitao psicomotora, insnia grave, delrios de perseguio,
alucinaes auditivas e perplexidade. Freqentemente pode
se associar ao abuso e dependncia do lcool.

Teoria de Akiskal
A situao descrita em B (temperamento ciclotmico +
depresso maior) caracteriza-se mais freqentemente por
humor depressivo, hiperfagia, hipersonia, fadiga sintomas
que podem se associar acelerao dos pensamentos,
jocosidade, hipersexualidade impulsiva e outras
manifestaes de desinibio do comportamento (jogo
patolgico, tentativas dramticas de suicdio etc.). O abuso
de lcool e de estimulantes complicao freqente.
A situao descrita em C (temperamento hipertmico +
depresso maior) caracteriza-se por disforia, irrascibilidade e
agitao, apresentando-se sobre um fundo de inibio
motora, extrema fadiga com acelerao dos pensamentos,
insnia, excitao sexual, manifestaes histrinicas
associadas expresso genuna de intenso sofrimento.
Tambm nestes casos o abuso de lcool e estimulantes
bastante freqente.

TRANSTORNO DO HUMOR BIPOLAR: UMA

VISO DE ESPECTRO
Bipolar

1/2: Esquizoafetivo: h tanto a perda de contato com

a realidade tpica da esquizofrenia quanto um transtorno afetivo
(manaco, depressivo ou misto, caracterizando um transtorno
bipolar)

a)

TB tipo I Mania plena: caracterizada pela presena de

uma sndrome manaca clssica com sintomas psicticos
(maniasignifica psicose em Grego).

b)

TB I1/2 depresso com mania prolongada, caracterizada

pela presena de hipomania. Destaca que o limite que divide o
quadro de mania e hipomania impreciso e ainda confuso.
Ainda assim, enfatiza que a hipomania no tem o carter
disruptivo presente na mania.

c)

TB II depresso com hipomania, caracterizada por

episdios moderados ou severos de depresso intercalados com
perodos de hipomania de, no mnimo, quatro dias de durao.

TRANSTORNO DO HUMOR BIPOLAR: UMA

VISO DE ESPECTRO
d)

TB II1/2 depresses ciclotmicas, caracterizadas pela

presena de perodos de hipomania menores do que quatro
dias em um paciente com episdios depressivos recorrentes

e)

TB III hipomania associada a antidepressivos,

caracterizada por pacientes que apresentam episdios de hipomania ou

mania quando em uso de antidepressivos. Usualmente ocorre em pacientes
com temperamento ciclotmico prvio.
f)

TB III1/2 bipolaridade mascarada ou desmascarada por

abuso de estimulantes. Os autores propem essa categoria para
pacientes que apresentam episdios de hipomania ou mania diretamente
associada ao uso de estimulantes.

g)

TB IV depresso hipertmica, caracterizada por pacientes que

apresentam temperamento hipertmico de longa durao, com episdios

depressivos tardios sobrepostos.

Espectro Bipolar
Conseqncias

dessa mudana:

aumento de prevalncia de 1% para

5% da populao geral.
Expande a utilizao de
estabilizadores de humor em
detrimento da prescrio de
antidepressivos.

Limites com os transtornos

da personalidade
Segundo

Akiskal,cerca da metade dos pacientes

classificados como "borderline" pertenceriam ao
grupo das doenas do humor (afetivas), sendo,
em sua maioria, integrantes do "espectro bipolar".
Muitos desses pacientes caracterizam-se por ter
uma biografia assaz tumultuada, cujo trao mais
estvel a instabilidade nas relaes afetivas, no
trabalho, e na vida em geral.
Freqentemente, essas pessoas passam da
"calmaria" afetiva "tempestade" das
automutilaes e das tentativas de suicdio. O
abuso e a dependncia de drogas freqentemente
se associam ao quadro.

Limites com outras

doenas
No

campo da nosologia psiquitrica, alm

dos transtornos da personalidade devem-se
levar em conta, entre outros, os seguintes
diagnsticos diferenciais:

transtornos de ansiedade;
alcoolismo e outras farmacodependncias;
transtornos esquizofrnicos,
quadros esquizofreniformes e a chamada doena
esquizo-afetiva;
quadros demenciais.

Obrigado!!

http://www.hcnet.usp.br/ipq/revista/vol32/s1/7.html

http://www.scielo.br/scielo.php?pid
=S1516-44461999000500003&script=sci_arttext

http://www.medscape.org/viewarticle/418724

http://www.scielo.br/scielo.php?pid
=S0101-81082003000400004&script=sci_arttext

http://conitec.gov.br/images/Protocolos/TranstornoEsquizoafe
tivo.pdf
Transtorno esquizoafetivo, - Protocolo Clnico e Diretrizes
Teraputicas. Portaria n 1.203, de 4 de novembro de
2014.