Jurnal Psikiatri

GANGGUAN OBSESIF KOMPULSIF

(OCD): STRATEGI PRAKTIS
UNTUK PENGOBATAN
FARMAKOLOGIS DAN SOMATIK
PADA ORANG DEWASA

Naomi Fineberg et al
Psychiatry Research, 2015
David Chandra
105070100111004
Pembimbing:
Dr. Happy Indah Hapsari Sp,KJ

Pendahuluan

Kelainan obsesif kompulsif merupakan kelainan

neuropsikiatrik yang umum dan sering kali bertahan lama
Penyakit ini mempengaruhi 2-3% populasi orang dewasa
tanpa memandang etnis, letak geografis atau status
sosioekonomis
OCD merupakan penyakit yang tidak terlalu disadari dan
pasien biasanya datang untuk pengobatan pada tahap akhir
dari perjalanan penyakit
Penundaan pengobatan berkaitan dengan hasil akhir yang
lebih buruk, dimana pengobatan farmakologis yang efektif
meningkatkan kualitas hidup berkaitan dengan kesehatan
(HRQOL), menggarisbawahi pentingnya diagnosis dan
intervensi secara cepat

Skrining untuk kemungkinan besar OCD:

lingkungan dan alat

Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI)

merupakan wawancara skrining yang terstruktur dan
tervalidasi dengan baik yang kompatibel dengan ICD-10
dan DSM-IV
Wawancara ini memiliki keuntungan telah diterjemahkan
ke beberapa bahasa. Instrumen skrining yang sangat
singkat, seperti five-item Zohar-Fineberg OC Screen, juga
dapat bermakna dalam mengidentifikasi orang dengan
peningkatan kemungkinan OCD, dan dapat juga
diaplikasikan dalam lingkungan pelayanan kesehatan non
psikiatri yang dikenal untuk menarik frekuensi yang tinggi
dari pasien dengan OCD atau gangguan tubuh dismorfik
(BDD), seperti dermatologi atau klinik bedah kosmetik

Diagnosis: DSM-IV, DSM-5, ICD-10 dan

perkembangan baru

OCD telah dihapus dari DSM-5 kategori gangguan kecemasan dan

dimasukkan ke kategori DSM-5 yang baru dan tersendiri yaitu
obsesif kompulsif dan gangguan yang berkaitan
Dua perubahan bermakna dibuat lebih spesifik sebagai berikut: (1)
tambahan kriteria yang lebih spesifik untuk pasien dengan riwayat
sekarang atau dahulu menderita gangguan tic (yang mungkin
dapat lebih responsif terhadap obat antipsikotik augmentasi dari
serotonin reuptake inhibitor daripada mereka yang tidak menderita
tic) dan (2) ekspansi dari kriteria penglihatan buruk untuk meliputi
penglihatan yang bagus atau normal, penglihatan buruk, dan
tanpa penglihatan/delusi yang berasal dari keyakinan pasien OCD.
Kriteria diagnostik International Classification of Disorders (ICD-10)
dari World Health Organization (World Health Organization, 1992)
(akan segera diperbarui) secara luas konsisten dengan kriteria
diagnosis yang ada di DSM-IV dan DSM-5, namun dapat dikatakan
lebih deskriptif dan kurang dalam hal perspektif, yang dapat
memberikan fungsi tambahan bagi dokter namun juga dapat
mengurangi spesifisitas

Evaluasi tingkat keparahan gejala, disabilitas

global, dan gangguan fungsional

Mendefinisikan respons pengobatan,

remisi, perbaikan, relaps, dan resistensi

Respons klinis yang bermakna dapat secara konservatif

ditunjukkan dengan perbaikan dari 25-35% dari skor Y-BOCS awal
Remisi dinyatakan bila total skor Y-BOCS kurang dari 16 (dari
total skor 40). Respons parsial, sebaliknya, didefinisikan sebagai
perbaikan dari nilai awal Y-BOCS sebesar 25-35% dan relaps
setelah periode remisi jika mengalami perburukan 25% dari skor
Y-BOCS saat remisi
Tingkat resistensi pengobatan didefinisikan sesuai dengan
jumlah pengobatan yang gagal, dan istilah refrakter terhadap
pengobatan dikhususkan untuk mereka yang tidak berespons
terhadap semua pengobatan yang tersedia

Pallanti et al. (2002)

Farmakoterapi berbasis bukti untuk

OCD

SSRI/Clomipramin?
SSRI, dibandingkan dengan clomipramin,
memiliki akseptabilitas dan tolerabilitas yang
lebih baik secara keseluruhan dan oleh karena
alasan ini SSRI secara umum merupakan opsi
yang dipilih sebagai pengobatan lini pertama
ketika dibandingkan dengan clomipramin


SSRI yang mana?
Fluoxetin dapat dipilih untuk mereka dengan
kepatuhan pengobatan yang rendah, seperti
individu yang sangat impulsif, dikarenakan waktu
paruhnya yang panjang.
Selain itu,fluoxetin juga cenderung memiliki
efek putus obat yang ringan dan, bersama dengan
sertraline, diduga berkaitan dengan sedikitnya
penambahan dosis dari SSRI, sebaliknya efek
putus obat sangat tampak pada paroxetin


Dosis yang mana?
1. Paroxetin efektif pada dosis 40 mg/hari dan 60
mg/hari
2. Fluoxetin, dengan keuntungan terbesar
diamati pada dosis 60 mg/hari
3. Escitalopram dosis 20 mg/hari
4. Fluvoxamin dosis dari 150 hingga 300 mg/hari
5. Clomipramin dosis dari 75 mg/hari dan 125
mg/hari


Titrasi Dosis
Pedoman APA (Koran et al., 2007) menyarankan
titrasi ke atas dari dosis SSRI ke dosis maksimum
yang diakui FDA dalam 4-6 minggu, setelah itu
tunggu hingga 6 minggu untuk mengevaluasi
kemanjurannya


Kombinasi CBT dan farmakoterapi
Penelitian fase akut randomized control pada
108 orang dewasa dengan OCD dan respons
SSRI parsial (Simpson et al., 2008) menunjukkan
bahwa tambahan 17 sesi CBT dua kali seminggu
dengan paparan dan prevensi respons terhadap
SSRI jauh lebih baik dibandingkan tambahan
latihan manajemen stres


Prevensi relaps (pengobatan lanjutan dan maintenance)
American Psychiatric Association (APA) merekomendasikan kontinuasi
farmakoterapi untuk minimal 1-2 tahun pada induvidu yang berespons
terhadap pengobatan dan menekankan pentingnya pengobatan jangka
panjang dari awal.
APA menyarankan pengurangan dosis dengan penurunan 10-25%
setiap 1-2 bulan sementara mengawasi kembalinya gejala atau
eksaserbasi, dimana farmakoterapi dapat diberikan kembali sebagai
strategi penyelamatan, meskipun perbaikan dengan tingkat yang sama
tidak dapat dijamin
SSRI efektif dalam mencegah relaps dan bahwa pengobatan, selama
dilanjutkan, memberikan proteksi dari relaps. Bukti lebih lanjut juga
menyarankan dampak positif dalam maintenance pengobatan SSRI
(sebaliknya jika didiskontinuasi) pada kualitas hidup dan fungsi
psikososial


Manajemen OCD dengan resisten SSRI
Pilihan pengobatan farmakoterapi untuk OCD resisten SSRI termasuk
sebagai berikut. Opsi ini dipaparkan tanpa memandang urutan. Data
yang ada berdasarkan jumlah uji randomized control mendukung
tambahan dengan antipsikotik generasi kedua
1. SSRI dosis tinggi
Pedoman (Koran et al., 2007) menyarankan dosis yang seringkali
diresepkan dengan escitalopram hingga 60 mg/hari, fluoxetin hingga
120 mg/hari, fluvoxamin 450 mg/hari, paroxetin hingga 100 mg/hari
dan sertraline hingga 400 mg/hari
2. Uji Clomipiramin
.Dosis clomipramin melebihi maksimal yang diperbolehkan (250
mg/hari) harus diberikan dengan hati-hati, dan pemantauan EKG dan
level plasma dipertimbangkan


3. Berganti antar SRI/berganti ke SNRI
March et al. (1997) merekomendasikan beralih ke
SRI lain jika efek klinis tidak sempurna setelah 8-12
minggu pada dosis maksimal
Tidak ada penelitian dengan kontrol plasebo yang
mendemonstrasikan kemanjuran venlafaxin untuk
OCD. Terlebih, Denys et al. (2003) menunjukkan
bahwa dimana peralihan dari venlafaxin ke SSRI
meningkatkan hasil pada mereka yang tidak
berespons, sebaliknya tidak dibenarkan


4. Antipsikotik adjuvan
Pilihan adjuvan agen antipsikotik dapat bergantung pada SSRI
yang digunakan. Sebagai contoh, fluoxetin/clomipramin dapat
berinteraksi secara farmakokinetik dengan risperidon.
Penelitian untuk menemukan dosis dari antipsikotik pada OCD
sejauh ini belum dilakukan. Akan tetapi, penelitian yang
meneliti campuran ini menurut pertimbangan penulis,
cenderung menggunakan dosis antipsikotik rendah atau
sedang. Rentang dosis antipsikotik yang tercatat efektif
meliputi; haloperidol (2-4 mg/hari), risperidon (1-2 mg/hari),
quetiapine (150-600 mg/hari), olanzapine (5-10 mg/hari) dan
aripiprazol (15-30 mg/hari) (diulas dalam Fineberg et al.,
2012).


5. SSRI parenteral atau clomipiramin
Pemberian intravena dari senyawa meningkatkan
bioavailabilitas dengan memotong first pass hepatoenteric metabolism. Pilihan-pilihan termasuk infusi pelan
dari clomipramin atau citalopram intravena dalam normal
salin. Meskipun beberapa hasil positif tercatat selama 14
hari dari pengobatan harian (Fallon et al., 1998),
pengobatan intravena umumnya tidak efisien dan sulit
untuk disiapkan dengan rutin pada klinik kesehatan
mental. Dan juga harus terdapat pemantauan terus
menerus dari aktivitas jantung dan tanda vital selama
dan beberapa saat setelah infusi.


6. Kombinasi SSRI dan clomipiramin
Pada uji randomized open-label, sembilan pasien
refrakter terhadap farmakoterapi diberikan
citalopram dengan clomipramin, dan tujuh teratasi
dengan citalopram saja. Peningkatan yang lebih
besar secara signifikan pada skor Y-BOCS dilaporkan
pada mereka yang diberikan kombinasi, yang
semuanya mengalami penurunan 35% dari nilai
awal. Kombinasi ini dapat ditoleransi dengan baik
dan tidak mengubah metabolisme clomipramin
(Pallanti et al., 1999

7. Agen baru, sebagai strategi monoterapi atau augmentasi

Hasil positif diperoleh dalam uji coba kecil randomized control
dari lamotrigin (Bruno et al., 2012).
Sebuah uji randomized dengan kontrol plasebo dari dosis tunggal
d-amphetamine menghasilkan keuntungan yang singkat (Insel et
al., 1983a), sementara uji randomized control lain membandingkan
d-amphetamine dan kafein secara menarik mencatat bahwa kedua
senyawa diasosiasikan dengan perbaikan cepat dari gejala obsesif
kompulsif dalam seminggu
Antagonis reseptor 5-HT3 ondansetron, diberikan dalam
kombinasi dengan fluoxetin, menunjukkan efek yang lebih besar
dibandingkan plasebo degnan fluoxetin pada Y-BOCS dalam
penelitian pendahuluan randomized control dalam mengobati
pasien dengan resistensi terhadap pengobatan (Soltani et al., 2010)
Uji randomized control cross-over infusi ketamin dengan plasebo
menyebabkan penurunan >35% dari skor Y-BOCS pada 50% dari
mereka yang diinfusi dengan ketamin (n=8) (Rodriguez et al.,
2013).

Pengobatan Somatik
PadaOCD
1. Terapi Elektrokonvulsif (ECT)
Pedoman praktis APA untuk OCD (Koran et al.,
2007) menyimpulkan bahwa tidak terdapat
cukup bukti untuk mendasarkan rekomendasi
penggunaan ECT dalam pengobatan OCD,
terutama karena adanya potensi resiko akibat
terapi ini


2. Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation
(rTMS)
Repetisi TMS memodulasi aktivitas neuronal
dengan menginduksi gelombang medan magnet.
Efek inhibisi dari rTMS pada peningkatan
aktivitas neuronal di sirkuit prefrontal subkortikal
diduga menguntungkan dalam pengobatan OCD
(Blom et al., 2011).


3. Stimulasi Otak Dalam (DBS)
Stimulasi otak dalam (DBS) merupakan terapi
pembedahan syaraf yang melibatkan penanaman
elektroda yang mengirim impuls listrik ke lokasi
yang spesifik dalam otak, dengan area yang
dipilih sesuai dengan tipe gejala yang dimaksud
DBS dapat memberikan efek terapeutik pada
OCD dengan memodulasi neurosirkuit kortikostriatal yang secara luas diusulkan untuk
memediasi OCD (Bourne et al., 2012)


4. Pembedahan Syaraf Ablatif
Prosedur pembedahan syaraf ablatif modern menggunakan
panduan stereotaktikal, menghasilkan lesi yang kecil dan akurat.
Hal ini biasanya didapat menggunakan stimuli termal, meskipun
terdapat penelitian yang sedang berlangsung mengenai
penggunaan teknik radiosurgikal seperti pisau gamma. Terdapat
dua prosedur yang ditawarkan oleh pusat internasional yang
berkaitan dengan ketersediaan terapi tersebut. Cingulotomi
anterior, melibatkan lesi yang diletakkan pada korteks cingulum
dorsal anterior (Sheth et al., 2013) dan anterior kapsulotomi,
melibatkan lesi yang diletakkan di dalam hubungan frontotalamik inferior dalam tungkai anterior dari kapsula interna (Ruck
et al., 2003, merupakan prosedur yang paling umum

Kesimpulan

SSRI biasanya lebih dipilih dibandingkan dengan clomipramin, dengan

melihat keuntungan di bidang tolerabilitas, terutama sebab dosis yang
kemungkinan perlu dipertahankan secara konsisten pada tingkat yang
relatif tinggi untuk menjaga keefektifan
Uji coba kombinasi CBT dan pengobatan SSRI lebih cocok untuk pasien
yang gagal berespons secara adekuat terhadap monoterapi SSRI
Pada kasus dimana respons pengobatan tidak cukup, berbagai strategi
farmakologis dapat diperhitungkan, dimana, tambahan SRI dengan
adjuvan antipsikotik generasi kedua tampak sebagai opsi paling manjur
DBS dan rTMS, meskipun menjanjikan, tetap eksperimental sedangkan
pembedahan syaraf ablatif tetap sebagai usaha terakhir untuk
sekelompok kecil pasien yang sangat sakit yang tidak berespons
terhadap uji farmakoterapi

Terima Kasih