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EL NEONATO
FISIOLOGA NEONATAL
Fisiologa neonatal
Sistema
Caractersticas
Respiratorio
Cardiovascular
Hematolgico
Metablico
Urinario
Ictericia fisiolgica
Menor ndice FG
Escasa capacidad concentrar/diluir orina
Prdida obligada de Na+
T
Neurolgico
Neonato
120-180 lpm
45-60 / 30
40 50 rpm
15-30
1
7,30-7,40
30-35
60-90
45-55%
Tendencia a la hipoxia:
- Vc 7-10 ml/kg (=adulto)
- Mayor FR
Consumo O2 2-3x
Aporte O2: Vc x FR
Neonato: va area
Caractersticas va area neonato
Neonato: intubacin
Posicin de olfateo.
Pala recta (Miller 0).
Presin cricoides.
Pinzamiento de la epiglotis.
Glotis a 4 cm de la carina.
Tubo sin baln (fuga con 15-20 cm de H20)
TOT del nmero 3 (siempre 0,5 por encima y debajo)
Fijacin; gran movilidad.
Neonato: Intubacin
Neonato: regulacin de la T
Prdida de calor importante:
- gran superficie corporal.
- escaso aislamiento.
- incapacidad para temblar.
Ictericia frecuente.
Hipocalcemia.
Agua corporal total: 90% peso corporal
(aumento de V distribucin)
EVALUACIN PREOPERATORIA
ABSOLUTAMENTE NECESARIA.
Proceso que busca identificar la presencia
de factores determinantes de riesgo
perioperatorio, cuya deteccin y correccin
pueda permitir una disminucin de la
morbimortalidad.
OBJETIVOS
Deteccin factores riesgo
H clnica
Exploracin fsica
Pruebas complementarias
Plan anestsico
Premedicacin
Tratamiento
Otras pruebas
Reduccin morbimortalidad
Calidad asistencial
Informacin y consentimiento
PROBLEMAS????
HISTORIA CLNICA
Datos filiacin. Edad. Sexo. Peso y talla.
Intervencin quirrgica.
Historia del nacimiento:
-Edad gestacional (prematuridad?)
-Estado al nacer (Apgar, reanimacin, meconio).
-H del parto (estado fetal, distrs fetal, pH, liquido
amnitico, t membranas rotas, placenta,
hemorragia).
PUNTUACION
FREC.
CARDIACA
100
100
TONO
MUSCULAR
RESPIRACIN
TOTALMENTE
DEPRIMIDO
AUSENTE
REGULAR,
LLANTO
RESPTA A
ESTIMULOS
NULA
MUECAS
TOS
/ESTORNUDO
/LLORO
COLOR
PLIDO
CIANTICO
ROSADO
Historia familiar:
-Enfermedades hereditarias.
-Problemas anestsicos padres.
-Susceptibilidad a hipertermia maligna y dficit
colinesterasas.
Incompatib Rh-AB0
Toxemia
Bajo peso
HTA
Bajo peso
Infeccin
Hemorragia
Anemia, shock
Diabetes
Polihidramnios
Oligoamnios
Desprop cefalopelvica
Alcoholismo
H neonatal:
-Problemas respiratorios (SDR, Displasia
-Infecciosos
-Gastrointestinales
-Renales
EXPLORACIN FSICA
Signos vitales: Fc, TA,
Fr, mecnica ventilatoria,
T, talla, peso, perimetro
ceflico.
Pretrmino
A trmino
Peso (kg)
0,5-3
3-3,5
Talla (cm)
<50
50
Fc
120-180
95-145
TAS
40-60
50-70
FR
55-60
35-40
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Laboratorio:
-Imprescindible: Hb y Hcto, glucosa y calcio.
-Resto en funcin de patologa.
-Hemostasia en prematuros, hipoxia perinatal, sepsis
(trombocitopenia, CID).
Prematuro
A trmino
Hb (g/dl)
16-18
15-20
Hcto (%)
45-67
46-62
Leucos (mm3x100)
4-12
4-20
Plaquetas x103
100-300
250-350
Na+ mEq/l
140
148
K+ mEq/l
5,6
6,0
Cl- mEq/l
108
102
HCO3- mEq/l
20
22
6-10
7-12
Glc mg/dl
40-65
40-110
Crea mg/dl
<0,5
<0,5
ECG:
-Obtencin rutinaria en cardiopatas congnitas,
arritmias, ttnos hidro-electrolticos, enf pulmonar
severa.
-Tres R: rpido (Fc), Eje dcho, predominio VD.
Rx trax: pretoracotoma, en cardiopatas
congnitas y en patologas respiratorias.
Otras.
PREMATURIDAD.
Malformaciones congnitas.
Trastornos hereditarios.
Alteraciones respiratorias (Apnea, SDR, DBP,
Asma/Broncoespasmo, aspiracin, infecciones).
INTERVENCIN QUIRRGICA.
ORDENES PREOPERATORIAS
Leche
Liq claros
Prematuro
4h
2h
A trmino
6h
4h
Ayuno
INFORMACIN Y
CONSENTIMIENTO
PREMATURO
Recin nacido < 37 semanas gestacin.
6% de los nacimientos.
Grupo de alta morbimortalidad.
GRADOS DE PREMATURIDAD
Limtrofe-Borderline: 36-37s gestacin.
Moderado: 31-36s gestacin. La mitad peso <2,5 kg. Mortalidad <5%.
SEVERO: 24-30s gestacin. Peso 500-1500grs. Agrupa el 70%
mortalidad neonatal.
PREMATURIDAD
INMADUREZ RGANOS-SISTEMAS
(FUNCIONAL Y
ESTRUCTURALMENTE)
PROBLEMAS
PROBLEMAS FRECUENTES EN
LA PREMATURIDAD
HIPOTERMIA:
Fracaso cardiorrespiratorio
HIPOTERMIA
Prevenir y tratar siempre.
Monitorizar SIEMPRE.
Medidas de tto:
T de quirfano de 28-30C.
Lmparas de calor radiante.
Tapar extremidades con algodones.
Usar soluciones calientes sobre la piel.
Sueros y hemoderivados calientes.
Gases inhalados calentados y humidificados.
Mantas de aire caliente.
PROBLEMAS PULMONARES
SDR:
Incidencia:1/200 prematuros limtrofe.
1/20 prematuros moderados.
1/2 prematuros severos.
APNEA
Pausa respiratoria de >20 seg o <20 seg si provoca
desaturacin y /o bradicardia.
+ frecuente dte la 1 semana de vida.
Causas : hipo-hipertermia, hipo-hiperglucemia, hipohipercalcemia, hipo-hipervolemia, anemia
> necesidades de soporte ventilatorio en intra y postoperatorio.
DISPLASIA BRONCOPULMONAR
EPOC.
Causas: VM, oxgeno, infeccin, combinacin.
Produce: maldistribucin ventilac/perfusin,
hipercapnia, hipoxemia, VM prolongada.
Tto: O2, broncodilatadores, diurticos, VM.
PROBLEMAS CARDACOS
CARDIOPATAS CONGNITAS.
DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE (DAP):
DAP
Shunt izda-Dcha
ICC
Fracaso respiratorio
Hipoperfusin sistmica
Enterocolitis necrotizante
Tratamiento:
-Inicialmente mdico: restriccin hdrica +
Diurticos + Indometacina.
-Quirrgico: ligadura DAP.
PROBLEMAS INFECCIOSOS
+ Frecuentes en prematuros por inmadurez inmune.
Sepsis: hiper-hipotermia, letargia, trombocitopenia.
Frecuente cultivo neg.
Infeccin Streptococo grupo B: neumona, sepsis,
meningitis.
Infecciones congnitas: STORCH.
PROBLEMAS DIGESTIVOS
ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE.
REFLUJO GASTROESOFGICO.
PROBLEMAS HEMATOLGICOS
HIPERBILIRRUBINEMIA:
-Inmadurez heptica con dificultad para conjugar Brr.
-Tto: fototerapia, exanguinotransfusin.
ANEMIA:
-eritropoyesis descendida.
-Sangrado.
-Hemlisis.
PROBLEMAS METABLICOS
HIPOGLUCEMIA:
Glucemia<40 mg/dl.
Letargia, hipotona, temblores, apnea, convulsiones.
Prematuro precisa infusiones de 5-7 mg/kg/min.
Tto: glucosa al 20%: 2-5 mg/kg iv en 5 min seguido
de infusin continua para glucemia>40.
Hiperglucemia debe ser evitada: lesin SNC.
HIPOCALCEMIA:
Calcio total <7 mg/dl o calcio inico < 3,5 mg/dl.
Irritabilidad, sobresalto, hipotona, convulsin,
hipotensin.
Hiperventilacin < umbral convulsivo.
Tto 100-200 mg/kg de gluconato clcico.
HIPO-HIPERNATREMIA
PROBLEMAS EN SNC
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR:
Relacionada con grado prematuridad.
Matriz germinal subependimaria.
Hipoxia, hipercapnia, hipoglucemia, anemia --->Flujo sanguneo Cerebral --- HIV.
PROBLEMAS OFTALMOLGICOS
RETINOPATA DEL PREMATURO
(FIBROPLASIA RETROLENTAL):
3-43% DE PREMATUROS.
Retinopata vasoproliferativa.
Desencadenante: altas concentraciones O2 en p
prolongados.
5fases de enf con diferente grado de afectacin.
Tto crioterapia o lser.
ANESTESIAR UN PREMATURO
Tienen sensacin de dolor?
Necesitan ser anestesiados?
DOLOR -- STRESS
Respuesta simptica
Hemorragia intracraneal
FARMACOCINETICA EN
PREMATUROS
CAM de los agentes inhalatorios < neonatos.
MENOR REQUERIMIENTO AGENTES
INHALATORIOS.
Aclaramiento opiceos e hipnticos
disminuida.
Bupivacaina: >t1/2, <Aclaramiento, >volumen
distribucin.
Aparato de anestesia
Circuitos de respiracin: mnimo espacio
muerto y mnima resistencia.
Circuito Mapleson D y Jackson-Rees.
To tubuladuras interno 15 mm.
Bolsa reservorio 0,5l.
MONITORIZACIN
ECG, PA, Pulsioximetra, EtCO2, T.
Cateter arterial y venoso central en ciruga
mayor incluyendo cardiovascular, torcica y
abdominal.
Diuresis.
Parmetros ventilatorios.
INDUCCIN
Preoxigenacin mascarilla facial FiO2 mnima de
40%.
Tiopental iv 4 mg/kg + Fentanilo iv2-5 mcg/kg +
BNMND. Alternativa ketamina iv 1,5-2 mg/kg.
Intubacin endotraqueal:
Siempre.
Pala laringoscopio recta num 0.
Punta por debajo de epiglotis.
TET to 2,5-3,0.
Descartar intubacin endobronquial. Fijacin TOT.
MANTENIMIENTO ANESTSICO
Tcnica ms empleada: O2 + Aire + Fentanilo +
BNMND (proc cardiovasculares).
Fentanilo iv 10-50 mcg/kg.
Agentes inhalatorios > depresin cardiovascular y
arritmognesis.
Evitar NO2.
Evitar: hipoxia, hipercapnia, hipoglucemia, anemia,
hiperoxia e hipocapnia.
DESPERTAR:
UCIN
ANESTESIA REGIONAL
Beneficiosa:
Analgesia.
<Respuesta estrs.
<VM postoperatoria
Dificultad tcnica.
Epidural, caudal, intradural.
Frmacos.
INTRAOPERATORIO
EQUIPO Y MONITORIZACIN
ASPIRACIN. Sondas dif tamaos.
CIRCUITOS:
Resistencia mediante supresin vlvulas.
Espacio muerto.
Prdidas de calor (humidificacin, calentador).
FUENTE DE O2/AIRE/NO2/GASES
ANESTSICOS.
Respirador peditrico.
Sistemas de aporte de O2 intubacin
Va area.
MONITORIZACIN:
ECG
Ritmo, frecuencia, complejo QRS. Colocacin. Gasto cardiaco.
Tensin arterial
No invasiva: oscilometra.To manguito 20% mayor que
T: siempre.
Central: distal esfago, recto, nasofaringe.
Medidas de tratamiento.
Pulsioximetra
SO2 y pletismografa. Siempre.
Mide Hb funcional OxiHb/oxiHb + desoxiHb.
Luz HbF.
ambiental excesiva.
No interferencia con
Cortocircuito ptico.
Interferencias: Movimiento.
Absorcin fuentes no Oxi-DesoxiHb: colorantes iv,
laca uas,disHb.
Interferencia elctrica.
Fro, bajo gasto.
Lecho venoso activo.
Monitorizacin de gases
CAPNOGRAFA: uso obligatorio en A general.
Medicin por infrarrojos.
Cmaras de muestreo peditricas.
Informacin: Dinmica vas respiratorias.
Gasto cardaco.
Permeabilidad TET y circuito resp.
Estado de relajacin neuromuscular.
GASES HALOGENADOS.
PARMETROS VENTILATORIOS.
Equipo intravenoso
Catteres 24G-22G.
Llave 3 pasos prxima al catter para evitar
espacio muerto.
ELIMINAR BURBUJAS (embolismo
pulmonar o paradjico).
Clculo estricto lquidos a infundir.
Sistemas de infusin precisos: bomba de
infusin.
FLUIDOTERAPIA Y
TRASFUSIN
OBJETIVOS
Terapia mantenimiento y evitar
deshidratacin.
Compensar dficit liquido electroltico
producido por enfermedad y/o ayuno.
Reemplazar prdidas: evaporacin,
hemorragia
Compensar cambios agudos dte anestesia: vd,
GC
Prdidas insensibles:
Debidas a evaporacin y respiracin.
Incisin mnima: 3-5 ml/kg/hr.
Incisin moderada 5-10 ml/kg.
Incisin grande con exposicin intestinal: 8-20 ml/kg/hr.
Prdidas sanguneas:
Difciles de cuantificar en neonato (volemia 90110ml/kg).
Reposicin cristaloides 3:1.
Reposicin coloides 1:1.
Desequilibrios electrolticos
HIPERKALIEMIA AGUDA: K+>6,5
Hiperventilacin.
HCO3- 1-2 mmol/kg iv.
Cloruro clcico 5-10 mg/kg iv.
Glucosa 0,5 gr/kg + insulina 0,3 UI/gr de glucosa.
HIPOKALIEMIA: K+<3,5
Admin ClK. K+ a admin= Peso x 0,3 x (Cd Cm).
Ritmo igual o menor a 0,5 mEq/k/hr.
HIPERNATREMIA: Na+>160
Hidratacin sol isotnicas en 48 hr.
HIPONATREMIA: Na+<130
Sol isotnicas.
SSHipertnico al 30% a ritmo 1ml/min y maximo de 13
ml/kg SI Na+<120.
Terapia transfusional
Permite mejorar transporte de O2 y tratar ttnos
coagulacin severos.
Riesgos: infecciosos (VIH, Hepatitis), reaccin
transfusional.
Cuantificar prdidas y clculo PSP. Analticas
seriadas.
NEONATO peor tolerancia anemia, no bajar de 30%
Hcto.
Tratamiento Hemorragia aguda: cristaloides y
coloides.
Concentrado hemates
Mejora el transporte de O2 en paciente anmico.
Indicado preoperatoriamente si Hb<10
Hcto<30%. Intraop segn PSP.
Usar filtro 170 mcg.
No admin diluido (hipervolemia).
PFC
Plaquetas
Indicado en hemorragia activa y plaq<
50.000 prevencin hemorragia si
plaquetas<20.000.
Admin 1 Unidad plaq/5-10 kg peso
(plaquetoafresis =6 Unidades).