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ANESTESIA EN

EL NEONATO

FISIOLOGA NEONATAL

Fisiologa neonatal
Sistema

Caractersticas

Respiratorio

Mayor trabajo respiratorio


Tendencia a la hipoxia

Cardiovascular

Menor RVP; Cierre CAP y agujero oval


GC depende de FC + PTDVI

Hematolgico

Htco elevado; predominio HbF

Metablico
Urinario

Ictericia fisiolgica
Menor ndice FG
Escasa capacidad concentrar/diluir orina
Prdida obligada de Na+

T
Neurolgico

Termognesis sin temblor


SNA inmaduro con predominio PS
SNC inmaduro; mielinizacin incompleta

Neonato: sist cardiovascular y respir.


Parmetros
FC
TAS/TAD
FR
Vc (ml)
Ventilacin/min (ml/min)
pH arterial
PaCO2 (mmHg)
PaO2 (mmHg)
Htco

Neonato
120-180 lpm
45-60 / 30
40 50 rpm
15-30
1
7,30-7,40
30-35
60-90
45-55%

Neonato: sistema cardiovascular


Menor RVP
Cierre CAP
Cierre foramen ovale

Neonato: sistema cardiovascular


Ventrculo poco distensible y poca masa muscular.
PS totalmente desarrollado
Predisposicin a BQ
S desarrollo en 6 semanas
Aumento de GC
- en funcin slo de aumento de FC.
- reserva cardaca pequea (aumenta 5 mes por menor HbF).

Neonato: sistema respiratorio


Volmenes de cierre ms altos.
Mayor trabajo respiratorio:
- Mayor distensibilidad pared torcica.
- Menor distensibilidad pulmn.
- Menor % fibras tipo I en msculos respiratorios (diafragma/abd).

Tendencia a la hipoxia:
- Vc 7-10 ml/kg (=adulto)

- Mayor FR

Consumo O2 2-3x
Aporte O2: Vc x FR

- Rpida desaturacin en apnea


- Induccin inhalatoria ms rpida

Neonato: va area
Caractersticas va area neonato

Neonato: intubacin

Posicin de olfateo.
Pala recta (Miller 0).
Presin cricoides.
Pinzamiento de la epiglotis.
Glotis a 4 cm de la carina.
Tubo sin baln (fuga con 15-20 cm de H20)
TOT del nmero 3 (siempre 0,5 por encima y debajo)
Fijacin; gran movilidad.

Neonato: Intubacin

Fisiologa neonatal: Hematologa


Volumen sanguneo aprox de 90 ml/kg.
Htco elevado: 45-55% ; Hb 19 g/100 cc
Compensador de

Menor liberacin de O2 a nivel tisular


80% HbF, que posee mayor afinidad por el O2
Menor sensibilidad a 2,3 DPG

Fisiologa neonatal: Funcin renal


IFG 30% del adulto (igual nmero de nefronas, placenta).
Capacidad limitada para concentrar/diluir orina.
[urinaria mxima de 700 mOsm/l]

Prdida de Na+ de manera obligada.


Sntesis y secrecin de ADH normal
Sistema R-A-A normal

Clulas tubulares inmaduras que


no responden a aldosterona

Umbral renal para el HCO3 bajo (20 mmol/l).


Origina pH fetal acidosis aprox de 7,34.

Neonato: regulacin de la T
Prdida de calor importante:
- gran superficie corporal.
- escaso aislamiento.
- incapacidad para temblar.

Fuente de calor (limitada):


- Termognesis grasa parda:
Estimulada por CA (NA); se produce sin temblor.

Ambiente trmico neutro: 32 C.


T ambiente a la que se mantiene la T central con menor
gasto de energa.

Fisiologa neonatal heptica


Reacciones hepticas de fase I funcionantes.
Oxidacin, reduccin, hidrlisis.
Reacciones hepticas de fase II no desarrolladas:
Dependiente de citocromo P450.

Ictericia frecuente.

Neonato: sistema endocrino


Tendencia a la hipoglucemia:
ms frecuente en hijos de diabticas, prematuros y bajo peso
(escasos depsitos de glucgeno)

Hipocalcemia.
Agua corporal total: 90% peso corporal
(aumento de V distribucin)

EVALUACIN PREOPERATORIA
ABSOLUTAMENTE NECESARIA.
Proceso que busca identificar la presencia
de factores determinantes de riesgo
perioperatorio, cuya deteccin y correccin
pueda permitir una disminucin de la
morbimortalidad.

OBJETIVOS
Deteccin factores riesgo

H clnica
Exploracin fsica
Pruebas complementarias

Plan anestsico

Premedicacin
Tratamiento
Otras pruebas

Reduccin morbimortalidad
Calidad asistencial
Informacin y consentimiento

PROBLEMAS????

CIRUGA URGENTE O EMERGENTE!

HISTORIA CLNICA
Datos filiacin. Edad. Sexo. Peso y talla.
Intervencin quirrgica.
Historia del nacimiento:
-Edad gestacional (prematuridad?)
-Estado al nacer (Apgar, reanimacin, meconio).
-H del parto (estado fetal, distrs fetal, pH, liquido
amnitico, t membranas rotas, placenta,
hemorragia).

PUNTUACION

FREC.
CARDIACA

100

100

TONO
MUSCULAR
RESPIRACIN

TOTALMENTE
DEPRIMIDO
AUSENTE

EE ALGO FLX MOV. FCILES


IRREGULAR

REGULAR,
LLANTO

RESPTA A
ESTIMULOS

NULA

MUECAS

TOS
/ESTORNUDO
/LLORO

COLOR

PLIDO

CIANTICO

ROSADO

Historia familiar:
-Enfermedades hereditarias.
-Problemas anestsicos padres.
-Susceptibilidad a hipertermia maligna y dficit
colinesterasas.

H materna dte el embarazo:


Edad, infecciones, diabetes, Rh, HTA, Toxemia,
embarazos previos, enfermedades hereditarias,
consumo drogas.

Incompatib Rh-AB0

Anemia hemoltica, HiperBrr, Kerncterus

Toxemia

Bajo peso

HTA

Bajo peso

Infeccin

Spsis, trombocitopenia, infeccin vrica

Hemorragia

Anemia, shock

Diabetes

Hipoglucemia, macrosoma, bajo peso

Polihidramnios

Fstula traqueobronquial, anencefalia,


malformaciones
Hipoplasia renal, hipoplasia pulmonar

Oligoamnios
Desprop cefalopelvica
Alcoholismo

Ttismo del parto, HiperBrr, fracturas


Hipoglucemia, malformaciones, Sdme
alcoholismo fetal, bajo peso

H neonatal:
-Problemas respiratorios (SDR, Displasia

broncopulmonar, aspiracin de meconio, apneas).


-Problemas cardiovasculares (Soplos, Ductus
arterioso permeable, cianosis, cardiopatas congnitas).
-Problemas neurolgicos (hipoxia perinatal,
encefalopata anxica, hemorragia intraventricular).
-Endocrino-metablicos (HiperBrr, Hipoglucemias,
Hipocalcemias, acidosis, .)
-Hematolgicos (incompatibilidad Rh, Anemia
hemoltica, HiperBrr, Hemoglobinopatas).

-Infecciosos
-Gastrointestinales
-Renales

Alergias e hipersensibilidad a frmacos.


Medicaciones.
Antecedente/s quirrgico/s.

EXPLORACIN FSICA
Signos vitales: Fc, TA,
Fr, mecnica ventilatoria,
T, talla, peso, perimetro
ceflico.

Pretrmino

A trmino

Peso (kg)

0,5-3

3-3,5

Talla (cm)

<50

50

Fc

120-180

95-145

TAS

40-60

50-70

FR

55-60

35-40

Aspecto general: coloracin, nutricin,


HIDRATACIN, actividad, estrs.
Turgencia de la piel
Mucosas
Fontanelas/globos oculares
Lgrimas
DIURESIS
FC y PA

Exploracin fsica por aparatos:


-Respiratorio.
-Cardiovascular.
-Va area (alts cara y cuello).

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Laboratorio:
-Imprescindible: Hb y Hcto, glucosa y calcio.
-Resto en funcin de patologa.
-Hemostasia en prematuros, hipoxia perinatal, sepsis
(trombocitopenia, CID).

Prematuro

A trmino

Hb (g/dl)

16-18

15-20

Hcto (%)

45-67

46-62

Leucos (mm3x100)

4-12

4-20

Plaquetas x103

100-300

250-350

Na+ mEq/l

140

148

K+ mEq/l

5,6

6,0

Cl- mEq/l

108

102

HCO3- mEq/l

20

22

Ca2+ tot mg/dl

6-10

7-12

Glc mg/dl

40-65

40-110

Crea mg/dl

<0,5

<0,5

ECG:
-Obtencin rutinaria en cardiopatas congnitas,
arritmias, ttnos hidro-electrolticos, enf pulmonar
severa.
-Tres R: rpido (Fc), Eje dcho, predominio VD.
Rx trax: pretoracotoma, en cardiopatas
congnitas y en patologas respiratorias.

Otras.

Factores de riesgo anestsico

PREMATURIDAD.
Malformaciones congnitas.
Trastornos hereditarios.
Alteraciones respiratorias (Apnea, SDR, DBP,
Asma/Broncoespasmo, aspiracin, infecciones).

INTERVENCIN QUIRRGICA.

ORDENES PREOPERATORIAS
Leche

Liq claros

Prematuro

4h

2h

A trmino

6h

4h

Ayuno

Medicacin: frmacos, dosis, va admin y


tiempo de admin.
Acceso iv ?
Solicitud de pruebas (analtica).

INFORMACIN Y
CONSENTIMIENTO

PREMATURO
Recin nacido < 37 semanas gestacin.
6% de los nacimientos.
Grupo de alta morbimortalidad.
GRADOS DE PREMATURIDAD
Limtrofe-Borderline: 36-37s gestacin.
Moderado: 31-36s gestacin. La mitad peso <2,5 kg. Mortalidad <5%.
SEVERO: 24-30s gestacin. Peso 500-1500grs. Agrupa el 70%
mortalidad neonatal.

PREMATURIDAD
INMADUREZ RGANOS-SISTEMAS
(FUNCIONAL Y
ESTRUCTURALMENTE)
PROBLEMAS

PROBLEMAS FRECUENTES EN
LA PREMATURIDAD
HIPOTERMIA:

rea de superficie grande.


Capa Grasa subcutnea fina.
Capacidad limitada para producir calor (grasa parda).
No temblor.

> Susceptibilidad a hipotermia

Aumento VO2 y del consumo metablico

Fracaso cardiorrespiratorio

HIPOTERMIA
Prevenir y tratar siempre.
Monitorizar SIEMPRE.
Medidas de tto:

T de quirfano de 28-30C.
Lmparas de calor radiante.
Tapar extremidades con algodones.
Usar soluciones calientes sobre la piel.
Sueros y hemoderivados calientes.
Gases inhalados calentados y humidificados.
Mantas de aire caliente.

PROBLEMAS PULMONARES
SDR:
Incidencia:1/200 prematuros limtrofe.
1/20 prematuros moderados.
1/2 prematuros severos.

3 veces ms frecuente en parto por cesrea.


Dficit o ausencia de surfactante.
Hipoxia, hipercapnia y acidosis 2.
Tto: surfactante endobronquial, O2terapia, ventilacin
mecnica.

APNEA
Pausa respiratoria de >20 seg o <20 seg si provoca
desaturacin y /o bradicardia.
+ frecuente dte la 1 semana de vida.
Causas : hipo-hipertermia, hipo-hiperglucemia, hipohipercalcemia, hipo-hipervolemia, anemia
> necesidades de soporte ventilatorio en intra y postoperatorio.

DISPLASIA BRONCOPULMONAR
EPOC.
Causas: VM, oxgeno, infeccin, combinacin.
Produce: maldistribucin ventilac/perfusin,
hipercapnia, hipoxemia, VM prolongada.
Tto: O2, broncodilatadores, diurticos, VM.

PROBLEMAS CARDACOS
CARDIOPATAS CONGNITAS.
DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE (DAP):

DAP
Shunt izda-Dcha
ICC
Fracaso respiratorio

Hipoperfusin sistmica
Enterocolitis necrotizante

Tratamiento:
-Inicialmente mdico: restriccin hdrica +
Diurticos + Indometacina.
-Quirrgico: ligadura DAP.

PROBLEMAS INFECCIOSOS
+ Frecuentes en prematuros por inmadurez inmune.
Sepsis: hiper-hipotermia, letargia, trombocitopenia.
Frecuente cultivo neg.
Infeccin Streptococo grupo B: neumona, sepsis,
meningitis.
Infecciones congnitas: STORCH.

PROBLEMAS DIGESTIVOS
ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE.
REFLUJO GASTROESOFGICO.

PROBLEMAS HEMATOLGICOS
HIPERBILIRRUBINEMIA:
-Inmadurez heptica con dificultad para conjugar Brr.
-Tto: fototerapia, exanguinotransfusin.

ANEMIA:
-eritropoyesis descendida.
-Sangrado.
-Hemlisis.

PROBLEMAS METABLICOS
HIPOGLUCEMIA:

Glucemia<40 mg/dl.
Letargia, hipotona, temblores, apnea, convulsiones.
Prematuro precisa infusiones de 5-7 mg/kg/min.
Tto: glucosa al 20%: 2-5 mg/kg iv en 5 min seguido
de infusin continua para glucemia>40.
Hiperglucemia debe ser evitada: lesin SNC.

HIPOCALCEMIA:
Calcio total <7 mg/dl o calcio inico < 3,5 mg/dl.
Irritabilidad, sobresalto, hipotona, convulsin,
hipotensin.
Hiperventilacin < umbral convulsivo.
Tto 100-200 mg/kg de gluconato clcico.

HIPO-HIPERNATREMIA

PROBLEMAS EN SNC
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR:
Relacionada con grado prematuridad.
Matriz germinal subependimaria.
Hipoxia, hipercapnia, hipoglucemia, anemia --->Flujo sanguneo Cerebral --- HIV.

PROBLEMAS OFTALMOLGICOS
RETINOPATA DEL PREMATURO
(FIBROPLASIA RETROLENTAL):
3-43% DE PREMATUROS.
Retinopata vasoproliferativa.
Desencadenante: altas concentraciones O2 en p
prolongados.
5fases de enf con diferente grado de afectacin.
Tto crioterapia o lser.

ANESTESIAR UN PREMATURO
Tienen sensacin de dolor?
Necesitan ser anestesiados?
DOLOR -- STRESS
Respuesta simptica
Hemorragia intracraneal

FARMACOCINETICA EN
PREMATUROS
CAM de los agentes inhalatorios < neonatos.
MENOR REQUERIMIENTO AGENTES
INHALATORIOS.
Aclaramiento opiceos e hipnticos
disminuida.
Bupivacaina: >t1/2, <Aclaramiento, >volumen
distribucin.

Aparato de anestesia
Circuitos de respiracin: mnimo espacio
muerto y mnima resistencia.
Circuito Mapleson D y Jackson-Rees.
To tubuladuras interno 15 mm.
Bolsa reservorio 0,5l.

MONITORIZACIN
ECG, PA, Pulsioximetra, EtCO2, T.
Cateter arterial y venoso central en ciruga
mayor incluyendo cardiovascular, torcica y
abdominal.
Diuresis.
Parmetros ventilatorios.

INDUCCIN
Preoxigenacin mascarilla facial FiO2 mnima de
40%.
Tiopental iv 4 mg/kg + Fentanilo iv2-5 mcg/kg +
BNMND. Alternativa ketamina iv 1,5-2 mg/kg.
Intubacin endotraqueal:

Siempre.
Pala laringoscopio recta num 0.
Punta por debajo de epiglotis.
TET to 2,5-3,0.
Descartar intubacin endobronquial. Fijacin TOT.

MANTENIMIENTO ANESTSICO
Tcnica ms empleada: O2 + Aire + Fentanilo +
BNMND (proc cardiovasculares).
Fentanilo iv 10-50 mcg/kg.
Agentes inhalatorios > depresin cardiovascular y
arritmognesis.
Evitar NO2.
Evitar: hipoxia, hipercapnia, hipoglucemia, anemia,
hiperoxia e hipocapnia.

DESPERTAR:
UCIN

ANESTESIA REGIONAL

Beneficiosa:

Analgesia.
<Respuesta estrs.
<VM postoperatoria

Dificultad tcnica.
Epidural, caudal, intradural.
Frmacos.

INTRAOPERATORIO

EQUIPO Y MONITORIZACIN
ASPIRACIN. Sondas dif tamaos.
CIRCUITOS:
Resistencia mediante supresin vlvulas.
Espacio muerto.
Prdidas de calor (humidificacin, calentador).

FUENTE DE O2/AIRE/NO2/GASES
ANESTSICOS.

Sistemas semiabiertos (Mapleson): Vent manual


y espontnea.
FGF= 2-3 Vol min.
Bolsa reservorio: 0,5 l

Sistemas semicerrados: ventilacin mecnica.


Necesaria humidificacin.
Tubuladuras Diam int 15 mm.

Respirador peditrico.
Sistemas de aporte de O2 intubacin
Va area.

MONITORIZACIN:
ECG
Ritmo, frecuencia, complejo QRS. Colocacin. Gasto cardiaco.

Tensin arterial
No invasiva: oscilometra.To manguito 20% mayor que

el dimetro del brazo. Disponer de varios tos.


Invasiva: catter 24G. Localizacin: Radial, dorsal del pi,
Tibial post, Cubital, Axilar y Femoral. NO TEMPORAL (Infarto
isqumico cerebral).
Complicaciones: Hematoma (perforacin del vaso).
Infeccin (catter + 4 das).
Isquemia.
Embolia (retrgradas tras lavados enrgicos. Lavar va a mano).

Si DAP canalizar Art Radial Dcha.

T: siempre.
Central: distal esfago, recto, nasofaringe.
Medidas de tratamiento.

Pulsioximetra
SO2 y pletismografa. Siempre.
Mide Hb funcional OxiHb/oxiHb + desoxiHb.
Luz HbF.
ambiental excesiva.
No interferencia con
Cortocircuito ptico.
Interferencias: Movimiento.
Absorcin fuentes no Oxi-DesoxiHb: colorantes iv,
laca uas,disHb.
Interferencia elctrica.
Fro, bajo gasto.
Lecho venoso activo.

Monitorizacin de gases
CAPNOGRAFA: uso obligatorio en A general.
Medicin por infrarrojos.
Cmaras de muestreo peditricas.
Informacin: Dinmica vas respiratorias.

Gasto cardaco.
Permeabilidad TET y circuito resp.
Estado de relajacin neuromuscular.

GASES HALOGENADOS.
PARMETROS VENTILATORIOS.

Equipo intravenoso
Catteres 24G-22G.
Llave 3 pasos prxima al catter para evitar
espacio muerto.
ELIMINAR BURBUJAS (embolismo
pulmonar o paradjico).
Clculo estricto lquidos a infundir.
Sistemas de infusin precisos: bomba de
infusin.

FLUIDOTERAPIA Y
TRASFUSIN

OBJETIVOS
Terapia mantenimiento y evitar
deshidratacin.
Compensar dficit liquido electroltico
producido por enfermedad y/o ayuno.
Reemplazar prdidas: evaporacin,
hemorragia
Compensar cambios agudos dte anestesia: vd,
GC

Clculos necesidades lquidos


Liquidos de mantenimiento.
+
Dficit preoperatorio (ayuno).
+
Prdidas insensibles.
+
Prdidas sanguneas.
+
Otras: diuresis, SNG,

Lquidos de mantenimiento (LM):


0-10kg = 4 ml/kg/hr.
10-20kg = 2 ml/kg/hr.
>20kg = 1 ml/kg/hr.

Dficit prequirrgico (DP):


N horas de ayuno x Liq mantenimiento.
1HORA: DP + LM.
2HORA: 1/4DP + LM.
3HORA: 1/4DP + LM

Prdidas insensibles:
Debidas a evaporacin y respiracin.
Incisin mnima: 3-5 ml/kg/hr.
Incisin moderada 5-10 ml/kg.
Incisin grande con exposicin intestinal: 8-20 ml/kg/hr.

Prdidas sanguneas:
Difciles de cuantificar en neonato (volemia 90110ml/kg).
Reposicin cristaloides 3:1.
Reposicin coloides 1:1.

Hipovolemia aguda se trata con 20 ml/kg iv


de cristaloides en bolus.

Sueros de LM + DP debern aportar glucosa


(dextrosa al 5%) y electrolitos.
Las prdidas insensibles se repondrn con
cristaloides.
Necesidades de:
Glc 120 Kcal/kg/dia.
Na+ 0,5-2 mmol/kg/da.
K+ 0,5-2,0 mmol/kg/da.
Cl- 0,5-2,0 mmol/kg/da.
Ca2+ 20-100 mg/kg/da.

Vigilar glucemia y electrolitos.

Desequilibrios electrolticos
HIPERKALIEMIA AGUDA: K+>6,5
Hiperventilacin.
HCO3- 1-2 mmol/kg iv.
Cloruro clcico 5-10 mg/kg iv.
Glucosa 0,5 gr/kg + insulina 0,3 UI/gr de glucosa.

HIPOKALIEMIA: K+<3,5
Admin ClK. K+ a admin= Peso x 0,3 x (Cd Cm).
Ritmo igual o menor a 0,5 mEq/k/hr.

HIPERNATREMIA: Na+>160
Hidratacin sol isotnicas en 48 hr.

HIPONATREMIA: Na+<130
Sol isotnicas.
SSHipertnico al 30% a ritmo 1ml/min y maximo de 13
ml/kg SI Na+<120.

HIPERCLOREMIA: Cl->109 (Diarrea)


Autocorreccin al desaparecer la causa.

HIPOCLOREMIA: Cl-<95 (EHP)


Sol isotnicas.
Lactato empeora alcalosis.

Terapia transfusional
Permite mejorar transporte de O2 y tratar ttnos
coagulacin severos.
Riesgos: infecciosos (VIH, Hepatitis), reaccin
transfusional.
Cuantificar prdidas y clculo PSP. Analticas
seriadas.
NEONATO peor tolerancia anemia, no bajar de 30%
Hcto.
Tratamiento Hemorragia aguda: cristaloides y
coloides.

Prdida de sangre permisible


PSP=VSE x (Hctop Hctomp) / Hctop
VSE = Volumen sanguneo estimado
Hctop = Hcto paciente
Hcto mp = minimo Hcto permisible.

VSR = PSr PSP


VSR = Volumen sangineo a trnsfundir.
PSr = Prdida Sangunea real.

El volumen a infundir es aprox 10 ml/kg.

Concentrado hemates
Mejora el transporte de O2 en paciente anmico.
Indicado preoperatoriamente si Hb<10
Hcto<30%. Intraop segn PSP.
Usar filtro 170 mcg.
No admin diluido (hipervolemia).

PFC

Contiene todos los factores de coagulacin.


1 ml PFC = 1 unidad de Factor.
Admin 10-20 ml/kg a travs de filtro.
Indicado:
Hemorragia activa + coagulopata (Ratio>1,5).
Dficit de factores.
Reversin efectos ACOs
PTT, SHU

Plaquetas
Indicado en hemorragia activa y plaq<
50.000 prevencin hemorragia si
plaquetas<20.000.
Admin 1 Unidad plaq/5-10 kg peso
(plaquetoafresis =6 Unidades).

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