SNDROMES

MIASTENIFORMES

JEFE CURSO: DR. ENRIQUE JUAN

DAZ GREENE
PROFESOR ADJUNTO: DR. FEDERICO
LEOPOLDO RODRGUEZ WEBER
SUPERVIS: DR. ARTURO VIOLANTE
PRESENTA: DRA. GRETA REYES R2MI

RESEA HISTRICA
Thomas Willis (16211675)
Mdico Ingls, Oxford
Primero en describir
lo hoy conocido como
Miastenia gravis,
1672.
Adems describi el
Polgono de Willis

Rev Neurocir 2001; IV(4) : 129-130

DEFINICIN
Aquellos desordenes que afectan la
normal funcin de la placa
neuromuscular.

Lancet 2001; 357: 21222

DESORDENES DE LA UNIN
NEUROMUSCULAR
Congnitos y adquiridos.
Adquiridos:
Botulismo
Miastenia gravis:
Autoinmune***
Inducida por medicamentos ***
Neonatal: transitoria
Ocular
Timoma
Sndrome miastnico Eaton Lambert
Toxinas por veneno de serpientes
http://neuromuscular.wustl.edu/synmg.html

BOTULISMO

EATON LAMBERT

MIASTENIA

TOXINAS VENENO

EPIDEMIOLOGA
Miastenia gravis

Incidencia: 10-20 casos/ milln

Prevalencia: 1/20,000
Mujeres 3x, 20-40 aos
Hombres: 60 aos
600 pacientes en H. Siglo XXI

Semin Neurol. 2004;24(1):17.

J Am Geriatr Soc 2000 Nov;48(11):1442

ETIOLOGA
Enfermedad
autoinmune que
afecta receptores
nicotnicos de
acetilcolina en la
fibra postsinptica.
Desorden
heterogneo con
alta predisposicin
gentica.

ancet 2001; 357: 212228

ETIOLOGA
La causa conocida ms importante es la presencia
de un timoma.
El 30-60 % persona con un timoma desarrolla
Miastenia gravis.
10% personas con Miastenia gravis, tiene un
timoma.
1-2% desarrolla Miastenia gravis bajo tratamiento
con Penicilamina.
Grob D. Natural history of myasthenia gravis. In: Engel AG, ed. Myasthenia gravis and
myasthenic disorders. Oxford: Oxford University Press. Contemporary Neurology

FISIOPATOLOGA
Tres mecanismos de dao en placa neuromuscular en fibra
postsinptica:
1.- Dao por lisis mediante reaccin por complemento. **
2.- Anticuerpos propiamente: unin con receptores
bloqueando y destruyendo el receptor.
3.- En algunos pacientes solo como bloqueador del receptor.
**Mecanismo de dao ms importante para determinar el
grado de dao.
Drachman DB, Adams RN, Josifek LF, Self SG. Functional
activities of autoantibodies to acetylcholine receptors
and the clinical

Respecto al Timoma ( epitelial):

Existen clulas T y B en centros germinales.

Las clulas T estimulan a las clulas B las cuales producen

anticuerpos contra ACTr.
No se ha encontrado la relacin, se cree que las clulas
epiteliales tiene eptopes que comparte el receptor de
acetilcolina.
Las clulas epiteliales sensibilizan a las clulas T respecto al
eptope y as se desencadeneMarx
la produccin
anticuerpos.
A, Schultz A, Wilischde
A, Helmreich
M, Nenninger R,
MullerHermelink HK. Paraneoplastic autoimmunity in thymus
tumors.

CUADRO CLNICO
Inicio insidioso o subagudo
Frecuentemente precedido por un factor
desencadenante: fiebre, infeccin, ciruga,
embarazo, parto, situaciones de agotamiento
fsico o emocional, ejercicio intenso o el uso de
frmacos como aminoglucsidos o bloqueadores
Puede ocurrir, aunque es infrecuente, el debut
en forma de crisis miastnica.

CUADRO CLNICO

No hay dolor
Fatiga y debilidad (fluctuante)
Debilidad marcada ante actividad fsica
Topografa: variada
Ptosis y diplopia **
Alteraciones en la fonacin, deglucin, masticacin.
Menor expresin facial
Disminucin fuerza cervical, caa de cabeza o difcil sostn.
Disminucin en extremidades, msculos proximales
(superiores++, inferiores+)
Msculos respiratorios: monitorizacin mediante CVF

No repercusin en reflejos osteotendinosos ni sensitivos

Muscle Nerve. 2008;37(2):14

CUADRO CLNICO
Debilidad fluctuante.
80% tienen involucro ocular. El 50& de los qu einican
con manifestaciones
oculares, en 2 aos
25% con diplopia,
25% con ptosis.

desarrollarn miastenia
generalizada

15% bulbar
5% extremidades ( solamente)
1 % falla respiratoria.

Acta Neurol Scand. 2003;108(3):20

EVOLUCIN
h El 85% de las MG ocular desarrollan
debilidad generalizada en 1-2 aos,
progresa
h La MG se mantiene ocular en 15-20%.
h La remisin espontnea ocurre en 10 a
15% a los 2 aos.
h A los 4 aos se estabiliza su curso
clnico.

Clasificacin de Osserman
modificada
Estadio I

Miastenia ocular 20%

Estadio IIa

Miastenia generalizada leve; lenta progresin, sin crisis, con

buena respuesta farmacolgica 30%

Estadio IIb

Miastenia generalizada moderada; afectacin muscular

perifrica y bulbar sin crisis.
Poca respuesta farmacolgica 20%

Estadio III

Crisis miastnica fulminante, progresin rpida, respuesta

pobre a frmacos, insuficiencia respiratoria, alta incidencia de
timoma
mortalidad elevada 11%

Estadio IV

Miastenia de aparicin tarda, transcurren 2 aos en progresar

desde I II a III, crisis respiratorias y mala respuesta a
frmacos.
Mortalidad elevada 9%

Chinese Medical Journal 2010;123(18):2555-

DIAGNSTICO
Clnica, se confirma.
Dos pruebas
1. Prueba de hielo: consiste en el
enfriamiento de la musculatura orbitaria
con una bolsa de hielo sobre el ojo
cerrado durante 2 min. Se considera
positiva cuando la hendidura palpebral
aumenta 2 mm o ms respecto a la
situacin basal.
Kubis KC, Danesh-Meyer HV, Savino PJ, Sergott RC. The ice test
versus

2. Tensilon ( edrofonio): 2mg, 60s-2mg Iv, max 10

mg.
Inhibidor de la acetilcolinesterasa, aumenta los
niveles de ACT y permite mayor duracin del
estmulo.
Tras movilizacin repetitiva de una extremidad y
ante fatiga se administra, con mejora en la fuerza
muscular. Duracin 5 minutos
Preparado siempre: Atropina para revertir posibles
efectos adversos ( nauseas, vmito, sudoracin,
salivacin)
Semin Neurol. 2004;24(1):31.

DIAGNSTICO

Anticuerpos anti-receptor de acetilcolina.

S: 90% MG general/65% MG Ocular.

Especificidad: 99%
60% ocular, 80% generalizada leve,
90% severa y 70% en remisin clnica.
Anticuerpos MuSK 38-50%
6-12 % son seronegativos
Muscle Nerve. 1992;15(6):720.

DIAGNSTICO
Electrofisiologa : estimulacin repetitiva ( Jolly)
Se estimula elctricamente un nervio de un
musculo de 6-10 veces ( 2-3 Hertz). En el
potencial de accin normal no hay cambio en la
amplitud. En MG descenso progresivo en los
primeros 4-5 estmulos.
Estudio con sensibilidad de 75%
Positivo: decremento en 10%
Semin Neurol. 2004;24(1):31.

DIAGNSTICO
Electromiografa:
Colocacin de dos electrodos en dos msculos inervados por
una misma neurona motora.
Se estimula la neurona y se mide el tiempo del potencial de
accin.
Se denomina Jitter el parmetro valorado, el cual consiste en el
clculo las variaciones de los tiempos de transmisin
neuromuscular en las descargas sucesivas
Velocidad normal: 55 milisegundos para musculo extensor
comn de los dedos, 45 milisegundos para musculo frontal.
Sensibilidad de estudio 95%

J Neurol Neurosurg Psychiatry 1986;46: 677

DIAGNSTICO
TAC o RMN

Torcica, en bsqueda de timoma.

75% pacientes con MG tiene alguna
anormalidad tmica.
85% pacientes tienen hiperplasia tmica
15% timoma

N Engl J Med. 1994;330(25):1797.

COMORBILIDADES
3-8 % personas con alguna alteracin
autoinmune tiroidea presente MG

Colagenopata (LEG, AR), anemia

perniciosa 5% de los casos de MG

N Engl J Med. 1994;330(25):1797.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Oftalmopata tiroidea
Sndrome de Kearns-Sayre
Patologa de nervio craneal
Fatiga generalizada
Enfermedad de motoneurona
Sndrome de Lambert-Eaton
Botulismo
Miastenia congnita
Miastenia por medicamentos

TRATAMIENTO
Son 4 terapias bsicas las que se pueden seguir.
1. Tratamiento sintomtico con agentes
anticolinesterasa.
2. Tratamiento crnico
inmunomodulador(glucocorticoides o
inmunosupresores)
3. Tratamiento rpido con imunomoduladores
(plasmafresis e inmunoglobulina intravenosa)
4. Tratamiento quirrgico: tiroidectoma
Neurology. 2003;61(12):1652.

TRATAMIENTO
Terapia sintomtica

Tiempo de inicio
del efecto

Tiempo de mximo
efecto

Piridostigmina

10-15 minutos

2 horas

Inmunoterapia crnica
Prednisona

2-3 semanas

5-6 meses

Azatioprina

6-12 meses

1-2 aos

Micofenolato de
mofetilo

4-12 meses

1 ao

Ciclosporina

4-6 meses

8-12 meses

Inmunoterapia rpida
Plasmaferesis

1-7 das

1-3 semanas

Inmunoglobulina
intravenosa

1-2 semanas

1-3 semanas

Ciruga

1-10 aos

1-10 aos

Neurology. 2003;61(12):1652

TRATAMIENTO
Aproximacin teraputica:
Individualizacin !!
Tratamiento depende: edad, severidad,
presencia de sintomatologa de involucro
bulbar o respiratorio, progresin.
Miastenia generalizada leve/moderada:
piridostigmina.
Severa o rpidamente progresiva:
inmunoterapia rpida + inmunoterapia crnica.
Semin Neurol. 2004;24(1):49.

TRATAMIENTO
Timectoma:
No hay edad preferente
Se prefiere tener controlado al
paciente para evitar riesgo
perioperatorio.
No siempre se puede extraer todo el
tejido, por ello no se contempla como
primera lnea de tratamiento.
Semin Neurol. 2004;24(1):49.

TRATAMIENTO
Primera lnea: Piridostigminia : 30 mg
3-4 veces al da.
Hasta 120 mg c/6 horas
Cuando no hay buena respuesta a
dosis tope y/o efectos adversos se
prefiere inmunoterapia.
Efectos adversos: dolor abdominal y
diarrea. Fasciculaciones y calambres.

Neurology. 2003;61(12):1652

TRATAMIENTO
Segunda lnea: inmunomoduladores
Remisin en 30% pacientes, mejora en hasta
50% pacientes
1 mg/kg/da de prednisona. Se inician con 20
mg diarios y se incrementa 5 mgs cada 3-5 das
hasta completar
Azatioprina + glucocorticoides. Mejor respuesta.
Se inicia a razn de 50 mg diarios por 2-3
semanas hasta llegar a 2-3 mg /kg.

Neurology. 2003;61(12):165

TRATAMIENTO
Inmunoterapia rpida, indicada en:
1. Crisis miastnica
2. Preoperatorio
3. Como puente para inicio de otra
terapia
4. Peridicamente como
mantenimiento cuando otras
terapias no responden bien.
Semin Neurol. 2004;24(1):49.

CRISIS MIASTNICA
Condicin que pone en riesgo la vida,
que se define como debilidad con tal
severidad de comprometer msculos
respiratorios llevando a falla
respiratoria con inmediata
intubacin.
Factores precipitantes: infecciones,
cirugas, embarazo, parto,
J Clin Neuromuscul Dis. 2002;4(1):40.
medicamentos.

CRISIS MIASTNICA
Se debe intubar y empezar inmunoterapia
rpida.

Signos de alerta:
Disnea, sobre todo en supino
Disfagia severa
Hipofona, taquipnea, uso de msculos accesorios
Disminucin de Capacidad vital: - 30 ml/kg,
aunque el paciente no tenga dificultad
respiratoria.
J Clin Neuromuscul Dis. 2002;4(1):40.

MIASTENIA INDUCIDA POR

MEDICAMENTOS
Los medicamentos pueden exacerbar
o inducir la expresin de miastenia
grave.
Es una lista grande, sin embargo hay
ciertos medicamentos mejor
estudiados.
La penicilamina induce miastenia
Ann Neurol. 1986;20(6):740.
grave en hasta el 1% de los

 Manifestaciones clnicas pueden ser con

involucro ocular y/ generalizado debido a la
produccin de autoanticuerpos contra el
receptor de acetilcolina.
Se presentan meses despus de iniciado el
medicamento
Descontinuando el medicamento los signos
desaparecen en un lapso de 3-12 meses
Arch Intern Med. 1997;157(4):399.

 Dentro de los medicamentos que

deben ser evitados:
Aminoglucsidos
Lidocana
Estatinas

Arch Intern Med. 1997;157(4):399.

Medicamentos que tienen impacto

negativo en pacientes con
diagnostico d eMG:
1. Altas dosis de prednisona
2. Sobredosis de acetilcolinesterasa
3. Anestsicos y relajantes musculares
perioperatorios
Arch Intern Med. 1997;157(4):399.

SNDROME MIASTNICO: EATON

LAMBERT
Desorden poco frecuente
No hay estudios que nos permitan evaluar
su real incidencia y prevalencia, sin
embargo se ha podido determinar que se
su incidencia llega a ser 1/ 2 millones.
Es importante su diagnostico temprano
debido a su alta asociacin con cncer
pulmonar de clulas pequeas ( hasta
50%)

 Existe produccin de anticuerpos contra canales de

calcio de la fibra presinptica.
Presentacin como paraneoplsico o enfermedad
autoinmune.

Clnicamente:
Edad de presentacin *
Dificultad para iniciar la marcha o levantarse
Fatiga muscular y calambres
El compromiso muscular es simtrico
Disfuncin autonmica: xerostoma
Ptosis

Lancet. 1999;353(9147):117.

 A diferencia de miastenia grave:

Manifestacin inicial con compromiso
en extremidades Vs. Ocular
Infrecuente compromiso orofaringeo
Disminucin en reflejos
osteotendinosos
Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002;73(6):766

 El diagnstico se confirma con la presencia

de anticuerpos.
El tratamiento mdico es seguido como en
miastenia gravis, el fin es permitir mayor
concentracin de ACT en espacio sinptico.
Se debe de buscar intencionalmente
neoplasia pulmonar y de ovario.
Lancet. 1999;353(9147):117.

Lancet. 1999;353(9147):117.

BOTULISMO
Sndrome neuroparaltico
Resulta de la accin de la
neurotoxna de la bacteria
Clostridium botulinum.
Acta bloqueando la transmisin
colinrgica impidiendo la transmisin
de acetilcolina, afectando sinapsis
muscarnicas y nicotnicas

Am Fam Physician 2002 Apr 1;66(7):138

 Produce un total de 8 toxinas, la A, B, E

causan dao al humano.
La forma de afeccin es por consumo de
alimentos contaminados.
La toxina se distribuye va vascular y se une
a un receptor especfico en la fibra
presiniaptica de las sinapsis de los ganglios
y uniones neuromusculares.

 Al penetrar a la clula produce unin

disrupcin en la estimulacin y
produccin de acetilcolina.
La dosis letal mnima es de .0003
mcg/kg

Am Fam Physician 2002 Apr 1;66(7):138

 Clnicamente:

Inicio sbito
Ausencia fiebre
Dolor abdominal, diarrea.
Dficit neurolgico simtrico: nervios
craneales + debilidad descendente
Parlisis flcida de progresin descendente
con dificultad respiratoria y disfuncin
autonmica
Tendencia a bradicardia, normotensin
Sensibilidad conservada
Visin borrosa por midriasis arreflctica

Am Fam Physician 2002 Apr 1;66(7):138

 Diagnstico: pensar en botulismo, historia

clnica completa y exploracin detallada.
Definitivo: serologa de la toxina.
Tratamiento: UTI, monitorizacin continua,
contemplar intubacin.
Antitoxina: inmunoglobulina, intravenosa,
aplicar lo mas pronto posible.
Rev Infect Dis. 1984;6 Suppl 1:S202.

 Es mortal si no se decta antes de la

apricion de compromiso respiratorio.
La recuperacin comienza en
semanas y meses ( hasta 6), ya que
se requiere de crecimiento de nuevos
axones.

Am Fam Physician 2002 Apr 1;66(7):138