Hemorragias 1 Trimestre

DESPRENDIMIENTO
DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE
DE
PREMATURO
PLACENTA NORMO
NORMO
PLACENTA
INSERTA
INSERTA
1
Nota de reconocimiento
Como base terica para fundamentar el Curso de
Preparacin para el Examen Nacional para
Aspirantes a
Residencias Mdicas, se han
retomado algunas partes de captulos de las
obras de diferentes autores, que han hecho
aportes al enfoque centrado en el aprendizaje.
Sin embargo, es necesario aclarar que la
Universidad La Salle A. C. no es responsable por
el contenido de los textos de los artculos que se
publican.
Cabe mencionar que se destinar para fines
educativos,
dando
testimonio
y
los
correspondientes
crditos
a
las
obras
DEFINICION
DEFINICION
Es la separacin parcial o total
de la placenta normalmente
insertada (DPPNI) en la cavidad
uterina, siempre que ocurra
despus de las 20 semanas de
gestacin y antes del tercer
periodo del trabajo de parto.
* Prevencion, Diagnostico y Manejo de la Hemorragia Obstetrica

Lineamiento Tecnico. Secretara de Salud, Mexico. 2009
FACTORES DE RIESGO
Antecedentede
deDPPNI
DPPNIen
enembarazo
embarazoprevio
previo
Antecedente
Trastornoshipertensivos
hipertensivosen
enelelembarazo
embarazo
Trastornos
Descompresionbrusca
bruscadel
deltero
tero
Descompresion
Edadmaterna
maternamayor
mayorde
de35
35aos
aos
Edad
Rupturaprematura
prematurade
de
Ruptura
membranas(prolongada)
membranas(prolongada)
Adicciones(tabaco,
(tabaco,cocana,
cocana,anfetaminas)
anfetaminas)
Adicciones
Diagnostico y Tratamiento de la Hemorragia Obstetrica en la Segunda Mitad

del Embarazo y Puerperio Inmediato, Mexico: Secretaria de Salud; 2009
4
FACTORES DE RIESGO
Traumatismoabdominal
abdominal(accidentes,
(accidentes,
Traumatismo
violencia,violencia
violenciadomestica)
domestica)
violencia,
Tumoracionesuterinas
uterinas
Tumoraciones
Iatrogena(uso
(usoinadecuado
inadecuadode
de
Iatrogena
oxitocinaooprostaglandinas)
prostaglandinas)
oxitocina
Corioamnioitis
Corioamnioitis
Sobredistensionuterina
uterina
Sobredistension
Trombofilas
Trombofilas
* Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Antepartum Haemorrhage.
Green-top Guideline No. 63 1st edition. RCOG 2011
* Diagnostico y Tratamiento de la Hemorragia Obstetrica en la Segunda Mitad
del Embarazo y Puerperio Inmediato, Mexico: Secretaria de Salud; 2009
5
FACTORES DE RIESGO
Recurrencia:un
unembarazo
embarazoprevio
previo
Recurrencia:
conDPPNI
DPPNI4.4
4.4%,
%,
con
Condos
dosembarazos
embarazosprevios
previoscon
con
Con
DPPNI19-25%
19-25%
DPPNI
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Antepartum Haemorrhage.

6
CUADROCLINICO
CLINICO
CUADRO
Hemorragiatransvaginal
transvaginaloscuro
oscurooo
Hemorragia
lquidoamniotico
amnioticosanguinolento.
sanguinolento.
lquido
Dolorabdominal
abdominalsbito
sbitoyyconstante
constante
Dolor
localizadoen
enelel tero.
tero.
localizado
Hipertonayypolisistola
polisistolauterina.
uterina.
Hipertona
Hipersensibilidaduterina.
uterina.
Hipersensibilidad
* Diagnostico y Tratamiento de la Hemorragia Obstetrica en la Segunda Mitad del
Embarazo y Puerperio Inmediato, Mexico: Secretaria de Salud; 2009
* Prevencion, Diagnostico y Manejo de la Hemorragia Obstetrica Lineamiento Tecnico.
Secretara de Salud, Mexico. 2009
* Gua Prctica de Urgencias en Obstetricia y Ginecologa. SEGO. Madrid. 2008
7
CUADROCLINICO
CLINICO
CUADRO
Datosde
desufrimiento
sufrimientofetal
fetalagudo.
agudo.
Datos
Alteracionesde
delalafrecuencia
frecuenciacardiaca
cardiaca
Alteraciones
fetal
fetal
Hipovolemiayychoque
choquehemorrgico.
hemorrgico.
Hipovolemia
Coagulopatiasecundaria
secundariayyprogresiva
progresiva
Coagulopatia
mientras
el
tero
este
ocupado.
mientras el tero este ocupado.
8
AUXILIARESDE
DE
AUXILIARES
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
Cuandoexista
existaduda
dudadel
deldiagnstico
diagnsticode
de
Cuando
DPPNI
se
deber
realizar
ultrasonido
DPPNI se deber realizar ultrasonido
obsttrico
para
descartar
presencia
de
obsttrico para descartar presencia de
coleccinpreplacentaria,
preplacentaria,colecciones
colecciones
coleccin
retroplacentarias,hematoma
hematomamarginal,
marginal,
retroplacentarias,
hematomasubcorinico,
subcorinico,hematoma
hematoma
hematoma
intraamnitico,movimiento
movimientoondulante
ondulante
intraamnitico,
delalalmina
lminacorinica
corinicacon
conlalaactividad
actividad
de
fetal,aumento
aumentoheterogneo
heterogneodel
delespesor
espesor
fetal,
(>55cm
cmen
enelelplano
planoperipendicular)
peripendicular)
(>
* Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2012; 50 (6): 673-682

9
ULTRASONIDO
ULTRASONIDO
Utilidadcontroversial.
controversial.Solo
Solo
Utilidad
conpaciente
pacienteyyfeto
fetoestables.
estables.
con
Sensiblidaddel
del80%,
80%,
Sensiblidad
Especificidaddel
del92%
92%
Especificidad
VPP95%
95%yyVPN
VPN69%
69%
VPP
* Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2012; 50 (6): 673-682
10
11
MANEJO
MANEJO
diagnosticoes
esesencialmente
esencialmenteclnico.
clnico.
ElEldiagnostico
(sangradocon
condolor,
dolor,hipertona
hipertonauterina
uterina
(sangrado
y
polisistolia
uterina
y
alteraciones
en
y polisistolia uterina y alteraciones en
estadomaterno
maternofetal).
fetal).
elelestado
riesgode
desufrimiento
sufrimientofetal
fetalagudo
agudoyy
ElElriesgo
muertefetal
fetales
es por
porlalainterrupcion
interrupcionde
de
muerte
circulacionmaterno
maternofetal.
fetal.
lalacirculacion
12
MANEJO
MANEJO
Constituyeuna
unaemergencia
emergencia
Constituye
obstetricapara
parael
elfeto
fetoyyla
la
obstetrica
madre.
madre.
Laterminacion
terminacion del
delembarazo
embarazo
La
debeser
sercasi
casiinmediata.
inmediata.
debe
13
MANEJO
MANEJO
Existen muy
muypocos
pocoscasos
casosen
enlos
losque
quelala
Existen
interrupciondel
delembarazo
embarazopodr
podrser
ser
interrupcion
medianteparto.
parto.(Dilatacion
(Dilatacioncompleta
completayysin
sin
mediante
datosde
dedescompensacion
descompensacionmaterno
maternofetal).
fetal).
datos
Serealizar
realizaroperacion
operacioncesrea
cesrea bajo
bajo
Se
anestesiageneral
generalcon
concorreccion
correccion
anestesia
simultneade
delos
lostrastornos
trastornosde
delala
simultnea
coagulacion
que
estuvieran
presentes.
coagulacion que estuvieran presentes.
14
MANEJO
MANEJO
Concierta
ciertafrecuencia
frecuenciase
serequiere
requierelala
Con
prcticade
decesrea
cesreahisterectoma
histerectomapor
por
prctica
infiltradohemtico
hemticoque
quese
seproduce
produceyy
elelinfiltrado
atonauterina
uterinasubsiguiente.
subsiguiente.
lalaatona

15
RUPTURA
RUPTURA
UTERINA
UTERINA
16
DEFINICION
DEFINICION
Eslalapresencia
presenciade
decualquier
cualquierdesgarro
desgarro
Es
deltero,
tero,no
nose
seconsideran
considerancomo
como
del
taleslalaperforacion
perforaciontranslegrado,
translegrado,lala
tales
ruptura
por
embarazo
intersticial
o
la
ruptura por embarazo intersticial o la
prolongacionde
delalaincision
incisionen
enelel
prolongacion
momentode
delalaoperacion
operacioncesrea.
cesrea.
momento
Suincidencia
incidenciavara
varade
de11en
en585
585aa11
Su
en
6673
nacimientos.
en 6673 nacimientos.
Lineamiento Tecnico. Secretara de Salud, Mexico. 2009
17
DEFINICION
DEFINICION
Lamortalidad
mortalidadmaterna
maternaes
esdel
del1010 La
40%yylalafetal
fetaldel
del50%
50%
40%
Decada
cada10
10000
000mujeres
mujerescon
conuna
una
De
cesreaprevia
previaque
queintentan
intentanun
un
cesrea
parto27
27tendrn
tendrnuna
unaruptura
ruptura
parto
uterinasintomtica,
sintomtica,1.4
1.4muertes
muertes
uterina
perinatales,
3.4
histerectomas
perinatales, 3.4 histerectomas
relacionadasaalalaruptura
ruptura
relacionadas
Gua Prctica de Urgencias en Obstetricia y Ginecologa. SEGO. Madrid. 2008

BMJ 2004;329;19
18
CLASIFICACION
CLASIFICACION
Espontneas:cuando
cuandono
nose
se
Espontneas:
harealizado
realizadoningn
ningn
ha
procedimientomedico.
medico.
procedimiento
Traumticas:en
enlas
lasque
queha
ha
Traumticas:
intervenidoalgn
algnfactor
factor
intervenido
extrnseco(oxitocicos,
(oxitocicos,parto
parto
extrnseco
pelvico,forceps
forcepsooversion
version
pelvico,
interna).
Lineamiento
Tecnico. Secretara de Salud, Mexico. 2009
interna).
19
CLASIFICACION
CLASIFICACION
Completas:abarcan
abarcantodo
todo
Completas:
elespesor
espesordel
delmsculo
msculo
el
uterinoyyel
elperitoneo
peritoneo
uterino
visceral
visceral
Incompletas:no
noincluyen
incluyen
Incompletas:
elperitoneo
peritoneovisceral.
visceral.
el
* Prevencion, Diagnostico y Manejo de la
Hemorragia Obstetrica Lineamiento Tecnico.
20
CLASIFICACION
CLASIFICACION
Totales: involucran
involucrantanto
tanto
Totales:
elsegmento
segmentocomo
comoel
el
el
cuerpouterino.
uterino.
cuerpo
Parciales:solo
soloinvolucran
involucran
Parciales:
elsegmento
segmentoooel
elcuerpo
cuerpo
el
deltero.
tero.
del
21
FACTORESDE
DERIESGO
RIESGO
FACTORES
Cicatrizuterina
uterinaprevia
previa(cesrea,
(cesrea,
Cicatriz
perforacionesuterinas
uterinasprevias,
previas,
perforaciones
miomectoma,etc)
etc)
miomectoma,
Trabajode
departo
partoprolongado
prolongado
Trabajo
Maniobrade
deKristeller
Kristeller
Maniobra
Excesoen
enel
eluso
usode
deoxitocina,
oxitocina,
Exceso
prostaglandinas
prostaglandinas
Partoplvico
plvico
Parto
22
FACTORESDE
DERIESGO
RIESGO
FACTORES
Multparas
Multparas
Presentacionesanmalas
anmalas
Presentaciones
Infeccionesuterinas
uterinas
Infecciones
Enfermedadtrofoblstica
trofoblsticagestacional
gestacional
Enfermedad
Legradosuterinos
uterinosrepetidos
repetidos
Legrados
Adenomiosis
Adenomiosis
Malformacionesuterinas
uterinas
Malformaciones
* Prevencion, Diagnostico y Manejo de la Hemorragia Obstetrica Lineamiento
23
* Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2006, 18:135140
FACTORESDE
DERIESGO
RIESGO
FACTORES
Espesordel
delsegmento
segmentouterino
uterinode
de1.5
1.5
Espesor
mm,
Sensibilidad
del
89%,
mm,
Sensibilidad
del
89%,
Especificidad del
del 60%,
60%, Valor
Valor
Especificidad
Predictivo Positivo
Positivo 32%,
32%, Valor
Valor
Predictivo
Predictivo
Negativo
de
96%
para
Predictivo Negativo de 96% para
dehiscencia.
dehiscencia.
Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2006, 18:135140
24
CUADROCLINICO
CLINICO
CUADRO
Palpacionde
departes
partesfetales
fetalesen
enforma
forma
Palpacion
superficial
o
en
zonas
altas
del
abdomen
superficial o en zonas altas del abdomen
Detencionen
eneleltrabajo
trabajode
departo
parto
Detencion
Dolorsuprapbico
suprapbicosbito
sbitoeeintenso
intenso
Dolor
Hemorragia transvaginal
transvaginal
Hemorragia
Alteracionesen
enlalafrecuencia
frecuenciacardiaca
cardiaca
Alteraciones
fetal(frecuentemente
(frecuentementeausencia
ausenciade
delatido
latido
fetal
fetal)
fetal)
25
CUADROCLINICO
CLINICO
CUADRO
Anillode
deretraccion
retraccionpatologico
patologico de
de
Anillo
Bandlprevio
previoaalalaruptura
ruptura
Bandl
Taquicardiaeehipotension
hipotensionarterial
arterial no
no
Taquicardia
explicables
explicables
Hematuria
Hematuria
26
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Eltratamiento
tratamientoes
essiempre
siempre
El
quirrgico;se
sepodr
podroptar
optarpor
por
quirrgico;
conductaconservadora
conservadora
lalaconducta
cuandolas
lascondiciones
condicionesde
de lala
cuando
paciente,eleltipo,
tipo,extension
extensionyy
paciente,
localizacionde
delalaruptura
rupturalolo
localizacion
permitan.
permitan.
27
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
En los
los casos
casos restantes,
restantes,
En
deber
practicarse
la
deber
practicarse
la
histerectoma total
total oo subtotal
subtotal
histerectoma
de acuerdo
acuerdo aa las
las dificultades
dificultades
de
tecnicas oo aa las
las condiciones
condiciones
tecnicas
maternas.
maternas.
28
Placenta Previa
Sangrado
Cantidad del
Rojo Brillante,
intermitente
Variable, escaso
Desprendimiento
Prematuro de
Placenta
Rojo Obscuro,
contnuo
Variable, abundante
Rotura uterina
Indistinto
Variable
sangrado
Actividad uterina
Ausente
Presente, hipertona y
tetania
Presente
Frecuencia cardiaca
Normal
Alterada
Alterada
No
Si
Ausente, generalmente
Presente, precipitado
Presente, fuga de la
presentacin
Normal
Difcil
Evidentes
Alta
Alta
Variable
Variable
Alta
Alta
fetal
Dolor a la palpacin
uterina
Trabajo de parto
Palpacin de partes
fetales
Mortalidad Materna
Morbi mortalidad
Perinatal
29
GRACIAS
30

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* Prevencion, Diagnostico y Manejo de la Hemorragia Obstetrica

Diagnostico y Tratamiento de la Hemorragia Obstetrica en la Segunda Mitad

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Antepartum Haemorrhage.

* Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2012; 50 (6): 673-682

* Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Antepartum Haemorrhage.

Gua Prctica de Urgencias en Obstetricia y Ginecologa. SEGO. Madrid. 2008

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