Nelson Muente Escobar

2008

Unidad funcional:
nefrona
Glomrulo ms

tbulo, tbulo
colector
2 * 106 nefronas

Filtracin
glomerular,
reabsorcin y
excrecin

 Funcin
Mantencin de homeostasis independiente

de la ingesta de lquidos y solutos:

Volumen intravascular
Osmolalidad
Equilibrios cido base
Equilibrio hidroelectroltico

Excrecin metabolitos
Sntesis de hormonas:
Homeostasis de lquidos (renina, Pgs, cininas)
Metabolismo seo (dihidroxicalciferol)
Hematopoyesis (renina)

Endotelio capilar
Membrana basal
glomerular
Epitelio visceral
Epitelio parietal
Mesangio.

Mcula densa
rama gruesa de
Henle
Quimiorreceptores

Clulas granulares
renina
Inervacin
simptica
Barorreceptores de
arteriolas

Tbulo proximal
Asa de Henle:
Porcin recta del

tbulo proximal
Porcin
descendente
Porcin ascendente
Rama gruesa
ascendente

Tbulo distal
Tbulo o segmento
conector

 Clulas

limitadas por endotelio

capilar
Protenas limitadas por membrana
basal glomerular
Seleccin por tamao y carga
Molculas pequeas < 1,8 nm
> 3,6 nm no se filtran
1,8 3,6 depende de carga

 Balance

de fuerzas de Starling

FG = Kuf * ((Pcg - Peb) (cg - eb))

uf
cg
eb

aferente)

ultrafiltracin
capilar glomerular
espacio de Bowman
presin osmtica (flujo

(VFG) depende de la
permeabilidad de la
barrera capilar y la
diferencia neta entre
las fuerzas hidrostticas
que empujan el fluido
hacia la cpsula de
Bowman y la presin
osmtica que mantiene
el fluido en el plasma

 Filtracin

Glomerular:

Determinado por presin filtracin

glomerular:

Presin de perfusin de arteria renal

Equilibrio de presiones de arteriola aferente y
eferente

Dism.

Presin o flujo Arteriola aferente:

Bajo nivel de catecolaminas, angiotensina,

arginina vasopresina:

Aumento de tono arteriola eferente mantencin

de FG

 Mecanismo

primario de
autorregulacin renal
FG aumentado aumento de NaCl
en mcula densa liberacin de
renina, angiotensina
vasoconstriccin aferente caida
del FG

Homeostasis
independiente de PA
FSR y FG constante
con PA 80 180 mm
Hg
Mecanismos:

Respuestas

miognicas
baromediadas
arteriolar
Aparato
yuxtamedular.

 Gran

capacidad de reabsorcin (99%)

(180 l)
Mecanismo limitado (glucosa)
Secrecin limitada
Mecanismos de reabsorcin/secrecin:
ATP asas (Na/K) en mb basolateral

disminucin de Na intracelular
reabsorcin de Na desde la luz
Transporte asociado a sodio
Hidrgeno / bicarbonato

Reabsorcin de glucosa, lactato, aa, fostatos

Acoplados a simporte de sodio
Excrecin de H y reabsorcin de HCO3
Reabsorcin de K, Cl asociado a Na. Arrastre
de agua
Secrecin de:
Aniones (sales biliares, uratos)
Cationes (dopamina, creatinina)
Frmacos (PNC, cimetidina)

Reabsorbe 20% de
Na, Cl-, K y HCO3
Impermeable al
agua.
K/Na ATP asa
Sistema de
sinporte asociado
a protenas.
Diurticos de Asa

 20% Gasto cardaco

Diferencia arterio venosa 1,5 ml/dl
Corteza 94% FPR, extraccin O 2 18%
Mdula 6% FPR, extraccin O 2 79%
Labilidad medular:
Hipoxia
Lesiones nefrotxicas (AINE inhibicin

Pgs vasodilatadoras)
Simptico vasoconstriccin e isquemia
cortical (receptores alfa y angiotensina)

 Respuesta

a hipoperfusin:

Aumento en la absorcin activa de NaCl

Aumento del consumo de Oxgeno
Sistema simptico vasoconstriccin

cortical
Agotamiento ATP
Cesa reabsorcin de NaCl
Terico beneficio de diurticos de Asa.

 Clulas

principales:

reabsorben agua y Na
Secrecin de K

Clulas

intercaladas:

Secrecin de H
Reabsorcin de bicarbonato

Equilibrio osmtico:
Produccin de

intersticio medular
hipertnico por el
mecanismo de
contracorriente y
reciclaje de urea
Concentracin y
dilucin del lquido
tubular en Asa de
Henle
Hormona antidiurtica.

HIPOVOLEMIA

Simptico, renina
angiotensina, ADH
FG y carga Na
disminuyen
Reabsorcin 80% Na

HIPERVOLEMIA

PNA
Disminuye actividad
simptica, AG II.
Aumento de FG y
carga Na
Reabsorcin cae 50%
Inhibicin de ADH

Controlan la PA,
volumen IV,
homeostasis de sal
y agua
Equilibrio entre
sist.
Vasoconstrictores
y vasodilatadores:

Vasocontriccin:
Retencin de Agua,

sal
Sistema simptico
Renina angiotensina
aldosterona
ADH

Vasodilatacin:

Excrecin
Prostaglandinas
Bradicininas
PNA

T12 L4
Descenso de PA barorreceptores
Aferencia por vago. Disminucin de
modulacin, aumento del centro
vasomotor.
Adrenalina y Noradrenalina
Vasoconstriccin eferente inicial (> FG),
luego aferente (< FG)
Aumento de reabsorcin de NaCl en tbulo
proximal, rama gruesa Henle, tbulo
colector

Renina
Angiotensina:
Estimulados:

hipovolemia real o
efectiva.
Angiotensingeno
angiotensina I AG II
Vasoconstriccin
eferente.
Estimulacin
aldosterona, ADH,
reabsorcin agua/sal
en tbulo proximal

Aldosterona:
Corteza suprarrenal
Hiponatremia,

hiperkalemia, AG II
Rama gruesa de Henle,
tbulo colector, tbulo
distal
Reabsorcin activa de
Na y agua
Mecanismo lento

Regula la
osmolalidad, volumen
urinario.
Hipofisis
Receptores V2 del
tubulo colector
Reabsorcin de agua.
Osmorreceptores
Hipovolemia rcptor
estiramiento
Hipotensin por
barorreceptores

Prostaglandinas:
Vasodilatacin

yuxtamedulares
Estimulados por
isquemia e
hipotensin

Cininas:
Vasodilatadoras
Potencian accin de

Pgs

Receptores de
estiramiento
auricular
Factor de
antagonismo
Aumento de FG/FF
GMPc

 Receptores

DA1

AMPc vasodilatacin renal, aumento

FSR, FG, natreurisis y diuresis.

DA2
Terminal presinptica simptica
Disminucin de noradrenalina

Efecto trifsico Dosis respuesta:

< 3 g/kg/min
5 g/kg/min

vasodilatador, aumento FPR

> GC, efecto inotrpico, beta
> 7,5 g/kg/min > PAM, vasoconstriccin, alfa

Ninguna Dosis aument FG

Terico proteccin renal:

Aumento de natreuresis y FPR (DA1)

Aumento de GC (beta)

Variabilidad de concentraciones plasmticas

independiente de la dosis administrada.

 Inducen

profunda vasoconstriccin y
retencin de sodio y agua la que
puede persistir por varios das

 En

el organismo intacto, los

anestsicos afectan la funcin renal
por cambios circulatorios
extrarenales ms que por accin
directa

Anestesia Espinal o Epidural que logra

bloqueo simptico del cuarto a dcimo
segmento torcico es extremadamente
efectiva en suprimir la respuesta de stress
simpatoadrenal y liberacin de
catecolaminas, renina y arginina-vasopresina
(AVP).
Durante la ciruga mayor el FSR y VFGr estan
preservados si se mantiene una presin de
perfusin adecuada

 Halotano,

enflurano, o isoflurano con

oxido nitroso inducen reduccin
moderada del FSR y VFGr,
primariamente debido a efectos en la
circulacin central (depresin
miocrdica, acumulacin perifrica)
Estos efectos se pueden modificar con
prehidratacin adecuada
Posible nefrotoxicidad por metabolismo
de iones fluoruros libres.

 Fentanyl

o sufentanil no deprimen la
contractilidad y tienen mnimos efectos
en FSR y VFGr
Son considerablemente mejores en
suprimir la liberacin de catecolaminas,
angiotensina II, aldosterona y AVP
durante la ciruga, por sobre los
agentes voltiles

 La

ventilacin a presin positiva y el

PEEP disminuyen el FSR, VFGr,
excresin de sodio y el flujo urinario
Su efecto se debe en gran medida a la
trasmisin de la presin intrapleural y
de la va aerea al espacio intravascular,
reduciendo el retorno venoso, presin
de llene cardiaco efectivo y gasto
cardiaco

 La

disminucin del gasto cardiaco y la

presin arterial sistmica resulta en
estmulo de baroreceptores carotideos
y articos, activacin del tono
adrenrgico hacia el rin,
vasoconstriccin renal antidiuresis y
antinatriuresis
Receptores de volumen en la auricula
responden reduciendo la liberacin de
peptido natriurtico auricular, lo que
aumenta el tono simptico, activacin
de la renina y actividad de AVP

 Aminoglicosidos,
Ciclosporina

A,
Medios de contraste
Necrosis Muscular (rabdomiolisis)
Hemoglobina libre
Colestasis
Sepsis