ANLISIS DE UN ESTUDIO DE

UTILIZACIN DE MEDICAMENTOS.

GERMAN EDUARDO FONSECA MEDINA

FABIN CAMILO GALEANO BUITRAGO
ANDREA NATALLY GARZN HERNNDEZ
ELEANNY DEL MAR GUTIRREZ PERALTA
OSCAR EDUARDO GUZMN MENDOZA
ERWIN FELIPE HERNANDEZ DURAN
UNIVERSIDAD NACIONAL DE
COLOMBIA FACULTAD DE MEDICINA
FARMACOLOGA
2015

ESTUDIO DE UTILIZACIN DE MEDICAMENTOS

JOURNAL OF CRITICAL CARE

Posee un factor de impacto (2013) de 1,239 y ocupa el

decimo tercero (13) lugar dentro de 84 revistas de la

categora Critical Care and Intensive Care Medicine.
Es

publicada por W.B. Saunders Ltd. (Elsevier) y es la

publicacin oficial de la World Federation of Societies of
Intensive and Critical Care Medicine y de la Society on
Complexity in Acute Illness.

NDICE

1.

Ttulo.

2.

Justificacin (Fisiopatolgica, Epidemiolgica, Clnica y Salud Pblica)

3.

Calidad metodolgica. (EQUATDUR 2)

Sesgos .

4.

Resultados

5.

Aplicabilidad.

6.

Consideraciones ticas.

1. TTULO
Jeffrey F. Barletta, Salmaan Kanji, Robert MacLaren, et al.

Pharmacoepidemiology of stress ulcer

prophylaxis in the United States and Canada.
Journal of Critical Care

2. Justificacin del
estudio.

2.1 JUSTIFICACIN FISIOLGICA

Tomado de Robbins
y Cotran. Patologa
estructural
y
funcional. Ed. 8.

2.2 JUSTIFICACIN FISIOPATOLGICA: LCERA POR ESTRS.

Figure 1
Pathophysiology of
stress-ulcer bleeding

Adapted with permission from Elsevier Stollman, N. & Metz, D, J. Crit. Care 20, 3545 (2005)
Bardou, M. et al. (2014) Stress-related mucosal disease in the critically ill patient
Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. doi:10.1038/nrgastro.2014.235

2.2 JUSTIFICACIN FISIOPATOLGICA: PROFILAXIS PARA

LCERA POR ESTRS
Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP)
Omeprazol
Esomeprazol
Antagonistas del Receptor H2 de Histamina (AR2H)
Ranitidina
Cimetidina
Sucralfate
Protaglandinas
Anlogos de la somatostatina
Anticidos
Antibiticos para la erradicacin de H. pylori.

2.2 JUSTIFICACIN FISIOPATOLGICA: INHIBIDORES DE LA

BOMBA DE PROTONES (IBP)

Lars Olbe, Enar Carlsson and Per Lindberg. A proton-pump inhibitor expedition: the case
histories of omeprazole and esomeprazole. Nature Reviews. Drug Discovery. 2013; (6):
132-139.

2.2 JUSTIFICACIN FISIOPATOLGICA: INHIBIDORES DE LA

BOMBA DE PROTONES (IBP)
Actan bloqueando irreversiblemente laATPasa(H+/K+
ATPasa)demembrana. Esta enzima participa en la
etapa terminal de la secrecin de protones (H+) en el
estmago.
La utilizacin de esta etapa final como blanco y su
inhibicin irreversible, da como resultado la reduccin de
la secrecin cida entre un 90-99% por 24 horas.

2.2 JUSTIFICACIN FISIOPATOLGICA: INHIBIDORES DE LA

BOMBA DE PROTONES (IBP)

Lars Olbe, Enar Carlsson and Per Lindberg. A proton-pump inhibitor expedition: the case histories of omeprazole and esomeprazole. Nature Reviews. Drug Discovery. 2013;
(6): 132-139.

2.2 JUSTIFICACIN FISIOPATOLGICA: ANTAGONISTAS DEL

RECEPTOR H2 DE HISTAMINA (ARH2)

Lars Olbe, Enar Carlsson and Per Lindberg. A proton-pump inhibitor expedition: the
case histories of omeprazole and esomeprazole. Nature Reviews. Drug Discovery.
2013; (6): 132-139.

Vincenzo Savarino, Francesco Di Mario, Carmelo Scarpignato. Proton pump inhibitors

in GORD: An overview of their pharmacology, efficacy and safety. Pharmacological
Research 59 (2009) 135153

2.2 JUSTIFICACIN FISIOPATOLGICA: ANTAGONISTAS DEL

RECEPTOR H2 DE HISTAMINA (ARH2)
Suprimen la secrecin decido clorhdricoproducido por
las clulas parietales del estmago, al bloquear la unin
de
la
histamina,
liberadas
por
lasclulas
enterocromafinesdel estomago, con el receptor H2de la
clula parietal.
Sustancias que promueven la secrecin de HCl, como
lagastrinay laacetilcolina, tienen un efecto reducido
cuando se bloquean los receptores H2.

2.3-2 .4 JUSTIFICACIN EPIDEMIOLGICA Y CLNICA: FACTORES

DE RIESGO PARA SANGRADO DE LCERA POR ESTRS.

Cook DJ, Fuller HD, Guyatt GH, Marshall JC, Leasa D, Hall R, et al. Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients. N

2.3-2 .4 JUSTIFICACIN EPIDEMIOLGICA Y CLNICA

4.4 millones de pacientes admitidos a UCI en
E.E.U.U. anualmente.
De estos, 500.000 (12%), fallecen.

Cook DJ, Fuller HD, Guyatt GH, Marshall JC, Leasa D, Hall R, et al. Risk factors
Stollman N, Metz DC. Pathophysiology and prophylaxis of stress ulcer in
for gastrointestinal bleeding in critically ill patients. N Engl J Med. 1994; intensive care unit patients. J Crit Care. 2005; 20(1): 35-45

2.3-2 .4 JUSTIFICACIN EPIDEMIOLGICA Y CLNICA

Existen 3 tipos de sangrado:

1. Oculto
2. Evidente o apreciable. (5%)
3. Clnicamente significativo o relevante (1-4%)

2.3-2 .4 JUSTIFICACIN EPIDEMIOLGICA Y CLNICA

% de pacientes en UCI con Falla

respiratoria:17.3%.
% de pacientes en
Coagulopata: 8,6%.
% de pacientes en
ambas:10.9%.
%

UCI

con

UCI

con

de pacientes en UCI con

sangrado
GI
clnicamente
Cook DJ, Fuller
HD, Guyatt GH, Marshall JC, Leasa D, Hall R, et al. Risk factors
relevante:1.5%.
for gastrointestinal bleeding in critically ill patients. N Engl J Med. 1994;
330(6): 377-81.

2.3 JUSTIFICACIN CLNICA: IBP VS AR2H.

Waleed Alhazzani, Farhan Alenezi, Roman Z. Jaeschke, Paul Moayyedi, Deborah J. Cook. Proton Pump Inhibitors Versus Histamine 2 Receptor Antagonists for Stress
Ulcer Prophylaxis in Critically Ill Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Critical Care Medicine. 2013; 41(3): 693-805.

2.3 JUSTIFICACIN CLNICA: IBP VS AR2H.

Waleed Alhazzani, Farhan Alenezi, Roman Z. Jaeschke, Paul Moayyedi, Deborah J. Cook. Proton Pump Inhibitors Versus Histamine 2 Receptor Antagonists for Stress
Ulcer Prophylaxis in Critically Ill Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Critical Care Medicine. 2013; 41(3): 693-805.

2.3 JUSTIFICACIN CLNICA: IBP VS AR2H.

Waleed Alhazzani, Farhan Alenezi, Roman Z. Jaeschke, Paul

Moayyedi, Deborah J. Cook. Proton Pump Inhibitors Versus
Histamine 2 Receptor Antagonists for Stress Ulcer
Prophylaxis in Critically Ill Patients: A Systematic Review and
Meta-Analysis. Critical Care Medicine. 2013; 41(3): 693-805.

2.4 JUSTIFICACIN EN SALUD PBLICA

Base Case Analysis
El costo de emplear SUP fue:
H2RAs= $6,707
PPIs = $7,802,
Ahorro de $1,095 con H2RAs

MacLaren R, Campbell J. Cost-effectiveness of histamine receptor-2 antagonist

versus proton pump inhibitor for stress ulcer prophylaxis in critically ill
patients*. Crit Care Med 2014;42:80915.

3. Calidad
metodolgica.
(EQUATDUR 2)

3.1 DISEO METODOLGICO

OBJETIVOS
1. Identificar el grupo farmacolgico ms prescrito para la Profilaxis de lcera por Estrs (SUP)
2. Evaluar las tendencias en la utilizacin de SUP; y
3. Reportar el correcto uso de profilaxis segn estratificacin por riesgo de sangrado.

MTODOS
. Tipo de estudio:
. Multicntrico
. Prospectivo
. Prevalencia puntual.
. Observacin pacientes adultos por 24 horas.

3.1 DISEO METODOLGICO

Poblacin: 584 pacientes de 58 UCI de 27 hospitales de

E.E.U.U. y Canad.
No utilizaron consentimiento informado.

Criterios de exclusin:
Menor de 18 aos
Hemorragia aguda de vas digestivas altas el da del ingreso, o
Informacin insuficiente en los registros mdicos.

3.1 DISEO METODOLGICO

La terapia anticida se considera apropiada en:
Pacientes de alto riesgo de sangrado con administracin intrahospitalaria de

terapia supresora de cido.

Pacientes con terapia supresora de cido antes de ingreso a hospital, que

continan con la misma medicacin.

Pacientes de bajo riesgo, que no reciben terapia supresora de cido.
Alto riesgo (1 o ms de las 3):
Falla respiratoria
Coagulopata
Shock.

3.2 EVALUAR LOS E.U.M.

Su objetivo es identificar los patrones de

prescripcin, para ver su idoneidad.

Los EUM pueden llevarse a cabo de varias maneras,
por tanto deben existir mecanismos para verificar
su exactitud y la confiabilidad de los mismos.
Especialmente el rigor con el que se conducen los
EUM.

3.2 EQUATDUR 2
El EQUATDUR 2 intenta se un instrumento
evaluativo de los mismos.
Evala 3 dominios:
Seleccin de la muestra
Recoleccin de los datos
Anlisis de los mismos.

Cada uno intenta identificar posibles sesgos y al

final estatificar el EUM segn la calidad en los

resultados.
Recomienda la evaluacin de por lo menos 2
revisores.

Revisor 1: 9/10
Revisor 2: 8/10

4. RESULTADOS

El 59% de las instituciones cuentan con

guas de manejo.
En estas, el frmaco de primera eleccin
es:
H2RA=62,%
PPI=6%
Sin preferencia=32%

4. RESULTADOS
Coagulopata=26 pacientes (4,5%)
Enfermedades asociadas con
insuficiencia respiratoria= 153
pacientes (26,2%)
Pacientes con terapia anticida
previa a hospitalizacin: 224 (38%)
H2RA= 39 (17.4%)
PPI=181 (80.8%)
Ambos=4 (1,78%)

4. RESULTADOS

Profilaxis con anticidos: 490

pacientes (78%)
H2RA= 148 (30%)
PPI=342 (70%)
Al excluir pacientes con terapia previa:
68%

4. RESULTADOS

4. RESULTADOS
Pacientes que recibieron profilaxis segn riesgo de sangrado.
Alto riesgo=92% (333/362)
Bajo riesgo=71% (157/222)
Las guas de manejo no influenciaron la utilizacin apropiada de

SUP:
Incidencia de SUP apropiada en UCIs:
Con gua de manejo: 77% (281/366)
Sin gua de manejo: 81% (177/218)

4. RESULTADOS
Pacientes que recibieron SUP considerada
inapropiada, era ms posible que tuvieran:
Ventilacin mecnica no invasiva (12.7% vs 5.7%; P
b .001),
Ventilacin invasiva en el pasado, (28.6% vs 12.2%;
P = .007),
Terapia fibrinoltica
pasada
(5.6%
vs 0.7%; P = .001)
Predictores
ms fuertes
de SUP
inapropiada:

Terapia fibrinoltica pasada (OR=8.4 [95% CI=2.1-

34]),
Ventilacin mecnica invasiva pasada (OR=2.8

[95% CI=1.7-4.6])
Ventilacin mecnica no invasiva actual(OR 2.5

[95% CI=1.2-5]).

4. RESULTADOS Y CONCLUSIONES.

No existe evidencia contundente de un mayor beneficio al utilizar IBP comparado

con AR2H para disminuir el sangrado de lcera por estrs.

El NNI parece disminuir conforme se conocen ms efectos adversos.
Existe una sobre prescripcin de SUP en pacientes con bajo riesgo de sangrado

(probabilidad de sangrado 0,1%).

El uso de IBP se asocia con mayor riesgo de infecciones.
Diarrea por Clostridium difficile (1.29; 95% CI, 1.04-1.64)
Neumona (1.2; 95% CI, 1.03-1.41)

Incremento en el costo de atencin a pacientes en UCI por exceso de uso de

supresores de cido para SUP.

5. APLICABILIDAD: A QU PACIENTES APLICAR LOS

RESULTADOS?

Este estudio sirve como gua para desarrollar

estudios que tengan como objetivo evaluar la

calidad y patrones de prescripcin para SUP
en los servicios de Medicina Interna y las
Unidades de Cuidado Intensivo.

5. APLICABILIDAD: PACIENTES COLOMBIANOS.

No existen estudios suficientes sobre la utilizacin de

frmacos supresores de secrecin acidopptica en

Unidades de Cuidad Intensivo en Colombia.
En 1 estudio realizado en el H. la Samaritana con 184
pacientes del servicio de Medicina Interna, 63% recibieron
un antiulceroso.
El frmaco ms prescrito fue la Ranitidina (65,91%)
seguido del Omeprazol (27,27%) y el Sucralfate (6,82)
http://www.ciencias.unal.edu.co/unciencias/datafile/farmacia/revista/V34N1P24-34.pdf

5. APLICABILIDAD: FACTORES QUE ALTERAN LAS

PREFERENCIAS.

Del paciente:
De la sociedad:

5. APLICABILIDAD: RAM E INTERACCIONES

FARMACOLGICAS.

El objetivo del estudio no es evaluar las

interacciones
farmacolgicas
y
Reacciones
Adversas Medicamentosas de losantiulcerosos, sin
embargo, alertan sobre una posible asociacin
entre el uso de IBP y una mayor incidencia de
complicaciones de infecciones.

7. CONSIDERACIONES TICAS

Principios de biotica: No se afectan.

Beneficiencia
No maleficencia
Justicia
Autonoma

No se emplea consentimiento informado.

7. CONSIDERACIONES TICAS

Est justificado el estudio? S

Razones:
No existen estudio concluyentes que evalen qu tan acertado es el uso de

SUP en pacientes en UCI, de acuerdo con el riesgo de sangrado

gastrointestinal.
Existe una sobreutilizacin de IBP y AR2H, lo que incrementa en gran medida
los costos en atencin en salud.
Dada la sobreutilizacin de supresores de cido gstrico, es probable que
exista una mayor incidencia de infecciones complicadas, que pongan en
riesgo la vida del paciente.

Anexo 1:

Anlisis de posibles sesgos en

el estudio

ANLISIS DE POSIBLES SESGOS EN EL ESTUDIO

Sesgo de
seleccin

Sesgo de
asignacin

Sesgo de
seguimien
to

Sesgo de
medicin

Sesgo de
anlisis

Sesgo de
publicaci
n

Sesgo de
presentaci
n

SESGO DE SELECCIN
En este estudio de prevalencia se seleccionaron pacientes que fueron admitidos

a unidad de cuidados intensivos en hospitales de Estados Unidos y Canad.

Se excluyeron:
Pacientes menores de 18 aos
Pacientes que se presentaron con sangrado agudo de vas digestivas altas.
Si la informacin de la historia clnica se juzgaba incompleta.

Los criterios de exclusin e inclusin se analizaron para cada paciente en un

periodo de 24 horas y solo se les sigui en este periodo.

Se seleccionaron 584 pacientes.

SESGO DE SELECCIN
La poblacin se analiza de forma general para los criterios de inclusin

por lo cual el sesgo de seleccin parece ser mnimo.

La seleccin se ve afectada por limitaciones en la calidad de la
informacin en los registros mdicos de los pacientes que es un criterio
de exclusin en el estudio.
La heterogeneidad en la representacin de diferentes regiones
geogrficas en la muestra seleccionada es fuente de preocupacin
tambin.
En general la seleccin del estudio est correctamente realizada.

SESGO DE SEGUIMIENTO

Los 584 pacientes fueron seguidos por un periodo de 24 horas desde mayo a

junio del 2013 en cualquier momento de su estancia en UCI.

El periodo corto de seguimiento es una limitacin importante del

estudio que puede limitar la calidad de los resultados por no

representar el periodo completo de permanencia en la UCI de los
pacientes analizados.

SESGO DE ASIGNACIN
Se contempla como subgrupos pacientes de bajo riesgo y alto riesgo para el

desarrollo de lceras gastrointestinales por estrs, para definir qu tan correcto fue
el uso de medicacin de profilaxis en estos pacientes.
Alto riesgo:
Falla respiratoria (Necesidad de ventilacin mecnica invasiva).
Coagulopata (>1.5 plaquetas >50 000, tiempo parcial de tromboplastina dos veces el

estndar)
Shock al ingreso (Presin arterial media <70 mmHg o presin diastlica <100 mmHg an

con el adecuado tratamiento con fluidos en resucitacin y signos de hipoperfusin).

1. Pacientes que no cumplieron con los criterios de la definicin de alto riesgo se

definieron como de bajo riesgo y el uso de medicacin de profilaxis como no

indicada.
. El artculo usado como Referencia para definir los factores de riesgo:
Cook DJ, Fuller HD, Guyatt GH, et al. Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients.
Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 1994;330:37781.

. No representa una escala demostrada y aceptada internacionalmente para la

presencia o no de riesgo por lo cual puede ser fuente de sesgo en la

identificacin de pacientes.

SESGO DE ASIGNACIN
Otros factores de riesgo presentes y pasados para sangrado analizados en el estudio donde se hace apropiado el uso de terapia :
Lesin renal aguda.
Uso de inhibidores del receptor de ADP.
Uso de aspirina.
Coagulopata pasada.
Puntos en la escala de coma de Glasgow menor o igual a 10.
Falla heptica.

Estancia en UCI mayor a una semana.

Infeccin.
Uso pasado de ventilacin mecnica invasiva y no invasiva
Uso de AINES
Uso de frmacos esteroides sistmicos
Receptor de transfusin sangunea
Lesin de medula espinal
Terapia vasopresora
Uso de warfarina
Trauma mltiple
Hepatectoma parcial
Terapia fibrinoltica
Lesin trmica (mayor al 35% de la superficie corporal).
Trasplante de rganos o tejido
Antecedente de sangrado gastrointestinal.

SESGO DE ASIGNACIN

Los criterios que permiten hacer la estratificacin por grupos de riesgo en el

estudio son poco claros y no obedecen al uso de escalas diagnsticas con

aceptacin internacional.
La gran cantidad de criterios evaluados que hacen correcto el uso de terapia

profilctica aumenta la validez interna del estudio.

SESGO DE MEDICIN
No se hace ms intervencin que el observar el tipo de terapia de profilaxis para

evitar lceras gastrointestinales por estrs en los pacientes analizados en el

estudio.
El mtodo para la recoleccin de datos usado fue un formato web estandarizado de

reporte de casos para todos los hospitales, el cual fue diseado por el grupo de
investigacin y probado con anterioridad al estudio por uno de los investigadores
del estudio.
La falta de claridad en los criterios de inclusin para los grupos que se

utilizan para definir el uso correcto o incorrecto de tratamiento

profilctico de las lceras gstricas por estrs es una fuente importante
de sesgo.

SESGO DE ANLISIS

No se encontr.

SESGO DE PUBLICACIN
En los resultados se presenta de forma

imparcial los
resultados de el buen o mal uso de las terapias de
profilaxis para ulceras por estrs.

Se hace nfasis en el uso exagerado de estas terapias en

pacientes con muy bajo riesgo. Enfatizando en el impacto

en el gasto que produce el mal uso de esta terapia
profilctica.
Se presentan resultados de estudios donde se evalan

adems complicaciones en pacientes que reciben terapia

profilctica para evitar lceras gastrointestinales por
estrs.
En general se observa un resultado positivo en cuanto el

78% de los pacientes analizados recibieron de forma

apropiada el medicamento.
Slo 5% de los pacientes con riesgo de sangrado no

recibieron terapia el restante 17% recibieron la terapia

innecesariamente al no estar indicada en su caso

SESGO DE PRESENTACIN

No se encontr.