PRINCIPIOS DE

TOXICOLOGIA
CLINICA
Nancy Yaneth Angulo
Castaeda
Toxicloga Clnica

CONCEPTOS BASICOS
Toxicologa:
Es el estudio cientfico de los xenobioticos, su
comportamiento, metabolismo, mecanismo de
accin, lesiones que ocasionan, acumulacin,
excrecin

tratamiento

adecuado

proteger al organismo afectado.

para

CONCEPTOS BASICOS
Toxico:
Cualquier elemento que ingerido, aplicado,
inyectado o absorbido es capaz por sus
propiedades fsicas o qumicas de producir
alteraciones orgnicas o funcionales en un
organismo.

CONCEPTOS BASICOS

Clasificacin:
Extremadamente Txica:
Color Rojo.
DL50 < 5 mg/Kg.

Altamente Txicos:
Color Amarillo.
DL50 5 a 50 mg/Kg.

Medianamente Txico:
Color Azul.
DL50 50 a 500 mg/Kg.

Ligeramente Txico:
Color Verde.
DL50 >500 mg/Kg.

Decreto 1843 de 1991 Ministerio de Salud

TOXIDROMES

TOXIDROMES
DEFINICIN:
Trmino acuado por Mofenson y Greensher.
Se refiere a la descripcin por grupos de los
sntomas y signos clnicos propios de ciertos
txicos que comparten un mecanismo de
accin igual o similar, en combinacin con el
comportamiento de los signos vitales.

TOXIDROMES
Aspectos a evaluar:

Signos vitales.

TOXIDROMES
Aspectos a evaluar:
Estado mental

Ojos

TOXIDROMES
Aspectos a evaluar:
Sistema
gastrointestinal.

Piel.

TOXIDROMES
Aspectos a evaluar:

Cardiotoxicidad.

TOXIDROMES
Sndrome Adrenrgico (alfa y beta
agonista)
cocana,
anfetaminas,
alcaloides del ergot entre otros.
Sndrome Anticolinrgico: Escopolamina,
atropina, antihistamnicos, antidepresivos,
fenotiazinas, entre otros.
Sndrome colinrgico: Organofosforados y
carbamatos, fisostigmina.

TOXIDROMES
Sndrome

por

opiceos:

Morfina

sus

congneres.
Sndrome por sedantes hipnticos o alcohol:
Benzodiazepinas, barbitricos, etanol.
Sndrome
Fluoxetina.

serotoninrgico,

Moclobemida,

DIAGNSTICO
SINDROME

FC PA

FR

PIEL

PUPILA PERIST SUDOR

EKG

EST. MENTAL

RUBOR

TAQUICARDIA

AGITACIN

SEDANTES

PALIDA

ARRITMIIAS

DEPRESIN

OPIOIDES

PALIDA

FIBR. AURIC.

DEPRESIN

ADRENRGICO

COLINERGICO

PALIDA

ANTI-COLINER.

RUBOR

ARRIT. VENT.
BRADICARDIA

QTc
TAQUICARDIA
TAQUICARDIA

SEROTONINR.

RUBOR

QTc

DEPRESIN

AGITACIN
AGITACIN

TOXIDROMES
Ventajas:
Proporciona Dx de trabajo.
Implementacin
de
medidas
teraputicas necesarias para preservar
la vida del paciente.
Disminuye
el
riesgo
de
complicaciones mdico-legales.

tener

TOXIDROMES
Eplogo:

La
caracterizacin
por
toxdromes
pierde
el
sentido
de
herramienta valiosa sino se acompaa de
una reflexin clnica constante que
involucre la edad del paciente, las
enfermedades pre o coexistentes y el
dinamismo en el tiempo de los parmetros
observados.

ENFOQUE INICIAL DEL

PACIENTE INTOXICADO

SOSPECHAR INTOXICACION EN
CASO DE:
Compromiso multisistmico.
Cuadro clnico de inicio sbito.
Cuadro gastrointestinales graves.
Inconsciencia sin causa aparente.
Convulsiones de origen desconocido.
No relacin entre la H.C. y el examen fsico.

FACTORES DE RIESGO EN EL
NIO PARA INTOXICACIONES
MEDICAMENTOSAS
Inmadurez de la barrera hematoenceflica en
prematuros y lactantes:
Aumento del efecto de :
Opiceos.
Ansiolticos.
Fenobarbital.
Plaguicidas.

QUE TENER EN EL SERVICIO DE

URGENCIAS
Sondas:
Sonda de Fucher.
Sonda nasogstrica modificada.

Jeringa de lavado de odos.

Jarra de un litro.

QUE TENER EN EL SERVICIO DE

URGENCIAS
Bolsas de 30 grms de bicarbonato.
Bolsas de 9 grms de sal.
Bolsas de 60 grms de carbn activado.
Bolsas de 30 grms de Sulfato de Magnesio en
sal (Sal de Epsom).

MEDIDAS
GENERALES

ABCD

Interrogatorio.
Examen fsico.
CANALIZAR VENAS AUNQUE
NO SE ENCUENTREN SNTOMAS

VIA AEREA

Triple maniobra

RESPIRACIN

RESPIRACIN

Frecuencia respiratoria.
Aspirar secreciones.
Retirar cuerpos extraos.
Colocar cnula de Guedel.
Administrar oxgeno.
Dcubito lateral izquierdo.
Trendelemburg.

CIRCULACIN

CIRCULACIN
Signos Vitales:
Frecuencia cardiaca.
Presin arterial.
Catter perifrico.
Tomar muestra de sangre.

DEFICIT NEUROLGICO - DESVESTIR

DEFICIT NEUROLGICO - DESVESTIR

Control del estado mental:
Trastornos de la conducta.
Convulsiones.
Coma.
Muerte enceflica?
Amitraz (Triatox ), Barbitricos.

INDAGAR
Tipo de txico

Motivo

Presentacin

Medidas instauradas

Cantidad

Intentos previos

Va

Farmacodependencia

Tiempo transcurrido

Alergias.

CONSIGNAR

Signos Vitales:

Frecuencia cardiaca.
Presin arterial.
Frecuencia respiratoria.
Temperatura.

Las tres P:
Pupila, peristaltismo y piel.

Electrocardiograma

TOXIDROMES
SINDROME

FC PA FR ToC

Pupila Perist.
MIOSIS

ADRENERGICO
COLINERGICO

ANTICOLINERG.

_
+

+
MIDRIASIS

SEROTONINERG

MIDRIASIS

OPIOIDE

MIOSIS

SEDANTE-OH

Piel

Ejemplo

PALIDA
Y SUDOROSA

COCANA
ANFETAMINAS

PALIDA, FRIA
Y SUDOROSA

ORGANOFOS.
CARBAMATOS

SECA, ROJA ESCOPOLAMINA

Y CALIENTE
FTZ Y ATD
RUBOR
PALIDA, FRIA

IMAOS, IRSS
Y LITIO
OPIOIDES

BZD, ALCOHOL
PALIDA, FRIA BARBITRICOS

MANEJO GENERAL
DESCONTAMINACIN
Retirar ropas
Lavar con agua abundante
No exceder en frotacin
Proteccin al personal de salud

IMPEDIR LA ABSORCIN
Exposicin ocular:

IMPEDIR LA ABSORCIN
Exposicin drmica:
Lavado general con agua bicarbonatada:
Enfatizar el lavado en:
Cabello.
Zona retroauricular.
Regin periumbilical.
Regin inguinal.

MANEJO GENERAL
DESCONTAMINACIN
Va oral:
Dilucin
Vaciamiento Gstrico
Induccin del vmito.
Lavado gstrico.

Descontaminacin Gstrica
Carbn activado.
Catrticos.

MANEJO GENERAL VMITO

Contraindicaciones del vmito:
Sospecha
de
hidrocarburos.

ingestin

de

Sustancias corrosivas (custicas).

Pacientes
en
coma,
depresin
neurolgica o con convulsiones.
Bradicardia severa.

INDUCCIN DEL VMITO

En nuestro medio el mejor de los vmitos
no supera el peor de los lavados.
La induccin del vmito debe siempre
complementarse con el lavado gstrico.

INDUCCIN DEL VMITO

Jarabe de Ipeca:
No hay datos suficientes para avalar o descartar la
induccin farmacolgica del vmito.
Existe riesgo de aspiracin.
En caso de suministrarlo slo en pacientes alertas y
conscientes.
Krenzelok E, Vale A. Position statements: ipecac syrup. American Academy of
Clinical Toxicoloy; European Association of poison Centres and Clinical
Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol. 1997;35:699 -709.

LAVADO GSTRICO
No hay evidencia de que el lavado gstrico mejore el
pronstico clnico*.
La tcnica inadecuada genera complicaciones:
Hipoxia

Broncoaspiracin

Bradicardia

Perforacin esofgica

Neumotrax

Perforacin gastrointestinal

Krenzelok E, Vale A. Position statements: gut decontamination. American

Academy of Clinical Toxicoloy; European Association of poison Centres and
Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol. 1997;35:695-786.

DESCONTAMINACION
Todo servicio de urgencias debe contar con
sonda de Foucher o en su defecto:
Embudo.
Sonda nasogstrica modificada.
Jeringa de 50 c.c.
Jarra de 1 litro o ms de capacidad.
Bolsas con 9 grm de sal de cocina.
Bolsas con 30 grm de bicarbonato de sodio.

MANEJO GENERAL

SONDA DE FOUCHER

ASEGURAR SONDA

ALTERNAR JERINGA Y EMBUDO

LAVADO GSTRICO

Recomendaciones:

Explicar al paciente y a la familia el procedimiento.

No dejar al paciente solo durante el lavado.

Vigilar constantemente los signos vitales.

No forzar la introduccin del tubo.

Mantener el decbito
Trendelemburg.

lateral

izquierdo

el

COLOCAR LA SONDA
NASOGASTRICA MODIFICADA

MANEJO GENERAL LQUIDOS

Solucin salina al 0.9%.
Agua.
Agua bicarbonatada al 3%.
Fenobarbital, carbamatos y
organofosforados.
5-10 CC POR KG DE PESO POR CADA LAVADO

PROTECCIN DE LA VA
AREA

LAVADO GSTRICO
PRINCIPALES ELEMENTOS
PARA EL LAVADO GSTRICO

DECBITO LATERAL IZQUIERDO

LIGERA ELEVACIN DE LA CAMILLA

AGUA O SSN
10 CC/KG

SONDA NASOGASTRICA

LABORATORIO

Examen de laboratorio
Residuo gstrico por aspiracin antes de
lavado.
NUNCA ENVIAR MUESTRAS
SOLICITANDO
DETERMINAR TXICOS

LABORATORIO - PRUEBAS RPIDAS

Cocana

Fenotiazinas

Marihuana

Paraquat

Benzodiacepinas

Alcohol

Organofosforados

Cianuro

Imipramina

Salicilatos

LABORATORIO
LOS

PROCEDIMIENTOS

DE

SOPORTE

DE

DESCONTAMINACIN EN LAS INTOXICACIONES, LA

UTILIZACIN DE MEDICAMENTOS ESPECFICOS Y
LA

TERAPIA

DETERMINADOS
LABORATORIO.

ANTIDOTAL,
POR

LA

NO

ESTN

CONFIRMACIN

DE

MANEJO GENERAL
Carbn activado:
Adsorbente.
Obtenido de la combustin y
enfriamiento de material orgnico.
Gran superficie de absorcin por
la creacin de microporos.

1 GRM POR KG DE PESO EN SOLUCIN AL 25%

CARBN ACTIVADO

El carbn no es reemplazable por:

Carbn vegetal comn.

Pan quemado.

Cpsulas de carbn activado con

simeticona.

Tabletas de carbn activado.

CARBON ACTIVADO

Dosis repetidas de carbn activado:

Talio.
Xantinas.
Salicilatos.
Antidepresivos.
Benzodiacepinas.
Anticonvulsivantes.

1 gr/Kg al 25%
cada 6-8 horas
por SNG

CARBN ACTIVADO

Contraindicaciones:
Corrosivos.
Hidrocarburos.
leo paraltico.
Paciente en coma sin intubacin.

CARBN ACTIVADO
NO ES UTIL EL CARBN ACTIVADO EN:
Hierro.

Corrosivos.

Litio.

Hidrocarburos.

Acido brico.

Alcoholes.

Metales pesados.

Iones inorgnicos.

CATRTICOS
Oleosos nunca.
Manitol 5 cc/Kg de peso.
Sulfato de magnesio (sal de Epsom ):
30 grms en adultos.
250 mgs/kg en nios
Leche de Magnesia 3 cc/Kg

CATARTICOS
NUNCA SUMINISTRAR
CATRTICOS OLEOSOS

NO ADMINISTRAR FUROSEMIDA PARA

DESINTOXICAR AL PACIENTE

DESCONTAMINACIN
GASTROINTESTINAL TOTAL

DESCONTAMINACIN
GASTROINTESTINAL
Polietilen Glicol con Iones (Nulitely):
No deshidrata ni se absorbe.
Genera catarsis de alto dbito.
No produce alteraciones hidroelectrolticas.
til en casos de intoxicaciones por:
Medicamentos Retard, Bezoares, Correos humanos
Hierro, Litio y dosis muy altas de frmacos.
Sustancias poco absorbidas por el carbn activado.

25 ML/KG DE PESO POR SNG EN GOTEO

CONTINUO

CARACTERSTICAS DE UNA
SUSTANCIA PARA SER
ELIMINADA POR LA ORINA
Ser excretado en la orina como un metabolito o
un compuesto activo.
Tener un bajo volumen de distribucin.
Tener

bajo grado de unin a protenas

plasmticas.
Tener un pKa que permita ajustar el pH urinario.

DIURESIS ALCALINA
Requisitos:
Adecuada hidratacin.
pH y gases arteriales.
Monitorizar el pH urinario.

DIURESIS ALCALINA
125 ml de Sln. Salina + 1 mEq/Kg de bicarbonato + DAD
5% hasta 500 cc.
Pasar la mitad en una hora, la otra mitad en 3 horas.
Mantener el pH urinario entre 7 y 8.

INTOXICACIONES POR BARBITRICOS Y ASA

ELECTROCARDIOGRAMA
Frmula de Framingham

QTc = QTmedido
2
RR

QTLC =QT +0,154 (1-RR)

5018 individuos
Hombres: 0,376 segundos
Mujeres: 0,388 segundo

ELECTROCARDIOGRAMA

QT prolongado

QT normal

ELECTROCARDIOGRAMA
Torsades de Pointes

Terapia:
Magnesio

Sulfato de

ACTITUD CON EL PACIENTE

Creerle al paciente:
Algunas intoxicaciones son asintomticas inicialmente :

Talio (Mata Siete).

Fluoracetato (Mata Ratas Guayaquil).
Anticoagulantes.
Acetaminofn.
Fase II de la intoxicacin por hierro.
Paraquat
Anticoagulantes
Medicamentos Retard
Metanol
Hipoglicemiantes
Ergotamina

ACTITUD CON EL PACIENTE

No criticar al paciente.
Explicar el procedimiento.
Vigilar los signos vitales.
No forzar la introduccin del tubo.
Vigilar es estado de conciencia.

EVOLUCIN
Posicin.
EKG inicial y de seguimiento.
Monitorizacin y signos vitales.
Estado de conciencia.
Adecuado registro de enfermera.

EVOLUCION
Balance hdrico y equilibrio cido
bsico:
Sonda vesical.
Control lquidos administrados y
eliminados.
Muestras de laboratorio.
Gases arteriales.

SINDROME COLINRGICO
Recomendaciones en organofosforados:
Evitar frmacos que prolonguen el QTc:
Haloperidol, Metoclopramida y Clindamicina.
www.torsades.org
Evitar la administracin de ranitidina y esteroides

por ser inhibidores de colinesterasas.

SINDROME COLINRGICO
En Organofosforados remitir si el paciente:
Requiere ms de 20 ampollas de atropina.
Presenta convulsiones.
Requiere reanimacin.
Tiene un QTc 500 mseg.
Tiene amilasas sricas mayores de 360 U.I.
Evidencia compromiso de algn par craneano.
Exhibe debilidad nucal o muscular prximal.

ERRORES FRECUENTES EN EL
MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO
Realizar lavado gstrico con sonda comn.
Reemplazar el lavado por la induccin del vmito.
Realizar el lavado despus de 2 horas.
Suministrar catrtico sin haber dado el carbn.
Administrar diurticos para desintoxicar.

ERRORES FRECUENTES EN EL
MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO
Omitir el electrocardiograma.
No medir el QTc.
Asumir que slo el sintomtico est intoxicado.
Antibiticoterapia siempre en broncoaspiracin.
No remitir al psiquiatra.