Manejo de

Emergencias
Hiperglicmicas
Int. Jos Luis Salinas Escudero
30 de julio 2015

Introduccin
Cetoacidosis diabtica y Sndrome
Hiperosmolar Hiperglicmico son las
complicaciones ms graves de la Diabetes
Mellitus.
En EEUU 500.000 das de hospitalizacin
anual
Hiperglicemia es factor de riesgo para IAM,
ACV, sepsis, infecciones nosocomiales, IC y
dao renal.
Mortalidad en CAD < 5%
Mortalidad en SHH vara entre 10 50%

Definicin de caso
Cetoacidosis diabtica (CAD): Se
caracteriza por la trada de la
hiperglucemia, acidosis metablica y el
aumento de la concentracin total de
cuerpos cetnicos.
Sndrome hiperosmolar hiperglocmico
(SHH): Se caracteriza por hiperglicemia
grave, hiperosmolaridad y deshidratacin
en la ausencia de cetoacidosis
significativa.

Fisiopatologa
INSULINA
GLUCAGN
CORTISOL
ADRENALINA
H.CRECIMIENTO

Fisiopatologa
INSULINA

Acelerado
catabolismo,
gluconeognesis,
glucogenlisis y
liplisis

GLUCAGN
CORTISOL
ADRENALINA
H.CRECIMIENTO

Glucosa
cido lctico
Cuerpos
cetnicos

Fisiopatologa
Cuerpos cetnicos:
Acetoacetato
Acidosis metablica
Beta-hidroxibutirato
Acetona
Olor a fruta

Fisiopatologa
En cambio en Sndrome Hiperosmolar
Hiperglicmico, hay:
1. Suficiente insulina para prevenir la
liplisis
2. Mayor deshidratacin
3. Posibles pequeos incrementos de las
hormonas contra reguladoras.

Factores precipitantes
Infecciones: mayoritariamente neumona,
ITU.
Terapia insuficiente de insulina
Drogas que afectan al metabolismo
carbohidratos; Corticoides, Tiazidas,
Antipsicticos.
En pacientes jvenes: trastornos
alimentarios-psiquitricos hasta 20%
Enfermedad tiroidea autoinmune,
pancreatitis, embarazo, IAM, ACV y
drogas.

Sntomas y signos clnicos de

CAD y SHH

PRECOCES

Poliuria

Polidipsia

Polifagia

Cansancio

Calambres musculares

Enrojecimiento de la cara

TARDOS

Prdida de peso
Nuseas y vmitos
Dolor abdominal
Deshidratacin
Aliento cetnico
Hipotensin
Estado de shock
Alteracin de la consciencia
Coma

Manejo del paciente

1. Acceso endovenoso
2. Estudios de laboratorio
3. Restauracin hidroelectroltica
4. Potasio
5. Insulina
6. Bicarbonato de sodio
7. Fsforo y magnesio

1. Acceso endovenoso
Acceso venoso perifrico de mayor
calibre posible.
La va venosa central (acceso
subclavio o yugular) o catter largo
perifrico no se convierten en
prioridad a menos que no pueda
obtenerse una va perifrica o deban
infundirse frmacos, electrlitos y
lquidos con precaucin.

2. Exmenes de laboratorio
Para realizar diagnstico:
Glucosa en sangre capilar, glucosa en
orina y cetonas
Urgente para la evaluacin y el
tratamiento:
Glucosa en sangre
Gases en sangre
Electrolitos, urea, creatinina
ECG
Nos plantearemos:
Monitorizacin cardiaca
Cultivos
RX de trax

3. Restauracin
hidroelectroltica
Administracin de solucin salina al 0.9%
hasta mejorar el estado circulatorio-urinario
y contar con los valores de los electrolitos
sricos. 15-20 mL kg/hora
Es probable que la rehidratacin requiera
alrededor de 5 litros en caso de
cetoacidosis diabtica y 10 litros en caso de
EHH.
Se recomienda utilizar la va oral cuando
est disponible o infundir lquidos por sonda
nasoyeyunal.

4. Aporte de potasio

5. Aporte de insulina
Tener en cuenta los niveles de potasio.
Para evitar complicaciones osmolares o de
hipoglucemia se recomienda disminuir la
concentracin de glucosa con un mximo de
50 -70 mg/dL/h, hasta normalizar glicemia, la
brecha aninica y la cetonemia.
Bolo inicial de 0.1 UI/Kg, seguido de 0.1
UI/kg/hora hasta lograr 250 mg/dL, menor a
esto la dosis es de 0.05 UI/kg cada 1 a 2 horas.
Otro esquema: infusin continua sin bolo de
0.14UI/kg/h con las mismas metas.

6. Aporte de Bicarbonato
Su aplicacin es controvertida
Aplicarlo si el pH < 6.9 porque esto altera
la contractilidad cardiaca y causa
vasodilatacin.
La infusin de bicarbonato puede
movilizar el potasio al interior de la clula
y agravar la hipokalemia.
Bicarbonato de sodio 100 mmol en 2
horas, repetir hasta que pH > 7.0

7. Fsforo y magnesio
Valorar la restitucin de fsforo y
magnesio sricos y vigilar la brecha
aninica.
En CAD valor de fosfato es a menudo
normal o aumentado, pero terapia con
insulina lo disminuye.
P < 1,5 mg/dL debe ser corregido
agregar 20-30 mEq/L a lquidos de
reemplazo.
Si Mg est disminuido < 1,8 considerar
administracin.

 Que debemos hacer cuando lo glucosa

tiende a descender ?
En CAD:
Si la glucosa cae por debajo de 200 mg/dl reducir la tasa de
infusin de insulina a 0,02-0,05 UI/kg/hora y aadir glucosa
a lquidos IV dextrosa al 5% con NaCl 0,45% a 150-250
ml/hora. Mantener la glucosa entre 150-200 mg/dL hasta la
resolucin de la CAD.
En EHH:
Si la glucosa srica llega a 300 mg/dl o menos, reducir la
tasa de infusin de insulina a 0,02-0,05 UI/kg/hora y
cambiar los lquidos a dextrosa al 5% + NaCl 0,45% a 150250 ml/hora para mantener la glucosa entre 200-300 mg/dl.

 Cuando considerar que la crisis

hiperglicemica ha resuelto ?
En CAD:
Considerar que posiblemente la CAD esta en
resolucin cuando glucosa <200 mg/dL, bicarbonato
18 mEq/L y pH>7,30. En este momento puede
pasarse a esquema insulina subcutnea.
En EHH:
Osmolaridad vuelve a la normalidad y el paciente
recupera su estado de consciencia. En este momento
puede pasarse a esquema de insulina subcutnea.

Complicaciones
Complicacin

Prevencin

Hipoglucemia

Prevenir aadiendo una infusin de

glucosa cuando la glucosa <250
mg/dL.

Hipocalemia

Reemplazo y monitorizacin precoz

del potasio

Sobrecarga de
fluidos

Estrecha monitorizacin clnica y de la

lnea media segn sea necesario

Vmitos/aspiracin

Sonda nasogstrica y posible

vigilancia intensiva

Edema cerebral

Evitar las cadas abruptas de glucosa

en sangre (debera estar en <
72mg/dL por hora); tratamiento
agresivo con Manitol si hay signos
precoces de edema cerebral

CAD y SHH la prevencin es

fundamental
Identificar y tratar las causas
subyacentes
Se puede prevenir mediante:
una mejor concienciacin pblica
mejora del acceso a la atencin
mdica
mejora de la educacin para el
tratamiento de la hiperglucemia
durante una enfermedad
comunicacin urgente con el
proveedor sanitario