TROMBOEMBOLISMO

PULMONAR
Dr. Fernando Saldas Peafiel
Depto de Enfermedades
Respiratorias
Pontificia Universidad Catlica
de Chile

Objetivos
1.

Definicin

2.

Epidemiologa

3.

Fisiopatologa

4.

Factores de riesgo

5.

Cuadro clnico

6.

Tratamiento

Tromboembolismo pulmonar

Tromboembolismo pulmonar: Corresponde a la

obstruccin total o parcial del rbol arterial
pulmonar, habitualmente por un trombo que se
origina fuera del pulmn y es arrastrado por el
torrente sanguneo hasta su detencin por el
estrechamiento de la vasculatura pulmonar.

Trombosis venosa profunda: es la formacin de

cogulos sanguneos en el sistema venoso
profundo de las extremidades inferiores.

Otros materiales embolgenos: aire, grasa sea,

lquido amnitico, clulas neoplsicas, partculas
slidas exgenas.

CONSIDERACIONES

El diagnstico de TEP suele pasar inadvertido:

Cuadro clnico oligosintomtico
Sntomas y signos inespecficos
Bajo grado de sospecha clnica

Elevada incidencia y mortalidad: es la tercera

causa de muerte por patologa cardiovascular.

Necesidad de implementacin de nuevos

procedimientos diagnsticos y teraputicos.

Epidemiologa

60% TVP se asocian a TEP.

80% TVP extensas son bilaterales.

1% pacientes hospitalizados presentan TEP.

0,2% casos tendrn evolucin fatal.

2/3 muertes ocurren en la primera hora de evolucin.

7-9% autopsias demuestran un TEP como causa de muerte.

70% TEP no se diagnostican.

USA: 50.000-200.000 muertes por ao.

Crofton and Douglas. Respratory Diseases. Ed. Blackwell Science 5ta Edicin. 2000

Epidemiologa

10% pacientes con TEP fallecen en la 1ra hora.

El 75% casos de TEP no son pesquisados y la

mortalidad asciende a 30% en esta categora.

Prevalencia TEP: 1% de los ingresos al hospital

(0,5-2,5% causas mdicas y 0,1-0,6% cirugas).

Factores asociados: profilaxis antitrombtica,

uso de vas venosas centrales para estudios
hemodinmicos
y
quimioterapia,
mayor
sobrevida de la poblacin oncolgica.

Fisiopatologa

Entre 75% y 99% mbolos proceden de las venas

profundas de las extremidades inferiores.

Otros orgenes: venas plvicas, aurcula derecha,

vlvulas tricspide y pulmonar, ventrculo derecho

En 50% de los casos no se pesquisa el origen de los

mbolos.

En 95% de los pacientes se identifican factores de

riesgo.

Trada de Virchow: estasis venoso, lesin de la

ntima vascular, alteracin sistema coagulacin.

La trombosis venosa es favorecida por tres

factores, identificados por Virchow:
a) Estasia venosa: insuficiencia cardaca congestiva
insuficiencia venosa, reposo en cama, obesidad,
inmovilizacin de extremidades, embarazo.

b) Dao de la ntima: traumatismos, quemaduras,

ciruga local, infecciones.
c) Aumento de la coagulabilidad: puerperio,
ciruga, cncer, anticoncepcin, policitemia vera,
trombofilias primarias.

Factores de riesgo TEP

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Edad avanzada
TVP o TEP previo
Ciruga mayor
Cncer primario o metastsico
Obesidad mrbida
Politraumatismo
IAM-Insuficiencia cardaca congestiva
Fractura de cadera o fmur
Uso de anovulatorios orales y preparados
de estrgenos
Inmovilizacin mayor de 5 das
Embarazo, parto y puerperio

Estados de hipercoagulabilidad

Primaria: Dficit de antitrombina III, dficit

protena C y S, resistencia a la accin de la
protena C activada, dficit de cofactor II de la
heparina, Disfibrinogenemia, dficit en la
sntesis del plasmingeno.

Secundaria:

Anticuerpos antifosfolpidos,
anticoagulante lpico, neoplasias, sndromes
mieloproliferativos, prpura trombocitopnico
idioptico, homocistinuria, sndrome nefrtico,
vasculitis, uso quimioterpicos, embarazo,
estrgenos, estasis venoso.

FACTORES DE RIESGO PARA TROMBOEMBOLISMO

RIESGO ALTO

RIESGO BAJO

Ciruga
Abdominal y pelviana mayor
Reemplazo de cadera
Postoperatorio en UCI

Cardiovasculares
Malformacin congnita
Insuficiencia cardiaca
Hipertensin arterial
Trombosis venosa superficial
Catter venoso central

Obstetricia
Embarazo tardo
Cesrea
Puerperio

Estrgenos
Anticonceptivos orales
Terapia de reemplazo

Extremidades inferiores
Fracturas
Vrices

Miscelneas
EPOC
Enfermedad neurolgica
Neoplasia oculta
Enfermedades pro trombticas
Viaje prolongado
Obesidad

Cncer
Abdominal/pelviano
Avanzado/metasttico
Movilidad reducida
Hospitalizacin
Casa de reposo
Miscelneas
Trombosis previa comprobada

Fisiopatologa

El cogulo ocasiona obstruccin mecnica al

paso de la sangre: nmero y tamao
cogulos.

Vasoconstriccin secundaria a la liberacin

de sustancias vasoactivas y broncoactivas
(serotonina, tromboxano A2), estmulo
simptico por hipoxia, mecanismos reflejos.

Aumento resistencia vascular pulmonar y

sobrecarga VD, apertura de cortocircuitos
arteriovenosos o entre la circulacin
pulmonar y bronquial.

Fisiopatologa
Espacio Muerto
Atelectasias
Relacin V/Q
Broncoconstriccin
(CO2)

HIPOXEMIA

Shunt DI

Retorno Venoso
Gasto Cardiaco
RVS
Tensin VD

DISFUNCION
MIOCARDICA

TVP
Wood K. Major Pulmonary Embolism. Chest. 121(3),
2002.

Causas de hipoxemia en TEP

Intrapulmonares:

Aumento del espacio muerto alveolar (VEM)

Relacin V/Q elevada

Relacin V/Q disminuda
Cortocircuito intrapulmonar (comunicaciones AV)
Cortocircuito intracardiaco (foramen oval permeable)
Alteracin de la difusin (edema alveolar o intersticial)

Extrapulmonares:

Aumento del consumo de oxgeno

Alteracin del volumen minuto
Disminucin del gasto cardiaco

Cuadro clnico de la TVP

Solo 1/3 casos de TVP extremidades inferiores
manifiestan sntomas.
Cuadro clnico: dolor espontneo o provocado,
aumento de volumen violceo, desarrollo de
circulacin venosa colateral, cianosis, asimetra >
1 cm de dimetro entre ambas extremidades.
Cuadro clnico sugerente TVP

50% son TVP

Slo 50% casos TEP

TVP extremidades
inferiores asociado.
En > 40% casos TVP

TEP asintomtico

Cuadro clnico de TEP

Tamao, nmero, edad y localizacin de los

mbolos.

Extensin de la obstruccin vascular

pulmonar.

Edad y reserva cardiopulmonar del paciente.

El cuadro clnico suele ser inespecfico:

Dolor pleurtico, disnea y hemoptisis.
Disnea de inicio sbito no explicada.
Disnea sbita, sncope y shock.

Evolucin Tromboembolismo

Chest 2002; 122:180117

TEP sin repercusin hemodinmica

Constituye la mayora de los episodios de TEP.
El sntoma ms frecuente es la disnea de inicio

sbito (80%) asociado a taquipnea y dolor torcico

(70%).
La disnea, taquipnea y/o dolor torcico aparecen en

97% de los pacientes con TEP sin enfermedad

cardiopulmonar asociada.
Sntomas menos comunes: tos (50%), palpitaciones

(30%), hemoptisis (20%).

Signos clnicos: taquipnea > 20 resp/min (80-90%),

taquicardia (50%), febrculas (35-50%), sudoracin

(40%), auscultacin anormal (50%).

TEP con inestabilidad hemodinmica

Se estima que corresponde al 15% de los

casos, 11% fallece en la 1ra hora y 85% a las 6
horas.

Sntomas: disnea sbita,

opresivo, sncope, shock.

Examen fsico: taquipnea, signos de gasto

cardaco bajo (palidez, frialdad, diaforesis,
livideces, estado mental alterado), signos de
falla VD (ingurgitacin yugular, galope,
regurgitacin tricuspdea), crepitaciones por
edema alveolar y sibilancias por obstruccin
bronquial.

dolor

torcico

Diagnstico
La sospecha de TEP se sustenta sobre
bases clnicas y se confirma mediante
tcnicas de laboratorio complementarias:

Apoya el diagnstico de TEP y descarta

otros diagnsticos.

Establece el diagnstico de trombosis

venosa
profunda
de
extremidades
inferiores.

Confirma el diagnstico de TEP.

Exmenes bsicos

Hemograma y perfil bioqumico.

Dmero D < 500 ng/ml (VP negativo ~95%).

Gases arteriales:
hipocapnia.

D(A-a)O2, hipoxemia y/o

Rx Trax: normal, oligohemia localizada,

atelectasias, edema alveolar, derrame pleural.

ECG: normal, taquicardia sinusal, arritmias

supraventriculares, alteraciones inespecficas
repolarizacin ventricular, signos de sobrecarga
VD, signo S1Q3T3 (15-26%).

Diagnstico de TVP

Tcnicas invasivas:
Flebografa
Tcnicas no invasivas:
Pletismografa de impedancia: S=95%
Ultrasonografa (eco-doppler):
S=95% E=98%
Presencia material ecognico intraluminal
Ausencia de colapso venoso completo
Dilatacin venosa
Trombos flotantes mviles intravasculares
Ausencia de flujo espontneo

Diagnstico de TEP

Tcnicas invasivas:

Arteriografa pulmonar: gold standard diag.

Mortalidad: 0,1-0,5% Complicaciones: 1-5%
Angiografa por sustraccin digital

Tcnicas no invasivas:

Cintigrafa pulmonar V/Q

AngioTAC pulmonar: S=100%
E=96%
Resonancia nuclear magntica:S=90-100% E=62-77%
Ecocardiografa transesofgica: evaluacin de las
vlvulas
y
cavidades
derechas,
y
el
comportamiento del septum interventricular.

Arteriografa
pulmonar

Angio TAC pulmonar

Profilaxis TVP-TEP

Medidas fsicas:
Movilizacin precoz
Ejercicios activos extremidades inferiores
Manejo adecuado de catteres venosos
Sistemas de compresin venosa: medias de
compresin gradual y dispositivos de
compresin neumtica intermitente.
Profilaxis farmacolgica:
Heparina no fraccionada
Heparina de bajo peso molecular
Tratamiento anticoagulante oral

Prevencin secundaria
Interrupcin venosa: filtros VCI

Contraindicacin absoluta de TACO

Complicaciones hemorrgicas del TACO

TEP recurrente en paciente con TACO

TEP con inestabilidad hemodinmica

Presencia de trombos cabalgantes en VCI

(?)

Tratamiento
Medidas generales:

Reposo absoluto durante 7-10 das.

Elevacin de las extremidades inferiores.

Uso de medias elsticas compresivas.

Oxigenoterapia: Mscara oronasal

Ventilacin mecnica

Uso de analgsicos: aliviar dolor torcico.

Soporte cardiorespiratorio avanzado.

Tratamiento anticoagulante
Heparina no fraccionada: control TTPA
Heparina bajo peso molecular:
- va subcutnea
Anticoagulantes orales: INR= 2,0-3,0
Duracin: 3-6 meses - casos idiopticos.
TACO permanente:

Neoplasia activa o quimioterapia

Pacientes postrados
TEP recurrente
Trombofilia hereditaria o adquirida

Tratamiento fibrinoltico
Indicaciones:
TVP iliofemoral extensa
TEP masivo - compromiso hemodinmico
Agentes fibrinolticos:
Estreptoquinasa: Bolo 250.000 U EV en 30 min
y 100.000 U/h durante 48-72 horas.
Uroquinasa: Bolo 4.400 U/kg EV en 10 min y
4.400U/kg/h durante 24-48 horas.
Activador del plasmingeno tisular (rt-PA):
100 mg EV en 2-4 horas.