Kelainan Sungsang

Referat Kepaniteraan Klinik Obstetri Ginekologi

Rumah Sakit Bhakti Yudha
2015

Definisi
Letak sungsang adalah letak memanjang dengan bokong sebagai
bagian yang terendah (presentasi bokong).
Letak sungsang dimana janin yang memanjang (membujur) dalam
rahim kepala di fundus.
Letak sungsang pada persalinan justru kepala yang merupakan
bagian terbesar bayi yang akan lahir.
Letak sungsang adalah dimana janin terletak memanjang dengan
kepala di fundus uteri dan bokong berada di bawah cavum uteri.

Definisi
Persalinan letak sungsang adalah persalinan untuk melahirkan janin
yang membujur dalam uterus dengan bokong atau kaki pada
bagian bawah dimana bokong atau kaki akan dilahirkan terlebih
dahulu daripada anggota badan lain.
Persalinan sungsang adalah persalinan pada bayi dengan
presentasi bokong dimana bayi letaknya sesuai dengan sumbu
badan ibu, kepala berada pada fundus uteri sedangkan bokong
merupakan bagian terbawah (di daerah pintu atas panggul/simfisis)

Klasifikasi
Letak bokong
murni (Frank
breech)
Letak bokong kaki
(complete breech)
Letak kaki / lutut
(incomplete
breech)

Prevalensi
Presentasi bokong 3-4 % pada persalinan tunggal
Mortalitas perinatal: 13 kali lebih tinggi dibandingkan presentasi
kepala
Morbiditas perinatal: 5-7 kali lebih tinggi dibandingkan presentasi
kepala
Sebab utama kematian perinatal: hipoksia, trauma persalinan,
prematuritas dan kelainan kongenital

Patofisiologi
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap
ruangan dalam uterus
Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban
relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan
leluasa
Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah
air ketuban relatif berkurang.
Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada
kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di
fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di
segmen bawah uterus.

Etiologi

Faktor predisposisi dari letak sungsang adalah:

Prematuritas karena bentuk rahim relatif kurang menonjol.
Air ketuban masih banyak dan kepala anak relatif besar.
Plasenta previa karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas
panggul.
Kelainan bentuk kepala: hidrosephalus, anencephalus, karena kepala
kurang sesuai dengan pintu atas panggul
Fiksasi kepala pada pintu atas panggul tidak baik atau tidak ada,
misalnya pada panggul sempit, hidrosefalus, plasenta previa, tumor
pelvis dan lain-lain.
Janin mudah bergerak, seperti pada hidramnion dan multipara.
Gemeli (kehamilan ganda)
Kelainan uterus (seperti uterus bikornis dan mioma uteri).
Janin sudah lama mati.

Tanda dan Gejala

Perut terasa penuh dibagian atas dan gerakan lebih banyak di
bagian bawah.
Pada kehamilan pertama kalinya mungkin belum bisa dirasakan
perbedaannya.
Dapat ditelusuri dari riwayat kehamilan sebelumnya apakah ada
yang sungsang.

Tanda dan Gejala

Pada pemeriksaan luar
Leopold ditemukan bahwa
Leopold I di fundus akan teraba bagian yang keras dan bulat yakni kepala
Leopold II teraba punggung di satu sisi dan bagian kecil di sisi lain
Leopold III-IV teraba bokong dibagian bawah uterus
Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolaholah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala.
Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi pusat atau sedikit
lebih tinggi daripada umbilikus .

Tanda dan Gejala

Pemeriksaan dalam
Dilakukan jika pemeriksaan luar tidak dapat dibuat oleh karena dinding perut
tebal, uterus berkontraksi atau air ketuban banyak
Setelah ketuban pecah dapat lebih jelas adanya bokong yang ditandai
dengan adanya sakrum, kedua tuberositas iskii dan anus.
Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki
terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari vang letaknya
tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan
panjang telapak tangan.
Pada persalinan lama, bokong mengalami edema sehingga kadang-kadang
sulit untuk membedakan bokong dengan muka.

Pemeriksaan Penunjang
Dilakukan jika masih ada keragu-raguan dari pemeriksaan luar dan
dalam, sehingga harus di pertimbangkan untuk melakukan
pemeriksaan ultrasonografik atau rontgen
USG >> untuk konfirmasi letak janin, bila pemeriksaan fisik belum
jelas, menentukan letak placenta, menemukan kemungkinan cacat
bawaan.
Rontgen (bila perlu) >> menentukan posisi tungkai bawah,
konfirmasi letak janin serta fleksi kepala, menentukan adanya
kelainan bawaan anak

Diagnosis
Anamnesis : Perut terasa penuh di bagian atas dan gerakan anak lebih
banyak di bagian bawah rahim.

Riwayat kehamilan mungkin diketahui pernah melahirkan sungsang.

Pemeriksaan fisik
Leopold I di fundus akan teraba bagian bulat dan keras yakni kepala
Leopold II teraba punggung dan bagian kecil pada sisi samping perut
ibu, Leopold III-IV teraba bokong di segmen bawah Rahim
Pemeriksaan dalam: Teraba bokong atau dengan kaki disampingnya.
Di sini akan teraba os sakrum, kedua tuberosis iskii dan anus.
Pemeriksaan penunjang juga dapat digunakan untuk menegakkan
diagnosis seperti ultrasonografik atau rontgen.

Diagnosis Banding
Kehamilan letak muka
Pada pemeriksaan fisik dengan palpasi Leopold masih ditemukan
kemiripan.
Dibedakan dari pemeriksaan dalam yakni pada letak sungsang
akan didapatkan jari yang dimasukkan ke dalam anus mengalami
rintangan otot dan anus dengan tuberosis iskii sesuai garis lurus.
Pada letak muka, jari masuk mulut akan meraba tulang rahang dan
alveola tanpa hambatan serta mulut dan tulang pipi membentuk
segitiga.
Sedangkan dengan USG atau rontgen sangatlah dapat dibedakan

Penatalaksanaan
Dalam kehamilan
Versi luar
Sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-38 minggu
KI: Panggul sempit, perdarahan antepartum, hipertensi, hamil
kembar, plasenta previa
Keberhasilan: 35-86 % (rata-rata 58 %)

Penatalaksanaan
Dalam persalinan
Ditentukan apakah tidak ada kelainan lain yang menjadi indikasi
seksio, seperti kesempitan panggul, plasenta previa atau adanya
tumor dalam rongga panggul
Dapat dilakukan pervaginam atau perabdominal (seksio sesaria)
Syarat persalinan pervaginam: bokong sempurna (complete) atau
bokong murni (frank breech), pelvimetri, klinis yang adekuat, janin
tidak terlalu besar, tidak ada riwayat seksio sesaria dengan indikasi
CPD, kepala fleksi

Penatalaksanaan
Jenis-jenis persalinan sungsang:
Persalinan Pervaginam
Persalinan perabdominam (seksio sesaria)

Penatalaksanaan
Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin
pervaginam, persalinan pervaginam dibagi menjadi 3, yaitu:
Persalinan spontan (spontaneous breech), janin dilahirkan dengan
kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara,
Bracht.
Manual aid (partial breech extraction; assisted breech delivery),
janin dilahirkan sebagian menggunakan tenaga dan kekuatan ibu
dan sebagian lagi dengan tenaga penolong.
Ekstraksi sungsang (total breech extraction), janin dilahirkan
seluruhnya dengan memakai tenaga, penolong.

Prosedur Pertolongan
Persalinan Spontan
Tahapan

Tahap pertama : fase lambat, yaitu mulai melahirkan bokong sampai pusat
(skapula depan).
Tahap kedua: fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusat sampai lahirnya mulut.
Tahap ketiga: fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala
lahir
Perasat Bracht
Ekspresi Kristeller

Prosedur Pertolongan
Persalinan Spontan
Keuntungan :

Dapat mengurangi terjadinya bahaya infeksi oleh karena tangan

penolong tidak ikut masuk ke dalam jalan lahir. Dan juga cara ini
yang paling mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi
trauma pada janin.
Kerugian :
Dapat mengalami kegagalan sehingga tidak semua persalinan letak
sungsang dapat dipimpin secara Bracht. Terutama terjadi peda
keadaan panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaku seperti pada
primigravida, adanya lengan menjungkit atau menunjuk.

Persalinan bokong
Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring.
Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi putaran paksi dalam sehingga
trokanter depan berada di bawah simfisis.
Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut, sehingga distansia bitrokanterika
janin berada di pintu bawah panggul.
Terjadi persalinan bokong, dengan trokanter depan sebagai hipomokslion.
Setelah trokanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin untuk persalinan trokanter depan,
sehingga seluruh bokong janin lahir.
Terjadi putar paksi luar, yang menempatkan punggung bayi ke arah perut ibu.
Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir.

Persalinan bahu
Bahu janin memasuki pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring.
Bahu belakang masuk dan turun sampai mencapai dasar panggul.
Terjadi putar paksi dalam yang menempatkan bahu depan dibawah simpisis dan
bertindak sebagai hipomoklion.
Bahu belakang lahir diikuti lengan dan tangan belakang.
Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan tangan depan sehingga seluruh
bahu janin lahir.
Kepala janin masuk pintu atas panggul dengan posisi melintang atau miring.
Bahu melakukan putaran paksi dalam.

Persalinan kepala janin

Kepala janin masuk pintu atas panggul dalam keadaan fleksi dengan posisi dagu berada
dibagian posterior.
Setelah dagu mencapai dasar panggul, dan kepala bagian belakang tertahan oleh simfisis
kemudian terjadi putar paksi dalam dan menempatkan suboksiput sebagai hipomiklion.
Persalinan kepala berturut-turut lahir: dagu, mulut, hidung, mata, dahi dan muka seluruhnya.
Setelah muka, lahir badan bayi akan tergantung sehingga seluruh kepala bayi dapat lahir.
Setelah bayi lahir dilakukan resusitasi sehingga jalan nafas bebas dari lendir dan mekoneum
untuk memperlancar pernafasan. Perawatan tali pusat seperti biasa. Persalinan ini
berlangsung tidak boleh lebih dari delapan menit

Prosedur Manual Aid

Indikasi :
Dilakukan jika pada persalinan dengan cara Bracht mengalami kegagalan, misalnya terjadi kemacetan
saat melahirkan bahu atau kepala. Dan memang dari awal sudah direncanakan untuk manual aid.
Tahapan :
Tahap pertama : lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri.
Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong.
Cara/teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara :
Klasik
Mueller
Lovset
Bickenbach

Tahap ketiga : lahirnya kepala, dapat dengan, cara

Mauriceau (Veit-Smellie)
Najouks
Wigand Martin-Winckel
Parague terbalik
Cunam piper

Tekhnik Kepala

Prosedur Ekstraksi
Sungsang
Teknik ekstraksi kaki

Teknik ekstraksi bokong

Prosedur Persalinan
Sungsang Perabdominam

- Persalinan pervaginam diperkirakan sukar dan berbahaya (disproporsi feto pelvic atau skor Zachtuchni Andros 3)
Skor Zachtuchni Andros
Parameter

Nilai
0

Paritas

Primi

multi

Pernah letak sungsang

Tidak

1 kali

2 kali

TBJ

> 3650 g

3649-3176 g

< 3176 g

Usia kehamilan

> 39 minggu

38 minggu

< 37 minggu

Station

< -3

-2

-1 atau >

Pembukaan serviks

2 cm

3 cm

4 cm

Arti nilai:
3 : persalinan perabdominam
: evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin, bila nilai tetap dapat dilahirkan
pervaginam.
>5 : dilahirkan pervaginam.

Prosedur Persalinan
Sungsang Perabdominam
Tali pusat menumbung pada primi/multigravida.
Didapatkan distosia
Umur kehamilan:
Prematur (EFBW=2000 gram)
Post date (umur kehamilan 42 minggu)
Nilai anak (hanya sebagai pertimbangan)
Riwayat persalinan yang lalu: riwayat persalinan buruk
Komplikasi kehamilan dan persalinan:
Hipertensi dalam persalinan
Ketuban pecah dini

Komplikasi
Dari faktor ibu:

Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri, sisa placenta.
Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritits)
Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, simfidiolisis.
Dari faktor bayi:
Perdarahan seperti perdarahan intracranial, edema intracranial,
perdarahan alat-alat vital intra-abdominal.
Infeksi karena manipulasi
Trauma persalinan seperti dislokasi/fraktur ektremitas, persendian leher,
rupture alat-alat vital intraabdominal, kerusakan pleksus brachialis dan
fasialis, kerusakan pusat vital di medulla oblongata, trauma langsung
alat-alat vital (mata, telinga, mulut), asfiksisa sampai lahir mati

Kesimpulan
Disebut letak sungsang apabila janin membujur dalam rahim
dengan bokong/kaki pada bagian bawah. Tergantung dari bagian
terendah dapat dibedakan menjadi: presentasi bokng murni,
bokong kaki, kaki. Diagnosis berdasarkan pemeriksaan fisik yaitu
palpasi Leopold I didapatkan kepala/Ballotement di fundus, Leopold
II teraba punggung di satu sisi dan bagian kecil di sisi lain, Leopold
III-IV bokong terba dibagian bawah rahim dan dilakukan
pemeriksaan dalam. Pemeriksaan penunjang dengan ultrasonografi
dan foto rontgen.

Kesimpulan
Penanggulangan letak sungsang yakni:
Waktu hamil (antenatal) yaitu untuk kehamilan 28-30 minggu dilakukan untuk
mencari kausa dengan USG. Jika tidak ada kelainan dapat dilakukan knee chest
position atau dengan versi luar.
Waktu persalinan yaitu dapat pervaginam dengan cara spontan Bracht, Manual
Aid/Lovset-Mauriceau, total ekstraksi. Persalinan perabdominal (seksio sesaria)
dipilih jika persalinan pervaginam sukar dan berbahaya (ZA skor 3), tali pusat
menumbung pada primi/multigravida, distosia, premature/postmatur, riwayat
obstetric buruk, nilai janin tinggi dan terdapat komplikasi kehamilan dan
persalinan seperti hipertensi dalam kehamilan, ketuban pecah dini.