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INTRODUCCION

En la ciruga cardaca peditrica, la infeccin es


la principal causa de morbilidad y mortalidad
Se reviso la base de datos de la Sociedad de la
Sociedad de Cirujanos Torcicos Ciruga
congnita de corazn
Los resultado primarios fueron para infecciones
septicemia, mediastinitis, o endocarditis

GENERALIDADES
De 30.078 nios de 48 centros, 2.8% tenan
infeccin por mayor (2,6% septicemia, 0,3%
mediastinitis, y 0,09% endocarditis)

Mediastinitis

INTRODUCCIN
Las heridas quirrgicas complicadas son
problema prevalente de salud para todas las
especialidades de la medicina.
La infeccin de herida quirrgica es uno de los
principales renglones en cuanto a gasto econmico e
incremento en la morbimortalidad de los
pacientes.
El uso de Esternotoma media en Ciruga Cardiotorcica,
implica un incremento en las posibilidades de desarrollo
de infecciones profundas del Trax, siendo la
Mediastinitis su forma ms grave.
.

Epidemiologa

Incidencia: 1-3%
Morbilidad
Mortalidad
Costo

Tipos de Infeccin
Infeccin Superficial
Tejido Celular Subcutneo.

Infeccin Profunda
Asociada con Osteomielitis esternal con o sin infeccin
del espacio retroesternal.

Definicin y lmites
anatmicos
Es el espacio situado en el centro del trax,
y contiene todos los rganos intratorcicos,
excepto los pulmones. Sus lmites son:

Anterior: Esternn
Posterior: Cuerpos vertebrales
Lateral: Las pleuras mediastnicas
Superior: Estrecho torcico superior
Inferior: Diafragma e hiatos del diafragma
(hiato esofgico y vena cava inferior)

Sus estructuras estn rodeadas por


tejido adiposo, tejido conectivo liso
y del sistema linftico mediastinal.
Tres principales rutas de
transmisin:

De la cabeza y cuello
Espacio pretraqueal
Planos de la fascia larga
del cuello posterior (del
crneo al diafragma)
El espacio
viscerovascular o
espacio lateral farngeo.

Mediastinitis
Conjunto de procesos infecciosos o no
infecciosos, agudos o crnicos,
caracterizados por la inflamacin de los
tejidos conectivos mediastnicos.

Mediastinitis Postesternotoma
Criterios CDC:
Presencia de un organismo aislado del cultivo de tejido o
liquido mediastinal.
Inestabilidad esternal o Dehiscencia observadas durante
la reoperacin.
Dolor torcico, fiebre, leucocitosis, en combinacin con
descarga purulenta desde el Mediastino o un
microorganismo aislado del hemocultivo, o del drenaje
mediastinal.

Etiologa
Amplia variedad de patgenos.
S. Epidermidis (43-64%)

Implantes valvulares, Catteres, grapas cutneas

Evolucin insidiosa

Escasos signos clnicos


S. Aureus

Colonizacin nasal (10-15%)

Evolucin ms agresiva y signos de infeccin.

Factores de Riesgo
Obesidad
Diabetes
IRC
Anemia
Sexo masculino
Uso bilateral de A. Mamaria
Reoperacin
Apoyo Inotrpico
Tiempo quirrgico prolongado
DCP prolongada
Reexploracin por sangrado
VMA prolongada
Ciruga de Emergencia
Transfusiones postoperatorias

El Oakley y Wright.

Tipos de Infeccin
Tipo

Descripcin

Mediastinitis en las 2 semanas siguientes a la ciruga, en ausencia


de factores de riesgo

II

Mediastinitis presente 2-6 semanas despus de la ciruga, en


ausencia de factores de riesgo

IIIA

Mediastinitis I, en presencia de uno o ms factores de riesgo

IIIB

Mediastinitis II, en presencia de uno o ms factores de riesgo

IVA

Mediastinitis I, II o III despus de una falla teraputica

IVB

Mediastinitis I, II o III despus de ms de una falla teraputica.

Mediastinitis presente por primera vez, 6 semanas despus de la


ciruga.

Cuadro Clnico
Sospecha:

Dolor inespecfico en la herida


Dolor leve sin relacin con tos
Crepitacin esternal en parte inferior
Salida de material serohemtico en moderada
cantidad
Fiebre
Leucocitosis
Eritema de la herida

Cuadro Clnico
Confirmatorios:
Dolor moderado a Severo en herida quirrgica sin
relacin con tos o al tacto.
Crepitacin esternal
Inestabilidad esternal
Salida de material purulento
Fiebre persistente
Leucocitosis
Eritema e hipertermia de la herida
Alteraciones hemodinmicas
.

Tratamiento
Antibiticos
Lavado mecnico
Debridacin extensa
Irrigacin continua
Colgajos1
Terapia V.A.C.

Salvamento
Estabilidad
Drenaje
Extubacin Temprana2

Mediastinitis aguda

Los factores de riesgo se dividen en los


siguientes grupos:
Preoperatorio
Intraoperatorio
Postoperatorio

Preoperatorio

Intraoperatoria

Procedimientos
de bypass de la
arteria coronaria
puede dar lugar
a isquemia
esternal y
predisponer a:
osteomielitis
esternal
mediastinitis.

Postoperatorio
La patogenia es la inoculacin en la
herida Qx de organismos endgenos o de
la flora bacteriana del campo quirrgico.
Factores de riesgo :

Necesidad de una traqueotoma


La pobre tcnica de lavado de manos
El uso de la reanimacin cardiopulmonar
Ventilacin mecnica por ms de 24 a 48 horas
Fuentes del medio ambiente (agua contaminada)

Postoperatorio

Clnica:
Infecciones son por organismos gram
positivos que residen en la piel del
paciente.
Evidente en las primeras 2 semanas despus la
ciruga (gram+).
El germen causal es un S. aureus (sensible o
resistente a meticilina).
Staphylococcus coagulasa negativos
Streptococcus
Bacilos gram negativos

Clnica:
Mediastinitis Cx cardiotorcica

Fiebre
Dolor torcico >> dificultad respiratoria
Taquicardia, hipotensin
Inestabilidad esternal
Apariencia anormal de la herida quirrgica,
caracterizada por eritema, celulitis, o secrecin
purulenta.

Radiografa

Tratamiento:
Mediastinitis por Cx cardiotorcica
Antibioterapia: vancomicina
Requiere de un drenaje quirrgico agresivo y
desbridamiento.
Tiene dos enfoques:
Una tcnica abierta
Una tcnica cerrada.

La tcnica abierta consiste en el


desbridamiento de los tejidos infectados y abrir
la herida con retraso en su cierre.
Desventajas
la insuficiencia respiratoria debido a la falta de
soporte mecnico
El retraso de la curacin y el cierre de la herida Qx
Hemorragia de los vasos expuestos.

El mtodo cerrado consiste en el aseo


mediastnico, curetaje, cierre e instalacin
de un sistema irrigacin en el mediastino.
El uso de la irrigacin es de 1-2 ml/kg/min de
una solucin con antimicrobianos o povidona
diluida por un periodo no mayor a 3 4 das.
La neomicina, gentamicina, polimixina B.

Sistema
V.A.C.

INTRODUCCIN
Terapia V.A.C.
Dispositivo que favorece la cicatrizacin de las
heridas al aplicar presin negativa de forma localizada
y controlada.

ANTECEDENTES
1993. Fleischmann y cols. utiliz por primera vez, presin negativa en
fracturas expuestas.

1994. Baker y cols. usaron presin negativa como parte del manejo de
abdomen abierto en pacientes con trauma abdominal.

1995. La FDA aprueba el uso del sistema V.A.C. en diferentes tipos de heridas,
tras el desarrollo de un sistema comercial (KCI).

1997. Morykwas y Argenta publican el primer estudio clnico donde se


demuestra la efectividad del sistema.1

1999. Obdeijn y cols. introducen el uso de presin negativa en el manejo de


pacientes con Mediastinitis postesternotoma.2
Morykwas MJ, Argenta LC, Shelton-Brown EI, McGuirt W. Vacuum assisted closure: A new method for wound
control and treatment: Animal studies and basic foundation. Annals of Plastic Surgery. June 1997. 38(6):55362.
2
Obdejin MC, De Lange MY. Vacuum-assisted closure in the treatement of poststernotomy mediastinitis. Annals of
Thoracic Surgery. 1999 Dec 68 (6).
1

Mecanismo de Accin
Principios bsicos:
Cicatrizacin
Limpieza
Proteccin

Multifactorial
Fuerzas Mecnicas
Saxena, V. S., Hwang, C.-W. M., Huang, S. M., Eichbaum, Q. M., Ingber, D. M., & Orgill, D. P. (2004).
Vacuum-Assisted Closure: Microdeformations of Wounds and Cell Proliferation.
Plastic and Reconstructive Surgery. 114 (5), 1086-1096.

Utilidad de la Terapia V.A.C.


Indicaciones
Heridas:
Agudas
Crnicas
Traumticas
Dehiscencias
Quemaduras
Colgajos
Injertos

Braakenburg A, Obdeijn MC, et. Al. The Clinical Efficacy and Cost Effectiveness of the V.A.C.
technique in the Management of Acute and Chronic Wounds: A Randomized Controlled Trial.
Plastic and Reconstructive Surgery. August 2006. 118(2):390-7; discussion 398-400.

Utilidad de la Terapia V.A.C.


Contraindicaciones
Cncer
Osteomielitis
Necrosis
Fstulas no entricas
Sangrado

Situaciones Especiales:
Trayectos vasculares
Alteraciones de
Coagulacin
Anticoagulantes
Secreciones espesas
Estomas

Evidencias

European Journal of Cardio-thoracic Surgery 37 (2010) 880


887.
Experiencia del Instituto Universitario de Cardiologa y Neumologa
(Hospital Laval), en Qubec, Canada, de Enero de 1992 a Diciembre de 2007.
Se considero a todos los pacientes sometidos a ciruga cardiaca, exceptuando ciruga
aortica, transplante cardiaco y cirugias de cardiopatas congnitas.

Objetivos: impacto de la terapa V.A.C. en la supervivencia temprana y a


mediano plazo de pacientes con infecciones esternales profundas. Definir factores de
riesgo.
Se dividi a la poblacin estudiada en dos periodos:

1999-2001: terapa convencional

2002-2007: terapa VAC

Evidencia Clnica
Resultados:
Incidencia: 1.1% (267 pacientes)
1er Periodo: 0.9% (118 pacientes)
2 Periodo: 1.4% (149 pacientes)

Mortalidad temprana: 10.25%


1er Periodo: 11.4%
2 Periodo: 9.1%

Supervivencia a 1, 2 y 3 aos:
1er Periodo: 83%, 76.4%, 61.3%
2 Periodo: 92.8%, 89.8%, 88%

Evidencia Clnica
Factores de Riesgo:
Intubacin
Intubacin prolongada
prolongada
Injertos
Injertos de
de Arteria
Arteria Mamaria
Mamaria interna
interna
Diabetes
Diabetes
Reoperacin
Reoperacin
Obesidad
Obesidad (IMC
(IMC >30)
>30)

Conclusiones:
El
El uso
uso de
de terapa
terapa V.A.C.
V.A.C. ha
ha disminuido
disminuido la
la mortalidad
mortalidad por
por
infecciones
infecciones esternales
esternales profundas
profundas por
por debajo
debajo del
del 5%.
5%.
El
El tratamiento
tratamiento convencional
convencional ha
ha sido
sido abandonado
abandonado yy se
se considera
considera a
a la
la terapa
terapa
V.A.C.
V.A.C. como
como primera
primera lnea
lnea de
de tratamiento.
tratamiento.

Evidencia Clnica
Texas Heart Institute Journal. 2011;38(4):375-80
De un total de 157 pacientes tratados por Mediastinitis postesternotoma en el
periodo de 1995 a 2010, se formaron 2 grupos:
1. 74 pacientes manejados con debridamiento extenso de la herida seguido de terapia de
presin negativa
2. 83 pacientes manejados con tratamiento convencional con debridamiento e
irrigacin.
. La terapia de presin negativa se asoci con menor mortalidad temprana (1.4 vs
3.6%), y estancia intrahospitalaria significativamente mas corta en
comparacin con el tratamiento convencional (estancia media 27.3 vs 30.5 das).
. La terapia con presin negativa es recomendable como primera lnea de
tratamiento en la infeccin esternal profunda despus de ciruga cardaca.

Conclusiones
La terapia V.A.C. es un medio eficaz, seguro y
fcil de usar, para el manejo de las heridas
complicadas.
Su utilizacin correcta, favorece la aceleracin de
la cicatrizacin de las heridas,.
Su uso como primera lnea de tratamiento en
heridas complicadas, es una realidad.

El sistema V.A.C. reduce la estancia


intrahospitalaria y permite resolver las heridas
complicadas con mtodos reconstructivos de
menor complejidad.

Los resultados obtenidos hasta el momento y la


literatura publicada al respecto de las heridas
esternales, demuestran claramente su eficacia.

49

ENDOCARDITIS

QUE ES ENDOCARDITIS?

La endocarditis
infecciosa abarca
endocarditis
bacteriana aguda,
subaguda; as
como la causada
por virus, hongos
y otros
microorganismos

Grupos de riesgo
especiales:
drogadiccin por va
parenteral,
sobrevivientes de
cirugas cardiacas,
sometidos a
tratamientos con
frmacos
inmunosupresores,
catteres
intravascular de forma
crnica.

Infeccin
Crecimiento de la vegetacion con deposito de fibrina
y plaquetas siendo santuario para desarrollo bacteriano.

Clasificacin Antigua
Aguda (< 6 sem)
Afecta valvulas de corazon
normal
Rapida y destructiva
Embolias septicas
Frecuentemente Staph.
Evolucion en dias a semanas
Alta mortalidad.

Subaguda (>6 sem)


Afecta frecuentemente
valvulas daadas
Evolucion lenta semanas a
meses
Sintomas generales y no
claramente infecciosos

54

Etiologa
Los estreptococos del
tipo viridans
(estreptococos ahemolitico) y el
Staphylococcus aureus
son los principales
agentes etiolgicos de
endocarditis en
pediatra.

La endocarditis
estafiloccica es mas
frecuente en los pacientes
sin cardiopatas
subyacentes.; mientras que
las producidas por viridans
aparecen tras
procedimientos dentales;
Pseudomona y Serratia
sobre todo en drogadictos
por va IV.

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Agentes bacterianos implicados


Frecuentes en vlvulas nativas u otras lesiones cardiacas.
Estreptococos del grupo viridans.
Staphylococcus aureus.
Estreptococos del grupo D (enterococos)

Vlvulas Protsicas.
Staphylococcus epidermidis.
Staphylococcus aureus.
Pseudomona aeruginosa.

Grupo HACEK
Hemophilus, Actinobacillus,
Cardiobacterium, Eikenella, Kingella
Gram negativos habitantes de va aerea
superior.
Grandes vegetaciones, alto riesgo emblico.
Crecimiento lento gificil de cultivar.
Generalmente sencibles a beta lactamicos.

Hongos
Agentes mas comunmente encontrados:
Candida, Torulopsis, Aspergillus

Predisposicin en:

Valvulas protsicas
Drogadiccin IV
Immunosupresion
Alimentacion Parenteral
TTO antibiotico prolongdos

Grandes vegetaciones con frecuentes embolias.

Otros Organismos

Pseudomonas
Brucella
Difteroides
Listeria
Bartonella
Coxsiella
Chlamydia

FISIOPATOLOGIA

CLINICA

Habib G et al. Gua de prctica clnica para prevencin, diagnstico y tratamiento de la endocarditis infecciosa (nueva versin
2009)

Sntomas
Aguda

Fiebre alta y escalofrios


CEG
Disnea
Artralgias/ mialgias
Dolor abdominal
Dolor pleuritico

Subaguda

Fiebre baja
Anorexia
Baja de peso
Astenia/ adinamia
Artralgias/ mialgias
Dolor Abdominal
N/V

Signos
Fiebre
Soplo cardiaco
Signos no especificos petequias, hemorragias
subunguales, dedos en palillo tambor,
esplenomegalia, deficit neurolgicos.
Signos especificos Nodulos de Osler, Lesiones
de Janeway, and Manchas de Roth

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Manifestaciones Clnicas

Los signos cutneos


clsicos se desarrollan en
forma tarda; se
encuentran los Ndulos
de Osler; Lesiones de
Janeway y hemorragias
en astillas

Diagnstico
Pelletier and Petersdorf (1977)
Von Reyn (1981)
Criterios de Duke (1994)

Hemocultivos
Hemocultivos
Minimo de 3
Distintos sitios de puncin.
Muestra de 10-20 ml sangre

Resultado positivo
Microorganismo tipico en 2 muestras separadas
Cultivo persistentemente positivo (germen
atpico)

Examenes de laboratorio

Hemograma
VHS- PCR
Complemento (C3, C4, CH50)
Funcion renal
Ex Orina
Coagulacion

Rx. Torax

Infiltrados pulmonares
Embolias spticas
Congestin
Cardiomegalia
Calcificaciones valvulares

Complicaciones

Embolicas
Extensin local de la infeccin
Infecciones metastasicas
Aneurismas micoticos
Formacin de complejos inmunes
glomerulonefritis y artritis

Tratamiento
Antibioticos endovenosos
Altas concentraciones plasmaticas para penetrar
vegetaciones.
Tratamiento prolongado

Ciruga
Complicaciones cardiacas

TERAPIA ANTIMICROBIANA
Tratamiento Emprico
Deben tomarse tres series de hemocultivos a
intervalo de 30 min antes de la iniciacin de los
antibiticos.
La eleccin inicial del tratamiento emprico depende
de:
o Si el paciente ha recibido terapia antibitica previa o no
o Si la infeccin afecta a una vlvula nativa o a una
protsica
o Conocimiento de la epidemiologa local

MANEJO QUIRRGICO
Manejo pre y peri operatorio
Angiografa coronaria: Vegetacin gigante.
Infeccin extracrdica: debe eliminarse
antes de la intervencin quirrgica.
Ecocardiografa intraoperatoria: delimita
ubicacin y ayuda como gua y
seguimiento.

MANEJO QUIRRGICO
Enfoque y tcnicas quirrgicas
Objetivos: Eliminacin de tejidos
infectados y reconstruccin de la
morfologa cardiaca.

Reparacin valvular
Extirpacin del tejido
Prtesis
Parche autlogo o pericardio bovino
Reconstruccin en EI mitral posible hasta 80%
Halo injertos y auto injertos (Ross)

COMPLICACIONES
Complicaciones neurolgicas
Eventos neurolgicos en 20-40%
Embolia es la causa ms comn
S.
aureus
causa
ndices
totales
de
complicaciones ms altos (Ictus)
No se contraindica la ciruga a menos que el
pronstico neurolgico sea malo
Mortalidad sin hemorragia intracraneal 36%, con
hemorragia esperar 1 mes para realizar el procedimiento.

MUCHAS GRACIAS
A TODOS!!!

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La amistad es un alma que


habita en dos cuerpos; un
corazn que habita en dos
almas.