ENFERMEDADES DEL

PANCREAS
Pancreatitis

Pncreas
Objetivos
Reconocer la importancia del pncreas
Determinar la fisiopatogenia de la
pancreatitis aguda
Estudiar la etiologa y los mecanismos
fisiopatognicos.
Estudiar las diferencias con la
pancreatitis crnica

Pncreas
Glndula compuesta de dos tipos de
clulas: Endcrina y excrina
En el pncreas excrino existen dos
tipos de clulas: Acinar (enzimas como
proteasas, lipasas, etc) y centroacinar
(electrolitos)
Hay cierta relacin con el pncreas
endcrino

EVOLUCION CLINICA DE LA PANCREATITIS

Muerte

Recuperacin

Deterioro
lento
Tx

Agudo
(CCL)

Crnico
(OH)
No tx

Mejora

Tx

Obstruccin No tx
crnica

Deterioro
progresivo

Pancreatitis aguda
Etiologa

Otros
Colelitiasis Idioptico

Drogas
Agentes infecciosos
Hiperlipidemia
Hipercalcemia
Obstruccin
Trauma
Hipotensin
Postquirrgica
Miscelneo

Pancreatitis aguda
Mecanismos fisiopatolgicos
Causa
Efecto
Reflujo biliar
Permeabilidad
Conducto Alcohol
Hipercalcemia
Obstruccin Dao a ducto
y acino
Alcohol
Acino Drogas
Infeccin
Hiperlipidemia Membrana
Vaso sanguneo
Hipotensin
Isquemia

Pancreas
Fisiologa de la sntesis acinar

Pancreas
Fisiologa de la sntesis acinar
Factores protectores
Calcio bajo
Inhibidores de tripsina
pH alcalino
Proenzimas
Inhibidores de tripsina
pH cido
Enzimas dentro de las
membranas de lisosomas
Vas separadas

Pancreas
Fisiologa de la sntesis acinar
Dao intracelular
Bloqueo de la secrecin
Fusin de lisosomas
Activacin de enzimas
Dao intracelular

Pancreatitis aguda
Efecto local de las enzimas

Inflamacin
Prdida en tercer espacio
Necrosis grasa
Necrosis pancretica y peripancretica

Pancreatitis aguda
Efecto sistmico de las enzimas
Venas y capilares Quimiotaxis Leucocitos
calicreina

quimiotripsina
Capilares

trombina

complemento
Tripsina

CID

Lipasa

elastasa
Vasos sanguneos

Necrosis grasa

Fosfolipasa A2
Membrana celular
Surfactante

Pancreatitis aguda
Inactivacin de las proteasas
Proteasa A1-antiproteasa A2-macroglobulina
Pancreatitis leve

Pancreatitis severa

Monocito

Pancreatitis aguda
Efecto local de las enzimas

Pancreatitis aguda
Caractersticas clnicas
Signos y sntomas
Dolor abdominal
Abdomen tenso
Nusea y vmito
Fiebre
Taquicardia

Laboratorio
Leucocitosis
Hiperamilasemia
Hiperlipasemia

Dx diferencial
Coledocolitiasis
Ulcera perforada
Isquemia mesentrica
Obstruccin intestinal
Salpingitis
Embarazo ectpico

Pancreatitis aguda
Diagnstico diferencial de elevacin de enzimas
Amilasa Lipasa
Pancreatitis
Parotiditis
Colelitiasis
Enf intestinal
Enf. Tubo-ovrica
Insuficiencia renal
Macroamilasemia

Pancreatitis aguda
Evolucin de las enzimas sricas

Pancreatitis aguda
Patrones de las isoamilasas sricas

Pancreatitis aguda
Factores pronsticos de la pancreatitis biliar

No. De factores positivo

Edad mayor a 50 aos

Mujer
Amilasa mayor a 4000 UI/l
AST mayor a 100 U/l
Fosfatasa alcalina mayor a 300 UI/l

Pancreatitis aguda
Diagnstico
Signo del colon cortado

Pancreatitis aguda
Diagnstico
Ultrasonido

Pancreatitis aguda
Signos de mal pronstico en las primeras horas
Encefalopata
Hipoxemia
Taquicardia por arriba de 130
Hipotensin menor a 90 mm Hg
Hematocrito menor 50
Oliguria menor de 50 ml/hr
Azotemia

Pancreatitis aguda
Criterios de Ranson

Al ingreso
Edad > 55 aos
Leucocitos >
16,000/mm3
Glucosa > 200 mg/dl
DHL > 350 UI/l
AST > 250 U/l

En las primeras 48
hrs
Hto >10
BUN >5 mg/dl
Ca < 8 mg/dl
PaO2 <60 mm Hg
Dficit de base >4
mEq/l
Secuestro de
lquido >6 l

Pancreatitis aguda
Mortalidad segn los criterios de Ranson

Pancreatitis aguda
Criterios tomogrficos de severidad
A Normal
B Crecimiento
C Inflamacin peripancretica
D Coleccin de lquido nica
E Coleccin de lquidos mltiple

Pancreatitis aguda
Tomografa axial computarizada

Pancreatitis aguda
Efecto local de las enzimas

Pancreatitis aguda
Riesgo de infeccin y muerte

Pancreatitis aguda
Indicacin para la TAC
Calificacin de Ranson > 3
Hipoxemia refractaria
Hipotensin refractaria
Fiebre y leucocitosis
persistente
Masa abdominal
Deterioro hemodinmico
Signo de Cullen o Grey Turner

Pancreatitis aguda
Signo de Grey Turner

Pancreatitis aguda
Progresin a seudoquiste

Pancreatitis aguda
Objetivos del tratamiento
Tratamiento de soporte
Reducir la inflamacin
Evaluar y tratar complicaciones

Pancreatitis agud
Tratamiento de soporte
Esencial

Vigilancia clnica estrecha

Ayuno
Reemplazo de lquidos IV
Soporte nutricional
Controlar el dolor

No se ha comprobado completamente

Antibiticos
Reducir la secrecin pancretica (bloqueadores H2,
Sonda nasogstrica, glucagon, somatostatina,
anticolinrgico)

Pancreatitis aguda
Papel de la sonda nasogstrica
Pancreatitis leve
No hay beneficio.
No se recomienda
Pancreatitis severa
Beneficio dudoso.
Usos posibles:
Prevenir aspiracin
Control pH gstrico
Trat. ileo

Pancreatitis aguda
Mtodos propuestos para reducir la inflamacin
Remover litos biliares impactados
Remover ascitis (lavado peritoneal)
Remover proteasas circulantes

Plasmafresis
Plasma fresco congelado
Estimular el sistema de monocito-macrfago
Inhibidores de proteasas

Remover radicales libres de O2

Pancreatitis aguda
Mecanismo de la hipocalcemia
Prdida de Ca++ no inico

Comn
No hay sntomas
No dar tratamiento

Prdida de Ca++ inico

Raro
Irritabilidad neuromuscular
Dar Tx con sntomas

Pancreatitis aguda
Insuficiencia respiratoria aguda

Ocurre en pancreatitis
severa
Inicio tardo
Con hiperlipidemia
Diagnstico:
Hipoxemia
Presin de cua
normal
Potencialmente
reversible

Pseudoquiste
Complicaciones

Dolor importante
Obstruccin (duodenal, va biliar)
Diseccin
Sangrado
Infeccin
Fuga (ascitis, derrame pleural)
Ruptura

Seudoquiste de pncreas
Diseccin

Pseudoquiste
Indicaciones tratamiento
Indicacin

Tamao mayor de 5 cm
Duracin mayor de 4-6 semanas
Dolor importante
Crecimiento rpido
Complicaciones

Tcnica

Quirrgica
Percutnea
Endoscpica

Pancreatitis aguda
Pseudoquiste de pncreas
Aspiracin por aguja o catter

Pancreatitis aguda
Pseudoquiste de pncreas
Tratamiento quirrgico

Pancreatitis aguda
Aspiracin de seudoquiste

Pancreatitis aguda
Tx endoscpico de la pancreatitis biliar

Pancreatitis aguda
Indicaciones tratamiento quirrgico

Duda en el diagnstico
Litiasis impactada
Complicacin de un seudoquiste
Absceso ncretico
Area de necrosis con infeccin
Necrosis estril severa?

Pancreatitis aguda
Por drogas
Frmaco
Azatioprina,
mercaptopurina
Sulfonamida
Pentamidina
Ac valproico
Tiazdas
Estrgeno
Otros

Caracterstica
Idiosincrasia (3-4%)
Idiosincrasia
Idiosincrasia
Idiosincrasia
Dosis alta
Hipertrigliceridemia
Espordicos

Pancreatitis crnica
Etiologa

Otros
Idioptico

Pancreatitis calcificada
de los trpicos
P. hereditaria
Hiperparatiroidismo
Fibrosis qustica
Pancreas divisum
Miscelneos

Pancreatitis crnica
Etiologa

Pancreatitis crnica
Patognesis de la pancreatitis por alcohol
Bloqueo
ductal

Secrecin
anormal

Secrecin
normal
Bloqueo
ducto principal

Pancreatitis crnica
Caractersticas clnicas

Pancreatitis crnica
Etiologa del dolor

Estenosis
del coldoco

Estenosis
del duodeno

Aumento de la presin:
Parnquima
Conductos
Seudoquiste

Inflamacin
aguda

Inflamacin
neural

Pancreatitis crnica
Patognesis de la diabetes

Prdida de insulina y
glucagon
Solo en casos severos
Susceptibilidad
Reauerimiento bajo de
insulina
Cetoacidosis raro

Pancreatitis crnica
Mtodos diagnsticos
Estructura
CPRE

TAC
Ultrasonido

Placa simple de
abdomen

Funcin
Ms
sensible

Prueba de secretina

Menos
sensible

Bentiromide
Tripsingeno srico
Quimiotripsina fecal

Poco
sensible

Grasa fecal
Glucemia

Pancreatitis crnica
Diagnstico

US
Y
TAC

CPRE

Secretina

Pancreatitis crnica
Prueba de la secretina

Sensible y especfico
Desagradable
Requiere tiempo
Requiere rayos X

Pancreatitis crnica
Prueba de la bentiromida

Sencillo
Sensibilidad baja
Alta especificidad

Pancreatitis crnica
Evaluacin de la esteatorrea

Pancreatitis crnica
Diagnstico

Pancreatitis crnica
Diagnstico

Pancreatitis crnica
Ultrasonido

Pancreatitis crnica
Tomografa axial computarizada

Pancreatitis crnica
CPRE

Pancreatitis crnica
Tratamiento para el dolor
Evitar ingesta de alcohol
Dara analgsicos
Suprimir secrecin de enzimas
pancreticas
Modificar la transmisin neural:
Drogas, bloqueo nervioso
Liberar obstruccin: Ciruga, prtesis

Pancreatitis crnica
Tratamiento
Inhibicin de la produccin de enzimas para el dolor

Pancreatitis crnica
Tratamiento endoscpico para la litiasis

No se ha comprobado
que sea til para
tratar el dolor

Pancreatitis crnica
Tratamiento quirrgico: Whipple

Pancreatitis crnica
Tratamiento para la esteatorrea
Dar enzimas pancreticas
Proteger enzimas al reducir
H+ o con protector entrico

Disminuir ingesta lpidos

Pancreatitis crnica
Complicaciones
Estenosis
Estenosis
coldoco
coldoco
Obstruccin
duodenal

Trombosis
vena
esplnica

Derrame
pleural

Seudoquiste

Ascitis
pancretica

Pancreatitis crnica
Pseudoquiste crnico

Causas
Aumento presin
intraductal
Sntomas
Dolor
Caractersticas
Encapsulado
Lquido claro
Tratamiento
Drenaje interno

Pancreatitis crnica
Hemorragia

Pancreatitis crnica
Obstruccin duodenal

Causas
Inflamacin/Fibrosis
Seudoquiste
Sntomas
Vmito
Dolor
Tratamiento
Gastroyeyunostoma
Whipple
Drenaje de seudoquiste

Pancreatitis crnica
Ascitis
Causas
Ruptura del ducto
Fuga del seudoquiste
Sntomas
Distensin abdominal
Caquexia
Dolor variable
Diagnstico
Paracentesis (amilasa)
Tratamiento
Mdico- NPT
Quirrgico- Despus CPRE

Pancreatitis crnica
Trombosis vena esplnica

Pancreatitis crnica
Historia natural de la pancreatitis alcohlica
Severo
Deterioro estructural
Deterioro funcional

Moderado

Dolor

Leve

Aos

Cancer de colon y recto

Incidencia mundial

Alto

Intermedio

Bajo

Sin datos

Cancer de colon y recto

Mortalidad por cancer en EUA

Cancer de colon y recto

INCIDENCIA POR EDAD

Casos
Por
100,000

Edad (aos)

Cancer de colon y recto

Prevalencia de adenomas colnicos por edad

Prevalencia

Edad (aos)

Cancer de colon y recto

Localizacin

Cancer de colon y recto

Factores de riesgo

Dieta y geografa

Edad

Historia familiar
Cancer
previo

CUCI

Adenoma

Cancer de colon y recto

Condiciones predisponentes

Desconocido

Enfermedad inflamatoria crnica

Cancer colnico no-polipsico
hereditario
Sx. Poliposis adenomatoso familiar

Cancer de colon y recto

Cancer en migrantes japoneses
Estmago

Colon

Cancer de colon y recto

Dieta

Consumo de carne en gramos

Cancer de colon y recto

Secuencia adenoma-cancer

Normal

Displasia
severa

Cancer de colon y recto

Desarrollo de un adenoma

Cancer de colon y recto

Anormalidades genticas adquiridas

Adenoma
Simple espordico

Displasia
severa

Cancer
invasivo

Cancer de colon y recto

Tumores sincrnicos

Cancer de colon y recto

Presencia de segundos tumores

Cancer de colon y recto

Prevalencia de adenomas futuros
Riesgo
Relativo
De
Adenomas
futuros

Adenomas removidos inicialmente

Deteccin temprana de
cancer de colon
Objetivo:
Detectar una enfermedad en su fase curable

Caractersticas de la prueba:

Sensible
Especfica
Barata
Simple
Riesgo bajo

Deteccin temprana de
cancer de colon
Persona promedio
Opciones:

Sangre oculta en heces

Sigmoidoscopia
Colon por enema
Colonoscopia

Deteccin temprana de
cancer de colon
Persona de alto riesgo
Caractersticas
Historia de adenoma/cancer
Historia familiar
Enfermedad inflamatoria intestinal

Opciones:
Colonoscopia

Cancer de colon y recto

Tcnica de polipectoma

Cancer de colon y recto

Prevalencia de adenomas colnicos por edad

Cancer de colon y recto

Estadificacin

Cancer de colon y recto

Estadificacin

Cancer de colon y recto

Pronstico: Sobrevivencia por estado

Cancer de colon y recto

Ultrasonido endoscpico

Cancer de colon y recto

Ultrasonido endoscpico

Cancer de colon y recto

Pronstico posterior a ciruga

Cancer de colon y recto

Ciruga en cancer de recto

Cancer de colon y recto

Tratamiento