Pnico y la Agorafobia

Resistencia y Recurrencia
Dr. Herbert J. Chappa
Director del Curso de Postgrado
Terapias Cognitivas e Integrativas
Depto. de Graduados Fac.de Ciencias Medicas- UNLP
Director del CETEM
Institucion de Terapias Cognitivas e Integrativas
La Plata Argentina
www.posgradocognitivas.com.ar
www.cetemnet.com.ar

TRATAMIENTO DEL TRASTORNO POR PNICO

Y DE LA AGORAFOBIA
Tres desarrollos significativos
1- De la farmacologa
2- De las terapias comportamentales (exposicin)
3- De las terapias cognitivas.
Sin embargo se comprueban numerosos fracasos
recuperaciones parciales y recadas.
Factores a) El empleo aislado de una sola modalidad
teraputica.
b) La aplicacin deficiente de las estrategias
de abordaje.
c) Falta de medidas preventivas de las
recadas.

Resistencia y Recurrencia

Se considerar sucesivamente
1) El tipo de intervenciones

psicofarmacolgicas, psicoteraputicas o combinadas

2) Falta de Progresos en la Terapia
a) Reactancia elevada
b) Los modelos cognitivos
d) La comorbilidad
3) Prevencion de las Recadas
4) Deteccin precoz de las Recadas

1. El tipo de intervenciones

Psicofarmacolgicas,
Psicoteraputicas
Combinadas

1. El tipo de intervenciones
Estudios de seguimiento

55 pacientes durante 15 aos

18 %: Recuperacin completa :
ausencia de crisis de pnico sin medicacin
13 % Recuperados pero continuaba con la
medicacin.
51% Experimentaba crisis recurrentes
18% Llenaba los requisitos para crisis de pnico
(Andersch y Hetta, 2003)

1. El tipo de intervenciones

Estudios de seguimiento II
Un 20 a 40% continua con sntomas a pesar de recibir
el tratamiento farmacolgico apropiado.
Casi la mitad de los pacientes que se recuperan
satisfactoriamente recaen entre 3 a 12 meses
despus de interrumpido el tratamiento
Se aconseja mantener el tratamiento farmacolgico
entre 12 a 24 meses una vez remitidos los sntomas
(Bandelow y Rther, 2004).

1. El tipo de intervenciones
Estudios de seguimiento III
Fava y col. (1995): trataron 110 pacientes con T P c/ A
12 sesiones con tratamiento comportamental
basado en la exposicin.
Reevaluaron a 81 de ellos entre 2 a 9 aos despus
Los porcentaje acumulados de remisin fueron:
A los 2 aos 96,1 %
A los 5 aos 77,6 %
A los 7 aos 67,4 %

1. El tipo de intervenciones
Estudios de seguimiento IV
Indicadores de pronstico desfavorable
1.
2.

Un paciente de cada 4 no completa el tratamiento;

Los resultados son superiores si no hay
trastornos de personalidad asociados
3. Pronstico favorable si se elimina la evitacin
agorafbica subclnica o residual
y no simplemente las crisis de pnico.
La agorafobia,es considerada el factor
menos favorable en la mayora de los informes
(Australian and New Zeland College of Psychiatrist, 2003).

INDICADORES DE PRONSTICO
DESFAVORABLE

1. Agorafobia: presencia y severidad

2. Tiempo de evolucin ms prolongado
3. Desempleo
4. Menor nivel socioeconmico
5.Comorbilidad

1. El tipo de intervenciones
TRATAMIENTO COMBINADO
Con medicacin sola recae el 78% durante el primer ao.
Se encontr semejante en hombres y mujeres,
siendo ms frecuente que se presente en los dos
primeros aos de tratamiento

Con tratamiento combinado con

terapiacognitivacomportamental14,3%
(Biondi y Picardi, 2003).

Efectividad del tratamiento combinado

75 y el 90 %
(Arnz y van den Hout, 1996)

1. El tipo de intervenciones
TRATAMIENTO INTEGRATIVO
Para algunos autores la combinacin se impone
Cuando cada terapia por separado daresultados limitados
(Nadiga, Hensley y Uhlenhuth, 2003)
Cuando la interrupcin de la farmacoterapia
produce recadas
(Bandelow y Rther , 2004)

En nuestra experiencia el tratamiento integrativo

es de preferencia
y debe ofrecerse sistemticamente
(Chappa, 1992; 1994; 1997).

2. FALTA DE PROGRESOS
EN LA TERAPIA

2. FALTA DE PROGRESO EN LA TERAPIA

Son diversos los factores responsables:
1 Falta de cumplimiento de las tareas prescriptas.
Razones:
a- Sentimiento de autoeficacia (Chappa, 1992).
b- Resistencia activa: Dos variantes
Alta Reactancia
Necesidad de permitir al paciente cierto
espacio autnomo; dar libertad en las tareas.
Resistencia protectora de la identidad personal
Elcambiopuedeservistocomounaamenaza
alaidentidadpersonalalaimagendes-mismo,
yalaprdidadelalibertad,elcontrolylaautonoma.
(Guidano, 1994)

Modelo Cognitivo

MODELO COGNITIVO DE CLARK

SITUACIONDESENCADENANTE
AMENAZA (Externa o Interna)

Interpretacin
Catastrfica
Sensaciones
Corporales

Temor
Aprensin

LA TENDENCIA A CATASTROFIZAR
Trastorno cognitivo central
o vulnerabilidad
NecesidaddeControl
Chappa (1997):

El significado catastrfico por s mismo no es suficiente.

Parece necesario que se instale alguna forma de
luchacontralossntomas,
que los sntomas desaparezcan yamismo.
El paciente pone en juego su capacidad decontrol
y es la imposibilidad de ejercerlo
el desencadenante principal de las crisis.

Modelo de la Espiral Cognitiva

DESENCADENANTE
(interno o externo)
Amenaza Percibida
Significado Catastrfico
Auto percepcin de
fracaso en la lucha
(Ansiedad secundaria)

Aprensin
Miedo

CRISIS

Rechazo y Lucha contra

los sntomas

Sensaciones Corporales
(Ansiedad Primaria)

CONSECUENCIAS TERAPEUTICAS
del Modelo de la ESPIRAL COGNITIVA
El paciente es instruido en el modelo cognitivo

el papel que las cogniciones en el significado catastrfico

Hiptesis de las dos ansiedades:

laansiedadbasaloprimariaylaansiedadsecundaria.
Aceptacin de la ansiedad bsica o primaria
Cambio de actitud (no luchar contra los sntomas)

CONSECUENCIAS TERAPEUTICAS
de la ESPIRAL COGNITIVA

Identificar las situaciones amenazantes

como resultado de la percepcin de control
u obligacin

Reformular el trastorno trminos de la vulnerabilidad

bsica de control - descontrol
Tratamiento de las creencias profundas relacionadas
con la vulnerabilidad al control.

2. FALTA DE PROGRESO EN LA TERAPIA

AGORAFOBIA :TRATAMIENTO

POR EXPOSICION
Causas de su fracaso o recuperacin
limitada
MAL PROGRAMADA
INSUFICIENTE
NEGATIVA

2. FALTA DE PROGRESO EN LA TERAPIA

EXPOSICIN
Implementar la exposicin en el
contexto semejante posible al del 1er. Episodio
(Bouton, 1988, Bouton y Swartzentruber, 1991).

Realizarla en diferentes contextos.

Programarla adecuadamente con instrucciones
y feedback permanente

2. FALTA DE PROGRESO EN LA TERAPIA

COMORBILIDAD

3. LAS RECADAS
Y SU PREVENCIN

3. LAS RECADAS Y SU PREVENCIN

Elpacientedebeseradvertidorespectodel
riesgoderecadas:
Hechosdelavidaquesignifiquentensin,
Aumentodelasresponsabilidades
Promocioneslaboralesoacadmicas
MedidasGenerales:
Mantener consultas peridicas
en lugar de alta definitiva.

LAS RECADAS Y SU PREVENCIN

La agorafobia residual favorece las recaidas
Explorar limitaciones por anticipacion negativa
Realizar exposicin en el contexto de la
primera crisis
Detectar medidas de seguridad
y persistencia de la hipervigilancia

DETECCION DE MEDIDAS DE SEGURIDAD

Se torna hipervigilantes y
escanean repetidamente sus cuerpos,
detectando sensaciones
y cambios
que otras personas no perciben.
Este escaneo puede tornarse
una conducta de seguridad

Los recorridos internos 1

GA , 46

"Hago recorridos internos de mi cuerpo,

desde la garganta hacia abajo,
controlando todo lo que sea rganos:
controlo que respire bien,
que no sienta fallas en mi corazn,
que no sienta en ningn lugar ardor, puntadas
o algn reflejo de dolor.

Los recorridos internos 2

Cuando noto algo quisiera estar ah adentro

para ver qu tengo sin necesidad de tener que

esperar por los resultados de los estudios
-eso me desespera!.
Y agrega:
"Por medio de mi sensibilidad lo que hago
es sentir que est todo bien por dentro".

Los recorridos internos 3

Emociones
El miedo en estos viajes interiores
es como el miedo que siento en los viajes
cuando me traslado a otros lugares.
Despus de hacerlos me quedo tranquila".

Los recorridos internos 4

S que los hago al despertar

y al costarme rigurosamente,
luego en todo momento
cuando no estoy haciendo algo
(esperando el micro, p.ej)"

Propuesta teraputica
1-Baseracional:explicacin
Sus registros internos son
en su mayora automticos, involuntarios
esa es la razn por la cual
los percibe, acertadamente,
como inmodificables.

Propuesta teraputica
2-Objetivo
Des-automatizarlos
3-Estrategias
a) Registrarlos para conocer su frecuencia
b) Ralizar los recorridos internos
voluntariamente

Propuesta teraputica
4- Tcnica

Se realizan inicialmente en la consulta

Comenzar con 4 por da y registrarlos
Registrar los involuntarios 2 veces a la semana
Se realizaron entrevistas cada 15 das.

Registros y cambios
Basal: + de 25 RII
S2 A los 15 das: el nmero de RI involuntarios se
redujo a 12 . Se solicitan 4 voluntarios diarios
S3: 10 RI involuntarios. Se solicitan 6 RI voluntarios
La paciente prefiere ponerles horarios fijos
para organizarse mejor .
Algohacambiadosonmsbreves,
muymecanizadosyrpidos
S4: 6 RI - Se solicitan 8 RIV

Recorridos Internos
Involuntarios y Voluntarios
30

29

25
20
15

12

10
5

Pretratamiento

10

S1

S3

7
6

S5

RRI
RRV

Control de los Recorridos Internos

6
5

4
3
2
1
0
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
S 5-8
S9
S 10
S11
S12
S13

Ya pas
ParG

4. LA DETECCIN PRECOZ
DE LAS RECADAS

LA DETECCIN PRECOZ DE LAS RECADAS

Indicadores:
Aumento general de la ansiedad

Aparicin o exacerbacin de temores

Dificultades laborales

Perturbaciones en la relaciones familiares

Los cambios en estas variables resultaron

ms eficaces que las que pueden aportar las escalas
destinadas a la evaluacin de crisis de pnico
y de la sensibilidad a la ansiedad.
(Mavissakalian y Guo, 2004)

Falta de Progresos
en el tratamiento farmacolgico

Muchas Gracias

Algoritmo Farmacolgico
CETEM
Terapia
Cognitivo
Comportamental

ISRS
f Comorbilidad
f Spectrum
Respuesta limitada
4 - 12 semanas

Cambio de IRSS

ISRS + BZD
IMAO (Tranilcipromina)

ATC (Imipramina)