CICLO M EN STRU AL y

HUA
Ayala Cspedes, Paola
Ayala Yauri, Maryllini
Bejarano Fernndez, Josas
Cceres Seminario, Renzo
Carrin Pozo, Augusto

CICLO
MENSTRUAL

Regulacin NeuroEndocrina
Ciclo Ovrico
Fase proliferativa
Ovulacin
Fase ltea

Ciclo endometrial
Ciclo cervical
HEMORRAGIA UTERINA
ANORMAL

D efi
nicin
Sangrado genital cclico de 21-

35d, sin cogulos, de origen

endometrial, de 10-80ml,
regulado por los estrgenos y
progesterona.

Sem iologa
Menarquia: edad del primer episodio

de sangrado menstrual
Rgimen catamenial
Duracin: 21-35 das
Flujo menstrual:
De 3-7 das
10-80ml

Regulacin neuroendocrina
Esta dada por un sistema de

retroalimentacin negativa a
travs del eje hipotlamo
hipfisis ovario.

Los bajos niveles esrtogenicos

y progesterona que
caracterizan la etapa menstrual
ocasionan por este mecanismo
liberacin de GRh en el
hipotlamo

Esta hormona posee receptores

en la hipfisis y estimula la
produccin y liberacin de FSH.
Esta a su vez induce la
liberacin de estrgeno en los
folculos ovricos y la
maduracin de los mismos

 Cuando los estrgenos

alcanzan un nivel
plasmtico umbral
suprimiendo la liberacin
de FSH por dos
mecanismos:
Indirecto: a nivel
hipotalmico
Directo: a nivel de la
hipfisis
Tambin estimulan la

descarga de LH, esta se

encarga de provocar la
ovulacin, transformar el
ovocito primario en
secundario y transformar
el folculo residual en
cuerpo lteo

produce estrgeno y
progesterona en
mayor cantidad
generando inhibicin
de FSH y LH en
hipotlamo e hipfisis
provocando
degeneracin del
cuerpo lteo a los 12
o 16 das post
ovulatorios en
ausencia de
embarazo.
La disminucin de

estrgeno y
progesterona
consecutivo a lo
anterior estimula el
aumento de FSH y por
lo tanto la
reanudacin del ciclo.

Variaciones H orm onales

Ciclo ovrico

Simultneo al proceso hormonal se producen

cambios a nivel del folculo ovrico

determinado por la variacin endocrina
definiendo las siguientes fases:

C IC LO O VA R IC O

Fase

Folicular

Fase
Period

o
Ovulat

Ltea

Ciclo ovrico
Fase folicular (10-14 dias) controlada

por FSH.

Maduracin del folculo ovrico que

consiste en un aumento de volumen y

tamao, las clulas foliculares se
multiplican, el estroma se diferencia y
desarrolla hasta terminar en la
formacin del folculo DE Graaf

Folculo
primordial
Folculo
preantral

Folc

ulo
antra
l

Folculo
preovulatorio

Ciclo ovrico
Produccin hormonal
clulas de la teca interna producen

androstendiona

clulas de la granulosa convierten los

andrgenos en estrgenos y producen

tambin inhibina y folistatina que
regulan a la FSH.

EVOLUCION DEL FOLICULO OVARICO

Se reconocen 5 etapas en la evolucin del folculo
destinado a ovular durante un determinado ciclo menstrual:

1.
2.
3.
4.
5.

Reclutamiento inicial.
Reclutamiento cclico.
Seleccin y
Dominancia.
Maduracin del folculo dominante.

EVOLUCION DEL FOLICULO OVARICO

RECLUTAMIEN
TO INICIAL

Inicia: vida intrauterina, justo despus de la

formacin de los folculos primordiales.
Termina: menopausia.
Liberacin de fact. desconocidos estimulan
algunos folculos primordiales del pool de
reserva.
Resto permanece en estado de latencia meses
hasta aos.

EVOLUCION DEL FOLICULO OVARICO

RECLUTAMIEN
TO CICLICO

Proceso comienza luego de la pubertad y se repite

peridicamente hasta la menopausia.
Inicia: durante la fase lutena tarda del ciclo
menstrual precedente, hasta el da 4 del ciclo actual.
FSH: principal factor que promueve el reclutamiento
cclico (folculos terciarios, presentan receptores
para gonadotropinas).

Se rescata un cohorte de 15-20 folculos terciarios de los

cuales 1 llegara a la ovulacin.

SELECCIN
Y
DOMINANC
IA

Proceso en el cual 1 de los folculos reclutados llegara a la

ovulacin.
Ocurre en los das 5-7 de ciclo (folculo aumenta de
tamao 5mm-20mm).
El folculo seleccionado pasa hacer dominante desde una
semana antes de la ovulacin (secreta estradiol e
inhibina)
TEORIA DE LAS DOS CELULAS: El LH estimula produccin
de andrgenos en la TECA, y estos llegan a las CEL. DE LA
GRANULOSA, son convertidos a estrgenos va sistema
enzimtico de las aromatasas.

EVOLUCION DEL FOLICULO OVARICO

MADURACI
ON DEL
FOLICULO
DOMINATE

Ocurre entre los das 8-14 del

ciclo.
Folculo dominante evoluciona
a folculos De Graaf ( otros
sufren atresia).

Ocurre el da 14
del ciclo
menstrual.

Inicia: el folculo
De Graaf es
estimulado por el
aumento brusco
de LH.

Se completa horas
despus con la
ruptura de la pared
folicular y liberacin
de ovocito
secundario.

FSH , y los estrgenos

aumentan lentamente
y constante,
estimulando el
desarrollo folicular y
del
miometrio( cuadruplica
su espesor).

La ovulacin se
produce 10-12
horas despus del
pico de LH.

CICLO
OVARICO

OVULACION

Fase
proliferativa
Ovulacin
Fase ltea

CICLO
OVARICO

RUPTURA DE LA PARED FOLICULAR: cel. De la

granulosa aumentan produccin de prostaglandinas
y enz. Proteolticas (colagenasa, plasmina y
proteinocinasas), causan proceso inflamatroia
agudo y distencin de pared folicular, folculo
hiperemico y se forma el estigma, rotura folic y
liberacin de ovocito.
REINICIO DE LA MEIOSIS: ovocito
primario en profase de la 1era
meiosis hasta la pubertad. Con la
ovulacin, se completa la 1era
meiosis y pasa a ser ovocito
secundario hasta la fecundacin,
que estimula la 2da divisin
meiotica.

EXPULSION DEL OVOCITO SECUNDARIO: es

expulsado rodeado de la corona radiada y la
zona pelucida.

Fase
proliferativa
Ovulacin
Fase ltea

FASE LUTEA
CUERPO LUTEO O
AMARILLO: Glndula
endocrina temporal
que se forma
inmediatamente
despus de la
ovulacin.

Por estimulo de LH, el

cuerpo lteo es
responsable de sintetizar
hormonas femeninas
( progesterona y
estrgenos) los cuales
preparan al endometrio
para una posible
anidacin

LA LUTEOLISIS ocurre
por un mecanismo
activo, participa el
estradiol local
activando,
probablemente, a la
PG.F2-alfa

Dura 14 das, esta

bajo comando de
la progesterona y
la LH.
Al final de esta fase, las cel
lteas se llenan de lpidos,
disminuyen de tamao y
sufren autolisis y entre
ellas acumulan material
hialino y fibroblastos]
cicatriz blanquecina:
CUERPO ALBICANS

CICLO ENDOMETRIAL
ENDOMETRIO: Capa mucosa que
recubre la cavidad uterina. Sufre
distintos cambios morfolgicos a lo largo
del ciclo menstrual, como la capacidad
de descamarse y regenerarse cada 28
das a causa de los cambios endocrinos
del ovario.

CICLO
ENDOMETRIAL
Cambios en las glndulas, el epitelio y el estroma
Fase proliferativa.- Aumenta el espesor del endometrio
y la longitud de las glndulas.
Fase secretora.-Glndulas ms tortuosas y con aumento
de la anchura de epitelio. Vertido de glucgeno y
mucopolisacridos. Al final de la fase aparece un
infiltrado leucocitario que indica el inicio de la
hemorragia menstrual.
Fase isqumica premenstrual.- Regresin endometrial.
Menstruacin.- Descamacin peridica de la capa
funcional del endometrio, siempre que el ovocito no
haya sido fecundado. A los 4 das de iniciada la
menstruacin el endometrio ya est regenerado
M Jos Alemany Anchel EUE La Fe

histologicamente
Esta compuesto por tres capas:

Capa basal, adyacente al miometrio

Estrato esponjoso, intermedio
Estrato compacto, inmediatamente Capa funcional
por debajo de la superficie endometrial

M Jos Alemany Anchel EUE La Fe

CICLO ENDOMETRIAL

-fase

menstrual,
hemoragica o
descamativa
-fase proliferativa
o estrogenica
-fase secretora o
progesteronica
-

Dias 1-4 del ciclo

Dias 5-14 del ciclo

Dias 15-28 del ciclo

Si el vulo es fecundado suministra un

emplazamiento adecuado para implantarse y
desarrollarse.
M Jos Alemany Anchel EUE La Fe

M Jos Alemany Anchel EUE La Fe

CICLO CERVICAL
El moco cervical se produce en el endocervix,
a nivel de las criptas glandulares
La cantidad de moco cervical varia deacuerdo
con los cambios hormonales. Asi, 6-7 dias
antes de la ovulacion la produccion de moco
caervical aumenta, hasta alcanzar valores de
500 mg/dia, y despues de la ovulacion
disminuye a 50 mg/dia

M Jos Alemany Anchel EUE La Fe

Moco estrogenico
_MOCO TIPO L: (bloquente de espermatozoides de baja
calidad)
Se secreta desde varios dias antes de la ovulacion hasta la
misma
Su funcion es como filtro biologico, atrapa a espermatozoides
malformados y de baja calidad
_MOCO TIPO S: (conductor de esperma)
Se secreta principalmente al momneto de la ovulacion
Es fluido lo que permite la migracion espermatica rapida

M Jos Alemany Anchel EUE La Fe

M Jos Alemany Anchel EUE La Fe

HEMORRAGIA
UTERINA ANORMAL
(HUA)

CCLO MENSTRUAL CCLICO Relacin

- Endometrio
- Factores que lo
regulan

HUA
Cualquier sangrado que difiera del patrn
menstrual ( frecuencia, cantidad y duracin).
Periodicidad 28 + 7 das
Cantidad: 10-80 ml
Duracin 3 -7 das

Hipomenorrea
Flujo menstrual
escaso o corta
duracin

Menorragia
hipermenorrea
Menstruaciones
abundantes o
prolongadas
Mayor a 80 ml o ms
de 7 das

Metrorragia
Hemorragia
intermenstrual

Oligomenorrea
Periodicidad > 35
das.

Polimenorrea
Periodicidad < 21
das.

PATRONES
HUA

H. Por supresin
Sangrado al
interrumpir un
progestgeno

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL

(HUA)

Prevalencia de HUA entre 10 y 30% mujeres en

edad frtil.
50 % mujeres perimenopusicas.
Modificadores principales:
EDAD
FASE

REPRODUCTIVA

POCO FRECUENTE
Nias prepberes
Menopusicas

MS FRECUENTE
Adolescentes
Perimenopusicas
Edad frtil

Infancia
-Origen ms probable es que sea
vaginal (vulvovaginitis, traumatismo, abuso

Adolescencia
- Anovulacin (Disfuncin HHO)
Defectos de coagulacin
o cuerpo extrao)
DESCARTAR:
H. uterina: elevacin de estrgenos
-Embarazo
DESCARTAR:
- Pubertad precoz
-ETS
- Tumores ovricos
-Abuso sexual
Etiologa de
- Ingesta accidental de estrgenos
HUA segn edad
Edad Reproductiva
- Embarazo
- ETS
- Uso de mtodo anticonceptivos
-Leiomiomas y plipos
endometriales

Peri-Post Menopausia
- Disfuncin HHO
-Neoplasias benignas y malignas
Atrofia endometrial
- Plipos e hiperplasia endometrial
- Carcinoma endometrial (post)

75%

ETIOLOGA

SISTEMICO

LOCA
L

25%

CUERPO EXTRAO EN LA VAGINA

DE UNA NIA DE 8 AOS
SOSPECHA DE ABUSO SEXUAL

HEMATOMA
VULVAR EN
NIA DE 13
AOS POR
CAIDA DE
BICICLETA

TRASTORNOS MLLERIANOS
Los ductos Mllerianos
aparecen a 7 SDG y
hasta 20 semana,
ocurre el desarrollo
normal.

Factores que permiten

el desarrollo normal de
los genitales internos

- Estrgenos
producidos en ovarios
fetales y en placenta
materna

TABIQUE PARCIAL
VAGINAL ANOMALO

las mitades inferiores

se fusionan forman el
tero, el crvix y el
tercio superior de la
vagina

Del endodermo del seno urogenital

surgen los bulbos senovaginales se
fusiona : Placa vaginal que forma
2/3 inferiores vagina.

mitades superiores
formar las trompas de
Falopio

- Ausencia de
testosterona y de
hormona
antimlleriana

Metrorragia escasa crnica

combinada con ciclo
menstruales normales

LESIONES BENIGNAS
Plipos o necrosis en su superficie.
hemorragia es producida por Laceraciones
El sntoma es la hemorragia metrorragia o menorragia.

- Submucosos
polimenorrea.
Miomatosis
-Intramurales producen menorragias.
-Subserosos no producen sangrado anormal .

Adenomiosis

Ocasiona dolor plvico, dismenorrea severa y a veces hipermenorrea y spotting intermenstruales.

Endometritis

Secundaria a aborto, parto, instrumentacin (curetaje, biopsia), aplicacin de dispositivos. Causa

metrorragia

Hiperplasia endometrial
Proliferacin benigna caracterizada por el aumento de la densidad de las glndulas endometriales y estroma endometrial morfolgicamente
anormales. Polimenorrea.

OTROS:
Endometritis
crnica
produce
hemorragia anormal y en ocasiones
aparece despus de un embarazo
aborto o EPI
Disfuncin renal pronunciada se
acompaa de alteraciones
endocrinas, amenorrea,
hipoestrogenismo y esterilidad
Hipertiroidismo: hipomenorrea y
amenorrea. 5% menorragia
Hipotiroidismo: anovulacin,
amenorrea y HUD anovulatoria.

Enfermedad
Von
Willebrand
produce menorragia desde la
menarquia ms otros sntomas
como
equimosis,
epistaxis,
hemorragia periodontal o puerperal
y postoperatorias.

Deficiencia
de
factor
procoagulante: causa menorragia
ms
prolongacin
de
T
protrombina o TPTa.

DIAGNSTICO
En caso de Hirsutismo y virilizacin descartar

a) Anamnesis:
- Caractersticas de sangrado

TUMOR SUPRARRENAL

- Historia Menstrual previa:

M, RC, FUR
Uso de hormonas o DIU
Otro sangrado

b) Exploracin fsica
Signos de alteracin sistmica y
funcional

Solicitar: estradiol, LH y FSH,

progesterona (DA 21 del ciclo),
prolactina, dehidroepiandrosterona,
testosterona-sulfato, cortisol las 08 h AM,
ACTH.

En caso de obesidad, irregularidad menstrual

e hiperandrogenismo descartar SD.
OVARIO POLIQUISTICO

Solicitar: FSH; LH, estradiol

En caso de anovulacin:

Explorar tiroides

Determinar prolactina

c) Exmenes complementarios:

Biometra hemtica completa.

Prueba inmunolgica de embarazo
(b- HCG)
Citologa (Papanicolau)
Ecografa transvaginal
Histeroscopa
Biopsia de endometrio

Otros exmenes:
Pruebas especficas para la enfermedad de Von Willebrand
Pruebas especficas para coagulacin intravascular diseminada.

TRATAMIENTO MDICO SEGN LA CAUSA

HEMORRAGIA
UTERINA
DISFUNCIONAL
Hemorragia anormal
(endometrio) , hay variacin en
duracin, frecuencia y cantidad
que ocurre en ausencia de
patologa orgnica , gestacin o
enfermedad sistmica.

Disfuncin endocrina en
el eje hipotlamo
hipfisis-ovario

HUD:
INCIDENCIA

10% consulta
ginecolgica.

80-90% es consecuencia
de disfuncin eje H-H-O,
generando anovulacin

HUD anovulatoria se
presenta con mayor
frecuencia en la edad
reproductiva

La HUD ovulatoria
representan 10- 20 %,
pero son mas frecuente
en la edad frtil de la
mujer.

FISIOPATOLOGA
Alteracin en Eje hipotlamo-hipfisisovario con trastorno de la secrecin
pulstil de GnRH.

HUD
anovulatoria

HUD ovulatoria

Fisiopatologa
La HUD
anovulatoria

No hay formacin de
cuerpo lteo por lo que
tampoco se producen
niveles adecuados de
progesterona
Hemorragia
por
disrupcin

Hemorragia
por supresin
de estrgenos

Alteracin del eje H-H-O

que provoca
alteraciones en la
pulsatilidad de la Gn RH

Que provoca la persistencia

en el ovario de folculos en
diferentes grados de
maduracin

Cantidades
crecientes de
estrgenos

Hemorragia por disrupcin de

estrgenos
Hiperestrogenismo

Se asocia
-Sd. De ovario poli
qustico
-Obesas
Inmadurez del
eje H-H-O
-Anovulacin
tarda en
mujeres cercanas
a la
menopausia

Produce proliferacin
del endometrio

Con de la vascularidad y
formacin de glndulas, sin
maduracin ni formacin
de estroma de sostn

La capa
superficial se
priva de
aporte
sanguneo

Fragilidad
endometrial.
Desprendindo
se de forma
incompleta y
prolongada

Hemorragia por deprivacin de

estrgenos
Reclutamiento folicular
aberrante

estrgenos

SE ASOCIA:
SE ASOCIA:
-Ooferectoma
-Ooferectoma
bilateral.
bilateral. de
-Irradiacin
-Irradiacin
de
folculos
maduros.
folculos maduros.
-Interrupcin
de la
-Interrupcin
administracin de
de la
administracin de
estrgenos
estrgenos
exgenos.
exgenos.

Sangrado
irregular

Se produce
necrosis distal del
endometrio

Por
vasoconstriccin
y del flujo
sanguneo

HUD ovulatoria
Insuficiencia
del cuerpo
lteo

Relacin progesterona
y estrgenos
inadecuadas para
mantener el
endometrio

Por lo tanto se
genera dilatacin
lo produce una
hemorragia mayor

Se induce la
liberacin la
liberacin local de
prostaglandinas

Produciendo
cambios en el tono
vascular

Diagnostico
Es de exclusin y solo se
establece cuando se haya
descartado otras causas de
sangrado
Una vez Dx. HUD se debe
diferenciar si es
ovulatoria y anovulatoria

Estudios de la estrogenicidad
del moco cervical
T corporal: t. oral de 0.2 a
0.4 C
Presencia de Mittleschmerz o
dolor periovulatorio
intermestrual

Descartar
Causas obsttricas
Causas iatrognicas
Enfermedad sistmica
Patologa del tracto
genital

Exmenes Auxiliares

Dosaje de FSH, LH, estradiol y

progesterona

Biopsia endometrial
Ecografia: el crecimiento y el numero de
folculos y su evolucin. Grosor del
endometrio 2-4 mm fase proliferativa y
8- 12 mmm en la fase secretora
Laparoscopia
Histeroscopia

TRATAMIENTO DE LA
HUD
Medicamentos
o

Objetivos
Controlar el
sangrado
Evitar recurrencias
Prevenir

Quirrgico

complicaciones a
largo plazo.

TRATAMIENTO
MDICO

OVULATORIA:

ANOVULATORIA:

Modificar la alt.Endocrina:
modificar ciclos
inadecuados o inhibirlos .

Tratar de crear
ciclos
o inducir la
ovulacin

Tratamiento Medico
Esquema para HUD aguda:
Estrgenos altas dosis: tiles en hemorragias muy intensas, promoviendo una
rpida proliferacin endometrial del epitelio, el fibringeno y favorecer la agregacin
plaquetaria.
Estrgenos conjugados de origen equino: 25 mg Ev c/4-6 h durante 1-2 das hasta
que la

hemorragia ceda y luego 1.25 durante 21 das + acetato de

medroxiprogesterona 10 mg/ da durante 10 das

Anticonceptivos orales (ACO): tiles para hemorragias moderadas

Prescribe ACO que contengan dosis de 30 ug de etilestradiol, 1 tb C/8h x 3-5 das
Luego 1 tb/da durante 21 das.
Estrgenos mas gstagenos: 0.01 mg estradiol + 2 mg de acetato de
noretisterona Vo c/6-8 h x 10 ds. Luego disminuir a c/12h x 10 ds.
Progestgenos: 5 mg de noretindrona 2 a 3 veces al da o 10 mg de acetato de
medroxiprogeterona una vez al da durante 10 das

HUD: TRATAMIENTO
AINEs
Ac. Mefenmico, 500 mg tid.
Ibuprofeno, 400 mg tid
Naproxeno, 275 mg c/6 horas

Antifibrinolticos
Ac. Tranexmico, 6 g/da, por 3 das

Esteroides andrognicos
Danazol, 200-400 mg/diarios

Agonistas de la GnRH

TRATAMIENTO
QUIRRGICO

Legrado (detener hemorragia abundante,

resistente al tto con altas dosis de estrogenos)

Destruccin endometrial:
Ablacin con electrocauterio,
lser, microondas, radiofrecuencia

Histerectoma: tratamiento mas eficaz para

detener la hemorragia

GRACIAS