CASO CLNICO

depresin

INFORME PSICOLGICO
I. DATOS DE FILIACIN
Nombres y Apellidos
: M. C. V.
Edad
: 13 aos
Sexo
: Masculino
Lugar de nacimiento
: Lima
Fecha de nacimiento
: 09/03/2000
Grado de instruccin
: 2ro de secundaria
Ocupacin
: Estudiante
Numero de hermanos : Segundo de dos hermanos
Estado Civil
: Soltero
Lugar de residencia
: Callao
Referente
: Servicio de Neurologa
Motivo de evaluacin : rea de personalidad
Fechas de evaluacin
: 05/10/2013 - 26/10/2013 02/11/201323/11/2013
Evaluadora
: Interna I Iris Gabriela Barros Pea
Tcnicas utilizadas
: Entrevista y Observacin
Instrumentos utilizados : Anamnesis Psicolgica
Inventario de Personalidad Eysenck y Eysenck forma A
Cuestionario de Depresin Infantil

II. MOTIVO DE
Paciente
acude a consulta en compaa de su madre
CONSULTA
quien refiere Traigo a mi hijo a psicologa pues tiene
dolores constantes de cabeza; lo he llevado a Neurologa
y dicen que los dolores no tienen causas que ellos
puedan verlo sino es ms psicolgico. Esta situacin me
preocupa, mi hijo es muy renegn por cualquier cosa se
enoja cuando algo no le sale como l quiere empieza a
tirar las cosas; asimismo, lo he notado ms triste desde
este ao y a pesar de tener buenas notas en el colegio
ya no son tan buenas como antes; yo considero que esta
situacin se debe a que mi esposo vive en el extranjero
desde hace 4 aos, aunque se comunican casi todos los
das lo sigo notando triste pues parece extraarlo.

Por otro lado el paciente refiere Cuando algo no me

sale bien me enojo; del mismo modo, me siento muy
triste, extrao mucho a mi papa quisiera que el este
aqu, que me cuide y aconseje; aunque hablo con el
casi todos los das lo extrao igual me siento
preocupado de que le pueda pasar algo malo all y no
podamos saber; no tengo ganas de hacer nada y
cuando tengo que estudiar no puedo hacerlo pues me
distraigo con cualquier cosa y pienso en las cosas
malas que me pueden suceder y eso me preocupa
pues no quiero bajar mis notas del colegio. Me
preocupan
muchas
cosas,
usualmente
estoy
preocupado por las tareas que me dejan en la escuela
pues pienso que no podre terminarlas; de igual forma,
mi hermano viene recibiendo hace varios aos
tratamiento en psiquiatra pues fue diagnosticado con
Trastorno Obsesivo Compulsivo por lo que me
preocupan sus reacciones ya que se pone agresivo sin
motivo y adems me da mucho miedo tener la misma

III. OBSERVACIONES GENERALES Y DE

CONDUCTA
Paciente de sexo masculino, tez triguea, contextura delgada,
estatura promedio, aparenta la edad que refiere, cabello corto,
lacio y negro; as mismo, se presenta con aseo y alio personal
adecuados, vestimenta acorde a la estacin, ocasin, situacin
socioeconmica y gnero. Muestra conciencia lucida y atencin
sostenida; adems se encuentra orientado en tiempo, espacio y
persona e hizo uso de lenguaje fluido y coherente con un tono de
voz adecuado. Ingresa con marcha normal, toma una postura
encorvada, denota facies de tristeza y preocupacin; con
movimientos de manos y pies. El curso de su pensamiento
coherente sin embargo denota ideas catastrficas y pesimistas,
del mismo modo, la memoria de corto y largo plazo se
encuentran conservados; adems, logra comprender de manera
adecuada cada una de las instrucciones que se le dieron durante
el proceso de evaluacin por lo que muestra actitud
colaboradora.

IV. ANALISIS DE RESULTADOS

En el rea de personalidad el evaluado se caracteriza por

presentar rasgos de tendencia a la introversin e
inestabilidad,
ya se muestra reservado y
en las
actividades que realiza evitando as llamar la atencin de
las dems personas; aunque le cuesta interactuar con
otras personas no evita este tipo de circunstancias sino
que si se ve en la necesidad de entablar relaciones lo
hace. Asimismo, prefiere trabajar solo que en grupo pues
considera que las cosas deben salir perfectas por lo que
prefiere hacerlas de manera individual. Del mismo modo,
presenta baja tolerancia a la frustracin ya que cuando
alguna situacin no se da como lo haba planeado se
frustra mucho y se siente inseguro de sus capacidades.

En el rea afectiva; se evidencia un nivel de depresin moderado que se hace evidente en la tristeza
que manifiesta sentir constantemente que se expresa en los deseos de llorar constantemente pues
extraa a su padre que est en el extranjero ; asimismo, denota sentirse inseguro de sus capacidades
pues no considera que puede hacer las cosas bien y tiene mucho temor a equivocarse; por otro lado,
adems, constantemente se encuentra irritado y se frustra cuando no sale como lo tena planeado y
reacciona golpeando cosas como el teclado de la computadora o gritando. Del mismo modo, se
evidencia una disminucin de la energa pues a pesar de su buen rendimiento en el colegio manifiesta
que no le dan ganas de hacer nada y tiene temor de bajar sus calificaciones por esta prdida de
inters por el estudio pues no logra concentrase por estar pensando en su padre y en situaciones
futuras que lo preocupan; se han observado adems alteraciones en el apetito pues al estar
preocupado tiende a perder el apetito. Estas situaciones estn repercutiendo de forma parcial en su
desempeo social y personal.

En el rea emocional, se evidencia un nivel de ansiedad moderado pues se mantiene ansioso la mayor
parte del tiempo, expectante a los acontecimientos del da; dice estar preocupado porque algo malo le
ocurra; asimismo, se siente intranquilo en casi todo momento y en ocasiones estas situaciones le
generan sensaciones de llanto; estos acontecimientos hacen que constantemente se sienta alterado y
angustiado y se manifiesta en el movimientos de manos y pies y en ocasiones se muerde las uas de
las manos que en ocasiones es incontrolable ante alguna situacin que le genera estrs. Del mismo
modo, cuando se encuentra nervioso en situaciones como presentar un examen olvida todo lo que
estudio; situaciones que estn afectando de forma parcial su desempeo acadmico y personal

V. CONCLUSIONES
En el rea de personalidad se
evidencian rasgos con tendencia a la
introversin y la inestabilidad
En el rea afectiva presenta un nivel
de depresin moderada
En el rea emocional se evidencia un
nivel ansiedad moderada

VI. RECOMENDACIONES

Terapia Cognitivo Conductual

VII. DIAGNSTICO

Episodio Depresivo Moderado

VIII. PRONSTICO

Favorable

-----------------------------------------------

Int. Ps. Iris Gabriela

Barros Pea

ANALISIS FUNCIONAL

ESTIMULO
ANTECEDENTE

CONDUCTA

ESTIMULO
CONSECUENTE

EXTERNO

Ver a su hermano tomar

medicamentos

Que a sus dos mascotas las

hayan envenenado
Cuando su pap lo llama por

telfono
Ver cmo atropellan a su

perro
INTERNO
Recordar la muerte de sus

mascotas
Recordar a su pap

Recordar que si hubiese

cuidado mejor a sus mascotas
no hubiese pasado nada

COGNITIVO

Soy culpable por la muerte

de mis mascotas

Nunca podr ser feliz

Tengo que cuidar a los

animales que tengo de

mascota mejor que los
dems

Mi vida a veces no tiene

sentido
Nunca podr superar mis

problemas
Si les pasa algo a mis perros

no podr soportarlo

EXTERNO

Mi familia no entiende lo que

me pasa

Mi mam no quiere que me

den medicamentos
Ver a los perros que no tienen

dueo por las calles

Que mi pap no venga a

visitarnos

EMOCIONAL
Tristeza
Ansiedad
FISIOLGICO
Cefaleas
Tensin muscular
Sudoracin palmar
Aceleracin del ritmo cardiaco
CONDUCTUAL
Llanto
Tensin

INTERNO

Mi familiar jams ser como

espero

Si mis dos perros me

dejaron, mi pap tambin lo
hizo

No podre superarlo

Latencia: inmediata
Duracin: durante el
da
Frecuencia: casi todos
los das
Intensidad:
T: 9/10
A: 8/10
I: 5/10
M: 4/10

PROGRAMA DE
INTERVENCIN

I. JUSTIFICACIN
Con respecto a la informacin recopilada en el proceso de evaluacin, se
evidencia que el paciente presenta dificultades en cuanto al rea afectiva y
emocional; pues se encuentran niveles de tristeza ya que presenta una visin
negativa de s mismo, las experiencias y de su futuro lo cual hace que tenga
pensamientos pocos razonables y rgidos de generalizacin, lo que est
ocasionando animo depresivo, irritabilidad, disminucin de la energa y del
placer, pensamientos de muerte y sentimientos de inutilidad; asimismo, se
evidencia que en el rea emocional se vienen presentando algunas dificultades
debido a las constantes preocupaciones debido a su estado actual; dichas
situaciones estn repercutiendo en las reas personal, acadmica y social.
Por lo expuesto se cree conveniente iniciar con la terapia cognitivo conductual, lo
cual permitir que el
evaluado identifique, cuestione y modifique los
pensamientos irracionales lo cual le permitir pensar de forma ms adaptativa
teniendo un manejo adecuado de las emociones y conductas. Adems se buscara
que el paciente aprenda a relajarse para que se controle sus niveles de ansiedad
en situaciones de estrs.
Dichos objetivos se lograran mediante tcnicas de educacin emocional con las
tcnicas reestructuracin cognitiva de forma que logre un debate racional para
modificar los pensamientos distorsionados, asimismo asignacin actividades que
generen mayor inters y por consiguiente mejoren su estado de nimo; del
mismo modo, la relajacin muscular de Jacobson para que aprenda a controlar
las situaciones que le generan ansiedad. Del mismo modo; para finalizar, se
emplearan tcnicas de solucin de problemas y habilidades sociales que le

II. OBJETIVOS
2.1 Objetivos Generales
Disminuir los niveles de malestar en el rea afectiva y emocional, a travs
del debate de las distorsiones cognitivas modificndolas por otras mas
objetivas y adaptativas, procurando tambin reducir los niveles de malestar
emocional.

2.2 Objetivos Especficos

Explicar la problemtica del paciente a travs del modelo cognitivo
conductual
Conseguir que el paciente identifique la relacin entre situacin,
pensamiento, emocin y conducta
mediante la tcnica de columnas
paralelas.
Lograr la identificacin y registro de los pensamientos automticos.
Lograr la identificacin de los tipos de pensamientos distorsionados
Realizar programacin de actividades agradables.
Lograr el aprendizaje de las tcnicas de respiracin abdominal y relajacin
progresiva de Jacobson.
Reforzar los niveles de autoestima.
Entrenamiento de habilidades sociales.
Entrenamiento en solucin de problemas

III. METODOLOGIA
Se establecer un contrato teraputico entre la terapeuta y el
paciente, en el cual ambos se comprometern a tener una
participacin activa durante el proceso. De esta forma se espera
por un lado la colaboracin profesional por parte de la terapeuta
explicando y llevando a cabo las diversas tcnicas teraputicas, y
por el otro la participacin comprometida del paciente en el
desarrollo de las tcnicas y en el cumplimiento de las tareas que se
le dejen.
El desarrollo de la terapia se llevara a cabo en aproximadamente
10 sesiones, las cuales constaran de 45 minutos, una vez por
semana, en donde se aplicaran diversas tcnicas cognitivo
conductuales para lograr los objetivos acordados.

RESUMEN DE SESIONES

SESI
N
1

OBJETIVOS

TCNICAS APLICADAS

CONCLUSIONES

Explicar a la paciente su
problemtica bajo el modelo
Cognitivo - Conductual
Informar a la madre sobre la
importancia de la adherencia al
tratamiento farmacolgico

Dialogo expositivo
Psicoeducacin
Escucha activa

Se lograron los
objetivos
planificados

Psicoeducacion
Columnas paralelas

Se lograron los
objetivos
planificados

Explicar la
pensamiento,
conducta.

Explicar
qu
son
los
pensamientos automticos.
Identificar y modificar los
pensamientos automticos

Retroalimentacin
Psicoeducacin
Restructuracin

Se lograron los
objetivos
planificados

Explicar qu son las creencias

intermedias y centrales.
Identificar
las
creencias
intermedias y centrales.

Retroalimentacin
Psicoeducacin
Dilogo socrtico

Se lograron los
objetivos
planificados

Ensear el uso de las USA

Entrenar a la paciente en la
respiracin abdominal

Psicoeducacin
Termmetro de las
emociones
Respiracin abdominal

Se lograron los
objetivos
planificados

relacin entre
emocin
y

SESI
N

OBJETIVOS

TCNICAS APLICADAS

CONCLUSIONES

Ensear la diferencia entre

tensin y relajacin.
Entrenar a la paciente en la
relajacin muscular progresiva
de Jacobson (1er grupo)

Dialogo expositivo
Psicoeducacion
Escucha activa

Se lograron los
objetivos
planificados

Se lograron los
objetivos
planificados

Entrenar a la paciente en el
2do grupo muscular de la
relajacin.

Psicoeducacion
Columnas paralelas

Entrenar a la paciente en el 3er

grupo
muscular
de
la
relajacin.

Retroalimentacin
Psicoeducacin
Reestruccturacin

Se lograron los
objetivos
planificados

Entrenar en el 4to grupo

muscular de la relajacin.
Ensear la relajacin imaginal.

Retroalimentacin
Psicoeducacin
Dilogo socrtico

Se lograron los
objetivos
planificados

Realizar
una
lista
de
actividades de dominio.
Realizar
una
lista
de
actividades de agrado.
Incorporar las actividades de
agrado a su horario cotidiano.

Psicoeducacin
Termmetro de las
emociones
Respiracin abdominal

Se lograron los
objetivos
planificados

10

SESI
N

OBJETIVOS

TCNICAS APLICADAS

CONCLUSIONES

11

Ensear qu es la
autoestima y cules son
sus componentes

Psicoeducacin Se lograron
Escalera de la
los objetivos
autoestima
planificados

12

Entrenar en la toma de
decisiones

Psicoeducacin Se lograron
Pasos para toma
los objetivos
de decisiones
planificados

13

Entrenar a la paciente en Retroalimentaci Se lograron

la
resolucin
de
n
los objetivos
Solucin
problemas
de
planificados
Evaluacin de salida
problemas

SESIONES DE
SEGUIMIENTO
SESI
N

OBJETIVOS

TCNICAS
APLICADAS

Retroalimentacin
de Retroaliment
los resultados de la
acin
evaluacin y el motivo Rol playing
de consulta.
Prevencin de recadas

CONCLUSIONES
Se lograron
los objetivos
planificados

SESIN
MODELO

SESIN 2
Objetivos de la sesin:
Explicar al paciente la relacin entre pensamiento emocin conducta
Tcnicas utilizadas:
Dialogo expositivo
Columnas paralelas
Descripcin de la sesin:
Se inici dando la bienvenida a la presente sesin de psicoterapia, asimismo se le
pregunt a la paciente sobre cmo se encuentra, realizndose el siguiente
dilogo:
T: Buenas tardes, Moiss. Cmo ests?
P: Buenas tardes, seorita. Estoy ms o menos.
T: Por qu? Ha pasado algo?
P: S, veo que mi hermano sigue tomando medicamentos y pienso que me puede
suceder lo mismo
T: Por qu piensa eso?
P: Es que lo veo todos los das y siento que estoy pasando por eso
T: Bueno, S hoy vamos a explicar la relacin entre pensamiento-emocinconducta porque justo acabas de mencionar algo muy importante: Pienso que
me puede suceder lo mismo. Te voy a explicar la importancia de los
pensamientos en esta situacin, pero antes lo aplicaremos en un ejemplo,

Situacin: trmino de una relacin

amorosa
PERSONA
A

PENSAMIENTO
No puedo vivir
sin l Sin l no
tengo nada Es el
nico hombre que
me va a querer
Luego puedo
conocer a alguien
mejor No es el
nico hombre en
la tierra

EMOCIN

Tristeza (8/10)

CONDUCTA
Encerrarse en su
cuarto
Aislarse

Tristeza (2/10)

Sale con sus

amigas

Seguidamente se pas con el desarrollo de los objetivos buscando

enfatizar la relacin entre pensamiento conducta emocin con
ejemplos de su problemtica. Se realiz de la siguiente manera:

SITUACIN

PENSAMIENTO

Mi hermano toma
medicamentos

Me suceder lo
mismo que l
Por qu sufre as

EMOCIN

CONDUCTA

Tristeza (9/10)

Me encierro en el
cuarto a llorar

Luego se realiz la relacin entre pensamiento-emocin-conducta con

un pensamiento racional y flexible de la siguiente forma:
SITUACIN

PENSAMIENTO

Mi hermano toma
medicamentos

No necesariamente
me tiene que suceder
lo mismo que a mi
hermano
Soy diferente a l

EMOCIN

CONDUCTA

Tristeza (2/10)

Realiza sus labores

con normalidad

Conclusin:
Se lograron los objetivos planificados.
____________________
Gabriela Barros Pea
Interna II-Psicologa

CONCLUSIONES FINALES
Al finalizar las sesiones teraputicas, la paciente logr:

Un control adecuado en su sintomatologa depresiva

A nivel psicomtrico en el rea afectiva present en la

evaluacin inicial depresin moderada, sin embargo, en la
evaluacin final los resultados mostraron ausencia de
depresin. A nivel emocional se mostr en estado
ansiedad moderada y en rasgo ansiedad moderada; sin
embargo, en la evaluacin final presenta ansiedad tanto
en estado como en rasgo a nivel bajo.

Por todo ello se puede concluir que el proceso de

psicoterapia fue eficaz dado que se logro cumplir el
objetivo general.

GRACIAS