PANCREATITIS

MIGUEL ANGEL
CORTEGANA NIMA

ANATOMA
El pncreas humano es una glndula compleja, con funciones
endocrinas y exocrinas. Est compuesto sobre todo de
clulas acinares (85% de la glndula) y clulas de los islotes
(2 %)

Pesa entre 75-125 g.

Mide entre 10-20 cm.
Se situa justo anterior a la primera vertebra lumbar.
Division antatomica: cabeza, cuello, cuerpo, cola

Tratado de Ciruga. Sabiston. 17ava edicin. II

Volumen.

IRRIGACIN
Recibe irrigacin de una compleja red arterial
que surge del tronco celiaco y la AMS.
Cabeza : las arterias pancreatoduodenales
(anterior y posterior)por arriba y AMS por
debajo.
Cuello, cuerpo y cola: sistema arterial
esplenico.

Tratado de Ciruga. Sabiston. 17ava edicin. II

Volumen.

DRENAJE
Cabeza : las Venas pancreatoduodenales
(anterior y posterior)
Posteriosuperior drena a la VMS.
Anterosuperior drena a la gastroepiploica antes de
llegar a la VMS.
Cuello, cuerpo y cola: sistema venoso esplenico.

Tratado de Ciruga. Sabiston. 17ava edicin. II

Volumen.

DEFINICIN
Proceso inflamatorio agudo del pncreas
que puede afectar a los tejidos vecinos o a
rganos a distancia

Tratado de Ciruga. Sabiston. 17ava edicin. II

Volumen.

ETIOLOGIA

Otras:
HiperTg
Autoinmune
Traumas
Frmacos
Neoplasia
Vascular
Gentica
Infecciones

Tratado de Ciruga. Sabiston.

17ava edicin. II Volumen.

FISIOPATOLOGA
ALCOHOL
COLELITIASIS
OTROS
DAO PANCRETICO
Activacin de
Clulas inflamat.
PMN elastasa, FLA
Radicales oxigenados
Cascada proteoltica

Enzimas activadas
Radicales libres de O2
TNF, IL-1,IL-6, IL-8
PAF, otras citocinas

Lesin
endotelial
Efectos sobre la
circulacin

Lesin tisular
DISFUNCIN MULTIORGNICA

Tratado de Ciruga.
Sabiston. 17ava

DIAGNSTICO

Requiere la presencia de 2 de 3 de
los siguientes criterios:

Caractersticas del dolor abdominal,

asociada a nauseas y vmitos
Amilasa o lipasa srica 3 veces su
valor normal
Caractersticas hallazgos TAC

Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101:

MANIFESTACIONES
CLNICAS

Diagnstico clnico:

Dolor abdominal: De inicio repentino, presente

desde el comienzo.

Localizacin: Hemiabdomen superior, mesoepigastrio, hipocondrio derecho, hipocondrio

izquierdo.

Empeora en decbito, 50% irradia a espalda(en

cinturn).

Intensidad progresiva (max.30-60min.), persiste

ms de 24 horas sin alivio.

Intensidad moderada a muy intensa.

Intensidad
moderada
muy
intensa. 2006; 101: 2379Practice
Guidelines in Acute Pancreatitis.
AmericanaJournal
of Gastroenterology.
2400

Amilasa y lipasa estn elevados en la PA

Los niveles de elevacin de amilasa lipasa no
se correlacionan con la severidad del cuadro.
AMILASA.
Se eleva a las 2 a 12 hrs de comienzo del
dolor.
Normalizarse 2-5 das.

UK guidelines for the management

of acute

 LIPASA.
Presenta mayor sensibilidad (94%)
Especificidad (96%)
Se eleva el primer da y permanecen
elevados 5-7 das.
La determinacin simultnea de amilasa y
lipasa tiene una S y E > 97%

UK guidelines for the management

of acute

DEFINICIONES
Simposio Internacional de Atlanta,
Georgia 1992:
Pancreatitis leve
Pancreatitis severa
Pancreatitis aguda
Pancreatitis intersticial
Necrosis pancretica
Coleccin de lquidos extrapancreticos
Pseudoquiste pancretico
Absceso pancretico
Falla de rgano
Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101:

Pancreatitis aguda leve:

evolucin local sin complicaciones.
Pncreas topogrficamente intacto o con edema
solamente. No hay falla multiorganica
Pancreatitis moderada: falla orgnica que se
resuelve en menos de 48h
Pancreatitis severa:
La presencia de falla orgnica (incluyendo
shock, falla respiratoria o insuficiencia renal)
presencia de complicaciones locales
(especialmente la presencia de necrosis
pancretica, abscesos o pseudoquistes).
Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101:

Pancreatitis aguda:
Proceso inflamatorio agudo del pncreas
Puede comprometer tejido peripancretico u
rganos remotos
Pancreatitis intersticial:
Aumento de tamao del pncreas local o difuso
Parnquima homogneo o ligeramente
heterogneo
Posibles cambios en el tejido peripancretico
graso
Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101:

COMPLICACIONE
S DE LA P.A.
JHONATAN DAVID OSORIO
SOSSA

Colecciones agudas de lquidos:

Surgen durante las primeras etapas de la PA
grave en un 30 a 50% de los casos.
Pueden ser tanto intra como extra-pancreticas.
El 50% remite espontneamente, el resto puede
evolucionar hacia pseudoquistes o afectar a
zonas de necrosis.
Necrosis Pancretica:
rea difusa o focal de parnquima no viable. Se
asocia a esteatonecrosis peripancretica.
Puede ser estril o infectada.
El tejido necrtico tiene consistencia de masa o
pasta.
Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101:

Pseudoquiste Pancretico:
Coleccin de jugo pancretico (rica en enzimas)
envuelto por una pared no epitelizada.
Requiere de 4 semanas para formar una pared definida
Usualmente es estril
El escape o rotura de un pseudoquiste a la cavidad
peritoneal origina la ascitis pancretica.
La fstula pancreaticopleural obedece a la erosin de
un pseudoquiste en el espacio pleural.
Absceso pancretico:
Infeccin pancretica del pseudoquiste o un rea de
necrosis pancretica que sufre licuacin secundaria.
Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101:

Falla de rgano:
Shock, dificultad respiratoria, falla renal,
hemorragia gastrointestinal.
Shock: Presin arterial sistlica <90 mmHg
Insuficiencia respiratorio: PaO2 60 mmHg
Insuficiencia renal: Creatinina >2.0 mg/L
tras adecuada rehidratacin
Hemorragia Gastrointestinal >500 cc/24 h

Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101:

Predictores tempranos de severidad dentro

de las 48hs
Criterios de Ranson: 3
APACHE II 8

Criterios de severidad:
Falla orgnica (Shock, falla renal,
insuficiencia respiratoria)
Complicaciones locales (necrosis,
absceso, pseudoquiste)
Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101:

IMAGENOLOGA

TAC DINMICA: de eleccin en el

diagnstico, valoracin pronstica y
deteccin de complicaciones.
ECOGRAFA: S 100% en diagnstico de
obstruccin biliar.Seguimiento de
pseudoquistes.
CPRE: permite deteccin de
coledocolitiasis y restringir el uso de la
CPRE para casos en los que se requiere
tratamiento endoscpico.
Tratado de Ciruga. Sabiston.
17ava edicin. II Volumen.

CRITERIO TOMOGRFICO

TAC s/c al ingreso esta indicado en:

Para excluir otro proceso intra
abdominal
TAC c/c indicado a los 2-3 dias:
Para distinguir entre pancreatitis
intersticial y necrotizante
TAC adicionales puede necesitarse
para monitorizar complicaciones
Necrosis, pseudoquistes,
pseudoaneurisma
Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101:

GUA DE
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES:
I.
II.
III.

Medidas de soporte
Traslado a una unidad de cuidados
intensivos
Soporte nutricional

Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101:

I. Medidas de soporte

Medidas de soporte como prevencin

de hipoxemia y adecuada resucitacin
con fluidos es un componente crtico
en el manejo del paciente con PA

Nivel de evidencia

Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101:

Agresiva Terapia de Fluidos EV es

importante:
La hipovolemia comprometa la

microcirculacin pancretica y es el mayor

factor de riesgo para necrosis, tambin
puede predisponer a isquemia intestinal
Pancreatitis Leve: 250 350cc/hr
Pancreatitis Severa: 500 1000cc/hr
Se ajusta en casos de cirrosis, enfermedad
renal y cardiaca.
Nivel de evidencia

Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101:

Monitorizar HTC cada 12hs para evaluar si la

hidratacin es adecuada
La hidratacin debera producir una diuresis
mayor a 0.5ml/kg en ausencia de falla renal
La supervisin de la PVC y PA es necesario en
determinados pacientes (SRIS)
Control de la medicacin EV para el dolor
Evaluacin de electrolitos alteracin metablica

Nivel de evidencia

Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101:

II. Traslado a una unidad

de cuidados intensivos
Pacientes con falla orgnica persistente
tienen que se transferidos a UCI
Considerar transferencia a UCI a pacientes
con signos sugestivos de pancreatitis
severa o inminente pancreatitis severa

Nivel de evidencia

Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101:

III. Soporte
Nutricional

Siempre que sea posible, se sugiere

la alimentacin enteral en vez de
nutricin parenteral total (TPN) para
los pacientes que requieren apoyo
nutricional

Nivel de evidencia

Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101:

Pancreatitis Leve:
Iniciar tolerancia oral en 3 7 dias
No requieren soporte nutricional
Se inicia tolerancia oral:
No necesita de narcticos EV
No presenta nauseas ni vmitos
Presencia de RHA
Evaluacin total: mejora clnica
Nivel de evidencia

Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101:

Pancreatitis necrotizante severa:

Proporcionar enzimas pancreticas
orales, si paciente en periodo de
recuperacin tiene esteatorrea,
continuar indefinidamente
Usar concomitantemente Inhibidores
Bomba de Protones
La disminucin de la secrecin del bicarbonato por el
pncreas aumenta el riesgo de ulcera duodenal

Nivel de evidencia

Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101:

Alimentacin enteral:
Estabiliza la funcin de la barrera visceral
Es ms seguro, mas barato de la NTP
No hay evidencia que mejora la morbilidad
y mortalidad vs NTP
LIMITACIN: intolerancia a SNG
Nutricin parenteral:
Posibles complicaciones sepsis
Nivel de evidencia

Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101:

Tratamiento de
las
complicaciones
JHONATAN DAVID OSORIO
SOSSA

IV. Tratamiento de las colecciones

de lquido estriles e infectadas
de la fase aguda

Las colecciones estriles de lquido de la

fase aguda suelen remitir
espontneamente y no precisan
tratamiento especfico.
El drenaje de colecciones estriles
favorecen su infeccin.
Si la coleccin se encuentra infectada es
susceptible a drenaje por catter
transcutneo adems de
Tratado de Ciruga. Sabiston.
antibioticoterapia.
17ava edicin. II Volumen.

V. Tratamiento de la
necrosis estril

El mejor manejo es mdico durante las

primeras 2-3 semanas
Despus de este intervalo si el dolor
persiste, prevenir ingesta oral, considerar
desbridamiento
Desbridamiento quirrgico usual o
endoscopia percutnea como alternativa.
Alteraciones en el conducto pancretico
(fstulas) pueden requerir endoscopia o
terapia quirrgica.
Nivel de evidencia

Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101:

Empleo de ATB
profilcticos en
pancreatitis
necrotizante

La profilaxis ATB para prevenir la

infeccin pancretica no esta
recomendada en pacientes con
pancreatitis necrotizante.

No hay indicacin de ATB en

pancreatitis intersticial
Nivel de evidencia

Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101:

V. Tratamiento de
necrosis infectada

Si hay sospecha se realiza la puncinaspiracin con aguja fina guiada con TAC y
realizacin de tincin Gram y cultivo
Tratamiento de eleccin es desbridamiento
quirrgico

Nivel de evidencia

Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101:

El 33% de pacientes despues de 10 dias

con pancreatitis necrotizante pueden
producir necrosis infectada.
Por lo menos el 48% de pacientes con NI
tienen falla de rgano persistente

Nivel de evidencia

Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101:

Aspiracin percutnea guiada TAC para

tincin gram y cultivo 2- 3 semana
Si la aspiracin es negativa para
bacterias o hongos y la toxicidad
persiste se recomienda repetir el
procedimiento cada 57 das.

Nivel de evidencia

Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101:

Si Gram negativos:
Carbapenem (Imipenem 500mg. EV c/6h)
Fluorquinolona (Ciprofloxacino 400 mg. EV
c/12h) + metronidazol (500mg. EV c/6h)
Cefalosporina de 3ra G + metronidazol
Si es Gram Positivo:
Vancomicina (hasta que el cultivo este
disponible) (1g. EV c/12h)
Nivel de evidencia

Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology. 2006; 101:

Tener en cuenta que

El tratamiento antibitico suele ser

insuficiente porque el material necrtico
acta como cuerpo extrao.

La combinacin de antibiticos con un

catter de drenaje percutneo tampoco
resulta ptima porque el tejido necrtico
pastoso no fluye por los catteres de
drenaje resultando en un drenado
incompleto.
Tratado de Ciruga. Sabiston.
17ava edicin. II Volumen.

Ciruga en la PAG

Indicaciones (Fernndez del Castillo 1998)

Deterioro progresivo en la 1 sem. con DMO+leucos+fiebre

Cultivo + por PAAF
Absceso pancretico demostrado por TAC
Persistencia de molestias abd, febrcula o incapaces de
nutrirse por v.o tras fase aguda de la enfermedad.
Tratado de Ciruga. Sabiston.
17ava edicin. II Volumen.

Objetivos de la Ciruga
en la PAG

Exresis de todo el
tejido necrtico
pancretico y
peripancretico,
drenaje de ascitis y
colecciones
Preservacin de tejido
pancretico sano.

Tratado de Ciruga. Sabiston.

17ava edicin. II Volumen.

Tcnicas quirrgicas

Drenaje quirrgico:
Cerrado:

lavados y colocacin de drenajes

que se mantendrn de 1 a 2 semanas. A
veces se asocia a la triple ostoma (drenaje
biliar, gastrostoma y yeyunostoma)
Abierto o laparotoma: tiene como ventajas
la posibilidad de cambiar la posicin de los
drenajes y un control directo de la
hemorragia abdominal. Mayor nmero de
complicaciones. Su indicacin sera cuando
no se pudiera cerrar la pared abdominal.
Tratado de Ciruga. Sabiston.
17ava edicin. II Volumen.

Tcnicas quirrgicas

Necrosectoma: el desbridamiento se
realiza mediante maniobras digitales o con
intrumentos de diseccin roma. Es
importante realizar lavados abundantes de
la cavidad abdominal
Complicaciones:
Fstula pancretica 53%
Fstula intestinal 4 - 35%
Hemorragia postoperatoria 3 26%
Infeccin de la herida quirrgica, insuf.
exocrina
Tratado de Ciruga. Sabiston.
17ava edicin. II Volumen.

VI. Tratamiento de los

pseudoquistes
pancreticos

El pseudoquiste pancreticos contiene gran

cantidad de enzimas pancreticas y su
comunicacin con el sistema ductal
pancretico dan como resultado elevacin
persistente de enzimas pancreticas.

Tratado de Ciruga. Sabiston.

17ava edicin. II Volumen.

1.

Algunos remiten espontneamente, se considera

indicacin de intervencin a los que:
Producen sntomas: Nauseas y vmitos, saciedad
temprana, ictericia obstructiva

2. Aumento de tamao: Mayor a 6 cm de diametro

3. Complicaciones: Pseudoaneurismas con hemosuccus
pancreaticus (por erosin de vasos circundantes).

Tratado de Ciruga. Sabiston.

17ava edicin. II Volumen.

Tcnicas:

Drenaje interno.- Por va endoscpica:

Drenaje transpapilar, cistogastrostoma y
cistoduodenostoma.
Por va quirrgica: cistogastrostoma y
cistoduodenostoma y cistoyeyunostoma
Roux en Y.
Drenaje externo.- Percutneo con ayuda
de TAC (riesgo quirrgica alto)

Tratado de Ciruga. Sabiston.

17ava edicin. II Volumen.

VII. Tratamiento de la
ascitis pancretica y de las
fstulas
Dx pancreaticopleurales
Amilasa elevada en lquido asctico

Manejo inicial: NPO, SNG, hormona

somatostatina, paracentsis repetidas (2-3
semanas).
Esfinterotoma pancretica endoscpica
(s/c endoprtesis transpapilar en el C. de
Wirsung)

Tratado de Ciruga. Sabiston.

17ava edicin. II Volumen.

VIII. Tratamiento de los

pseudoaneurismas
inducidos por
pancreatitis

Los pseudoquistes o las zonas de necrosis

erosionan estructuras vasculares pancreticas o
peripancreticas formando un falso aneurisma.
Si este falso aneurisma se comunica con:
Sistema ductal HDA transpapilar
Peritoneo Hemoperitoneo
Tto: Embolizacin angiogrfica teraputica

Tratado de Ciruga. Sabiston.

17ava edicin. II Volumen.

IX. Tratamiento de las

fstulas
pancreaticoentricas
Los pseudoquistes o zonas de
necrosis pueden erosionar el
intestino delgado, duodeno,
estmago, conducto biliar o flexura
esplnica del clon.
Remisin del pseudoquiste.
Hemorragia o sepsis control de
dao y antibioticos
Tratado de Ciruga. Sabiston.

17ava edicin. II Volumen.

GRACIAS