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UNIVERSIDAD DE CHILE

FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRIA Y SALUD MENTAL
CAMPUS SUR

Proceso diagnstico en
Psiquiatra

Dr. Juan Pablo Osorio

Diferencias entre el diagnstico en psiquiatra y en


medicina somtica

PSIQUIATRA

1.

2.

3.

4.

Se basa en categoras que


son principalmente
sintomticas.
Depende
fundamentalmente de la
anamnesis y examen mental
y fsico.
Claramente dividido en dos
etapas: recopilacin de
informacin y formulacin
diagnstica.
Se interesa tanto con el
concepto de anormalidad
como con el de enfermedad.

MEDICINA

1. Se basa en categoras que son

principalmente etiolgicas.
2. Depende mucho de los
exmenes de laboratorio.
3. Es habitual que en la misma
etapa de recopilacin se
llegue al diagnstico.
4. Es raro que la anormalidad o la
enfermedad sean objeto de
inters para el diagnstico

Propsitos del diagnstico

El diagnstico en psiquiatra y en medicina somtica tiene que cumplir


cuatro propsitos principales:
1. Describir aunque sea muy sumariamente la enfermedad, ser un
cdigo de las caractersticas principales de una enfermedad que va a
ser entendido de modo similar por cualquier mdico.
2. Entregar o tener implcito algn tipo de informacin sobre la etiologa,
incluso si esta es desconocida.
3. Proporcionar una base para decidir razonablemente sobre el
tratamiento y en general sobre las acciones que se seguirn.
4. Sugerir un pronstico. Esta es otra dimensin insoslayable del proceso
diagnstico y que ser exigida a cualquier mdico, sea psiquiatra o no.

Diagnstico multiaxial
Eje I Trastornos clnicos
Otros problemas que pueden ser objeto de atencin
clnica
Eje II Trastornos de la personalidad
Retraso mental
Eje III Enfermedades mdicas
Eje IV Problemas psicosociales y ambientales
Eje V

Evaluacin de la actividad global

Niveles descriptivos de la Psiquiatra


Tcnica

Rama de la Medicina

Tecnolgica
de

Rene los adelantos en pro


la tcnica

Cientfica
la

Conocimiento sobre
enfermedad

Metapsiquiatra: disciplina que integra los aportes


de la filosofa de la ciencia y de la mente en su
aplicacin a la ciencia psiquitrica.(Rosenberg).

Aportes de la Filosofa de la Ciencia

Lgica

Modos de razonar.

Epistemologa
qu es el
conocimiento, como es posible?.
Ontologa
Categoras
fundamentales de las cosas.
Teora de los valores
prescribe como actuar.

Nos

Controversias

Concepto empirista v/s racionalista.

Critica post-positivista al canon cientfico


del positivismo lgico.

Tradiciones analtica y hermenutica de


la filosofa occidental.

Debate entre ciencias naturales y del


espritu.

Diferencias entre las tradiciones cientficas


Positivismo

Postpositivismo

Principio rector

Correspondencia
con la evidencia

Factores que
determinan la
practica cientfica
real.

Justificacin

Lgica

Histrica

Finalidad

Prescriptiva

Descriptiva

Dos tradiciones en la filosofa


occidental del siglo XX
Filosofa Analtica

Filosofa Hermenutica

Origen

Mundo anglosajn Europa central

nfasis

Anlisis del
lenguaje

Aspectos
subjetivos

Mtodo

Observacin

Empata

Dos tipos de ciencias


Ciencias Naturales

Ciencias del Espritu

Incluye

Biologa, Fsica,
Qumica

Psicologa,
sociologa,
antropologa,
historia.

Mtodo

Explicacin.
En tercera persona.
Observacin.
Causas.

Comprensin.
En tercera persona.
Empata.
Razones.

Generalizacin

Ciencias
nomotticas

Ciencias
Ideogrficas.

Controversias de la Filosofa de la Mente

Dualista mecanicista (Descartes)


Monista materialista (Ryle)

El Mtodo.

Sndromes Conductuales y
Etiopatogenia
Agitacin
Psicomotora
Estupor
Intento Suicida
Intento Homicida

Endgena

(Examen Mental y
entrevista)

Exgena

(Examen Mental y
entrevista)

Psicgena

(Entrevista y terapia)

Tcnica de Entrevista
Evaluacin de violencia
Compaa de familiares
Ser activo, ecunime, emptico, autoritario.
Identificar sntomas y circunstancias previas a la aparicin
de la Urgencia.
Antecedentes psiquitricos personales y familiares
(endgeno)
Alteracin de conciencia, enfermedad somtica o consumo
de sustancias (exgeno)

Conflicto psicgeno reciente (psicgeno)


Agitacin psicomotora
Niveles plasmticos de drogas, glicemia,
uremia,ELP, Hemograma,P. Hepaticas,
VIH,etc.
Manejo y derivacin segn etiopatogenia.

Exmen Mental

Conciencia : Orientacin
Orientacin respecto a s mismo: Cmo se llama?
qu edad tiene? en qu trabaja? con quin vive?...
Orientacin en el tiempo: En qu fecha estamos? En
qu mes? En qu ao? Qu da de la semana es hoy?...
Orientacin en el espacio: Dnde se encuentra usted?
Est en un hospital? En su casa? Qu hospital es?...
Orientacin respecto a personas: Quin soy yo? Qu
labor desarrollo? Si est presente un familiar: Quin es
esa persona?

Cuantitativo
Cualitativo
Compromiso vertical
Lucidez.

Compromiso
horizontal

Somnolencia.
Obnubilacin.
Sopor.
Coma.

Crepuscularizaci
n
Psicosis

Trastornos de la conciencia
M. Bleuler.
1.- Estados con disminucin de la conciencia
De la Lucidez al Coma
2.- Estados con Conciencia distorsionada
(vida psiquica en desorden):
Delirio Exgeno
Delirio Agudo
Simple estado confusional
Alucinosis
Estado crepuscular
3.-Estados de ordenacin de la vida psquica a
un nivel ms simplificado.
Sndrome amnsico.

Diferencias entre Psicosis E. Agudas


y Crnicas
Sntoma
obligado

Trastornos
de la
conciencia

Demencia

Tipo de
alteracin

Funcional

Estructural

Pronstico

Reversible

Irreversible

Apariencia
Que parece?
Aseo personal
Vestimenta
Como se dirige al interlocutor
Direccin de la mirada

Psicomotricidad y Conducta
1. Describa la marcha
2. Postura corporal
3. Tono muscular
4. Modo de ocupar el espacio y el mobiliario que se le
ofrece.
5. Caracterice la mmica facial, los gestos y movimientos
espontneos
6. Observe si cambian segn los contenidos del discurso
verbal o de los estmulos usados durante la entrevista.

Psicomotricidad-Conducta
Los actos instintivos: Se caracterizan porque no
tienen aprendizaje previo, y su ejecucin es
habitualmente perfecta; son el resultado de una
disposicin hereditaria perteneciente a la filogenia,
son especficos y comunes a todos los individuos.
Los actos habituales: implican un largo proceso de
aprendizaje, que permite alcanzar altos grados de
complejidad y de perfeccionamiento.

Los actos voluntarios: estn condicionados y dirigidos


por la voluntad y se hallan bajo la vigilancia del yo.

Lenguaje
Habla

Afasias

Disartria

Global
Broca,
Wernicke

Afectividad

Emociones bsicas de
Ekman
1. Clera
2. Miedo
3. Disgusto
4. Felicidad
5. Tristeza
6. Sorpresa

Afectividad
Frialdad afectiva aplanamiento afectivo, apata y anhedonia.
Tristeza estado de pena provocado por una prdida importante
psquicamente.
Depresin disminucin cuantitativa del nimo con sentimiento de tristeza.
Disforia oscilaciones con estado de inconfortabilidad con nimo cambiante.
Distimia oscilaciones extremas y accesionales de movimientos afectivos.
Ambivalencia presentacin simultnea de sentimientos opuestos.
Irritabilidad excesiva sensibilidad a diversas situaciones.
Inquietud interna labilidad psquica referida a ansiedad, discontinuidad.

Afectividad
Miedo reaccin emocional frente a una situacin estimulante aversiva.
Pnico intensa ansiedad de comando afectivo total y sntomas autonmicos.
Perplejidad desfamiliarizacin frente a lo desconocido, con desconcierto.
Tenacidad afectiva persistencia de una emocin determinada.
Rigidez afectiva incapacidad de adoptar y modificar un sentimiento.
Labilidad afectiva cambios bruscos del tono afectivo, de poca duracin.
Incontinencia afectiva falta de control en la exteriorizacin.
Pensamientos suicidas (prdida del entusiasmo por la vida o de la
motivacin

Afectividad
Euforia exagerado e inadecuado de bienestar psicolgico.
Afecto heboide payaseo y falta de seriedad poco adecuada y banal.
Afecto pueril vanidad zonza y alegre, de hilaridad no contagiosa.
Aplanamiento afectivo menor respuesta y modulacin emocional, def.
emptica.
Paratimia disociacin emotiva con respecto a la experiencia.
Apata ausencia casi total de la capacidad de respuesta emocional.
Desnimo incapacidad de entusiasmarse para iniciar una actividad.
Anhedonia incapacidad de experimentar placer.

Percepcin
Ilusin
Pareidolias
Alucinaciones
Pseudoalucinaciones

Pensamiento

Pensamiento: T de la
Estructura
P. circunstancial flujo de ideas divergentes relacionadas, detallista.
P. tangencial flujo de ideas al margen del tema, inconscientemente.
P. escamoteador actitud oposicionista, evitacin conveniente y
conciente a un tema.
Pararrespuesta respuesta no relacionada con la pregunta.
P. concreto ausencia de deduccin, induccin y analogas.
Concretismo reificante invasin de lo abstracto por lo concreto.
P. perseverativo persistente repeticin de palabras, frases o ideas.

Pensamiento: T de la
Estructura
P. restringido significativa falta de ideas, limitadas a pocos
temas.
P. pueril contenidos muy simples, superficiales, poco
elaborados.
Condensacin fusin de varios conceptos en uno solo.
Contaminacin fusin de slabas en una sola palabra.
Neologismo creacin o deformacin de un palabra.
Bloqueos sbita y desconcertante supresin del pensamiento.

Pensamiento: T de la
Estructura
P. en tropel espacializacin y desorden de pensamientos.
P. ambivalente existencia simultnea de una idea y su contraria.
P. disgregado prdida de finalidad, combinacin desordenada de
ideas.
P. laxo prdida de finalidad apenas perceptible en el discurso.
Jergafasia alteracin gramatical de las frases por disgregacin
mxima.
P. incoherente absolutamente alejado del tema por ausencia de
finalidad.

Pensamiento: T de
Velocidad
Taquipsiquia aumento de velocidad, con leve desconexin.
P. ideofugal rpido cambio de tema, moderadamente
conectado.
Fuga de ideas mximo discurso ideofugal, incomprensible.
Bradipsiquia disminucin en la velocidad, egosintnica.
Inhibicin del pensamiento retardo egodistnico del
discurso.

Pensamiento: T de
Contenido
Delirio primario
Ideas deliriosas
Ideas deliroides

Memoria e Inteligencia
CIE-10

Termino obsoleto

CI

Normal

85-99

Limtrofe

70-84

RM Leve

Dbil mental,
subnormalidad leve,
oligofrenia

50-69

RM Moderada

Imbecilidad,
subnormalidad
moderada

35-49

RM Severo

Oligofrenia severa

20-34

RM Profundo

Idiocia, oligofrenia
profunda

0-19

Evaluacin Cognitiva Nivel I


Orientacin en la fecha: da de la semana, mes, da
del mes, ao (corregir si se equivoca y volver a
preguntar).
Optativo: Cundo y como llego al hospital?
Repetir frase (Temuco es mas lluvioso que Coquimbo)
inmediatamente, al minuto, y a los 5 minutos.
Calculo del tiempo (duracin de la entrevista, tiempo
que ha asado desde el almuerzo).

Evaluacin Cognitiva Nivel II


Pasado Reciente
Orientacin en tiempo y lugar
Repetir nombre y direccin
Pares de palabras asociadas ( color azul, animal elefante , etc.), pedir que
repita las 6 palabras, no importa el orden en forma inmediata, a los 3 y a
los 25 minutos.

Pasado remoto
Preguntar por datos de filiacin personal siempre que sean verificables.
ltimos presidentes o ltimos campeones del ftbol chileno
Indagar sobre conocimientos generales (Ej. sobre el combate naval de
Iquique) dar al menos 6 datos correctos.
Cuantas semanas tiene un ao
Fecha del descubrimiento de Amrica
Capitales de pases.

Evaluacin Cognitiva Nivel


III
Aprendizaje verbal (nombre, historietas, etc.)
lesiones en lbulo temporal de H dominante
Aprendizaje no verbal (dibujos melodas) en
lbulo temporal no dominante.
Pasado inmediato (Hipocampo): repetir serie
de silabas (re-do- fa- la- sol) en orden al
minutos y a los 5 minutos, repetir secuencia
de nmeros: 8163264128256512.

Un ejemplo de continuum, la
propuesta de Kraepelin
Pensamiento

Motricidad

Humor

Mana Tpica

Mana
Depresiva

Mana
Improductiva

Mana inhibida

Estupor
Manaco

Depresin con
fuga de ideas

Depresin
Excitada

Depresin

GAF

100....91 Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado/a por
los problemas de la vida, es valorado/a por los dems a causa de sus abundantes cualidades
positivas. Sin sntomas.

90..81 Sntomas ausentes o mnimos (por ej., ligera ansiedad antes de un examen), buena
actividad en todas las reas, interesado/a e implicado/a en una amplia gama de actividades,
socialmente eficaz, generalmente satisfecho/a de su vida, sin ms preocupaciones o problemas que
los cotidianos (por ej., una discusin ocasional con miembros de la familia).

80..71 Si existen sntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes
estresantes psicosociales (por ej., dificultades para concentrarse tras una discusin familiar); solo
existe una ligera alteracin de la actividad social, laboral o escolar (por ej., descenso
temporal del rendimiento escolar).

70..61 Algunos sntomas leves (por ej., humor depresivo e insomnio ligero) o alguna dificultad en
la actividad social, laboral o escolar ,pero en general funciona bastante bien, tiene algunas
relaciones interpersonales significativas.
60..51 Sntomas moderados (por ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de angustia
ocasionales) o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar (por ej., pocos
amigos, conflictos con compaeros de trabajo o escuela).
50..41 Sntomas graves (por ej., ideacin suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas) o
cualquier alteracin grave de la actividad social, laboral o escolar (por ej., sin amigos, incapaz de
mantenerse en un empleo).
40..31 Una alteracin de la verificacin de la realidad o de la comunicacin (por ej., el lenguaje es
a veces ilgico, oscuro o irrelevante) o alteracin importante en varias reas como el trabajo
escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de nimo (por ej., un hombre
depresivo evita a sus amigos, abandona la familia y es incapaz de trabajar; un nio golpea
frecuentemente a nios ms pequeos, es desafiante en casa y deja de acudir a la escuela).
30..21 La conducta est considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe
una alteracin grave de la comunicacin o el juicio (por ej., a veces es incoherente, acta de
manera claramente inapropiada, preocupacin suicida) o incapacidad para funcionar en casi todas
las reas (por ej., permanece en la cama todo el da; sin trabajo, vivienda o amigos).

RESUMEN PSICOPATOLGICO
Conciencia: Disminucin, enturbiamiento,
Estrechamiento, exaltacin

Orientacin: Desorientacin en: tiempo,


espacio, situacin; respecto a
la propia persona

Atencin:

Aprehensin, concentracin, fijacin

Memoria:

Hipoamnesia, amnesia, confabulaciones,


Paramnesias

Pensamiento: Inhibido, enlentecido, divagatorio,


pobreza, perseveracin, rumiacin,
otros Temores, anacasmos: Desconfianza,
hipocondra, fobias; pensamientos o impulsos
obsesivos, compulsiones

Sensopercepcin: Ilusiones, alucinaciones, otras


Psicomotricidad: Pobreza, inhibicin de impulsos;
aumento de impulsividad, inquietud
psicomotriz, amaneramientos,
teatralidad, mutismo, logorrea

Delirio: Humor, percepcin, ocurrencia delirante,


ideas delirantes; otras formas de delirio

Vivencia del Yo: Desrealizacin, despersonalizacin,


Robo, difusin del pensamiento,
otras

Afectividad: Vaco, empobrecimiento afectivo,


desesperanza, disforia, irritabilidad,
actitud quejumbrosa, intranquilidad
interna, sentimientos de: insuficiencia,
culpa, ruina, euforia, sobrestima de s
mismo; labilidad, ambivalencia
afectiva, trastornos negativos de los
sentimientos vitales, otras
Emociones: Alegra, tristeza, miedo, rabia, celos,
vergenza, asco, envidia, sorpresa,
culpa, Impulsos y

Variaciones Circadianas: Peor en la maana


Peor en la tarde
Mejor por la tarde

Otros: Sociabilidad: Disminucin, aumento;


Agresividad, suicidalidad, autoagresiones

Elaboracin de diagnostico
Recoger aspectos mas destacables de cada tem del
examen mental. (ej.: alucinaciones, delirios, etc.).
Configurar en jerarqua importancia de cada aspecto
para desarrollar siempre un diagnostico
sindromatico (sd. psictico > sd. delirante
alucinatorio> sndrome paranoideo)
Elaborar hiptesis diagnosticas nosogrficas (EQZ,
bipolaridad, depresin, etc.) diferenciales para cada
diagnostico sindroma tico

Gracias