Hiperprolactinemi

a
AURORA MATEO SOBERANIS
ENDOCRINOLOGA
DR. LUIS ALBERTO HERRERA VARGAS

Definicin
Elevacin persistente de los niveles
circulantes de PRL por arriba del nivel
superior normal, habitualmente >= 2025 ng/ ml

Importancia
Alteracin
de los
ciclos
menstruale
s

Hallazgo frecuente
en la practica
clnica
Indicaciones y
parmetros de
determinacin

DX

Valoracin

Tx

Infertilidad

Galactorrea

Disfuncin
erctil

Tumores
hipofisiarios

Epidemiologa
es el trastorno ms comn del eje hipotlamohipofisario, responsable de 20 a 25% de los casos de
amenorrea secundaria

mujeres entre 20 y 50
aos

Relacin H:M 10:1

50 FC =

Se puede detectar
hiperprolactinemia
subclnica en ms de
10% de la poblacin

Sntesis

Tnicamente
suprimida por la
Dopamina
hipotlamica

Sistema venoso
portal

Incidir el los R D2

Los factores que

inducen la sntesis
y secrecin de
prolactina
incluyen:

Factores
inhibidores

estimulantes

Dopamina D2

Estrogenos

GABA

TRH

VIP

Sustancia P

Endotelina 1

TGF-1

Colecistocinina

Calcitonina

Neurotensina

GHRH

GnRH

Oxitocina

Vasopresina

Galanina

Principales causas

Fisiolgicas

Farmacolgicas

Patolgicas

idioptica

600 ng/ml
40 ng/ml

3 Principales causas

150
ng/ml

NEUROLPTICOS
ANTIPSICTICOS

prolactinomas

56.2%

Inducida por
frmacos

14.5%

macroprolactine
mia

9.3%

Adenomas hipofisarios no funcionales (6.6%), hipotiroidismo primario (6.3%), h

Hiperprolactinemi
a causada por
frmacos

Elevacin de 25- 100 ng/ml

Los antipsicticos que se asocian con niveles ms altos de

prolactina son: la risperidona, amisulprida y paliperidona

Se sugiere investigar signos y sintomas en

pacientes que reciben antipsicoticos

Medicin basal
3 meses despus de Tx con dosis estable
Al mismo tiempo: glucosa en ayuno y perfil de
lpidos

Tx

Suspender el frmaco cuando sea clnicamente factible (3-4 das/

sospecha)

O sustituir por otro de accin similar que no cause

hiperprolactinemia

O considerar la administracin de un agonista de dopamina

Si no puede ser suspendido y la

presentacin de la
hiperprolactinemia no coincide con
el inicio del frmaco, se recomienda
RM de la silla turca para diferenciar
entre hiperprolactinemia inducida
por frmacos y la debida a masa
tumoral

Tumores
hipofisiarios

Tumores hipofisiarios

Funcionales

No funcionales

Prolactinomas (40% de los tumores hipofisiarios)

Mujeres 20- 50 aos

H-M 10:1

90% son microadenomas (<1 cm) hombres/ nios

Anatoma patolgica

surgen ms comnmente a partir de

las alas laterales de la parte anterior
de la hipfisis, pero con la progresin
llenan la silla turca y comprimen los
lbulos anterior y posterior normales.

tienen aspecto cromfobo con el

estudio histolgico sistemtico

Las clulas son pequeas y

uniformes, con ncleo redondo u oval
y citoplasma escaso, y los grnulos
de secrecin por lo general no son
visibles con las tinciones de rutina.

El estroma contiene una red capilar

difusa.

El examen al microscopio electrnico

muestra que las clulas de

prolactinoma contienen de manera

caracterstica grnulos de secrecin

que por lo general varan de 100 a 500 nm

de dimetro y son esfricos.

Se observan con menor frecuencia

grnulos de mayor tamao (400 a 500
nm) que son irregulares o tienen forma de
media luna.

Las clulas muestran evidencia de

actividad secretora, con un rea de Golgi
grande, agrandamiento nucleolar, y
retculo endoplasmtico
prominentecontienen PRL.

Datos clnicos
Galactorrea

amenorrea

Decremento de la
libido e impotencia

Disfuncin gonadal

aumento de peso
retencin de lquidos
Irritabilidad
Hisutismo (sulfato de dehidroepiandrosterona)
Ansiedad
depresin

Galactorrea

Hipogonadismo

Sntoma inicial: decremento

de la libido (factores
psicosociales) Dx se
retrasa

hiperprolactinemia notoria
(PRL >200 ng/ml)
agrandamiento selar son
habituales

La concentracin srica de testosterona

es baja
La esterilidad masculina acompaada por
reduccin del recuentode espermatozoides es una
molestia inicial menos comn.

manifestacio
nes tardas

cefalea

deterioro
visual

Hipopituitari
smo/
disfuncion
sexual

Progresin del tumor

el crecimiento es lento

casi ningn microadenoma

cambia de manera significativa
de tamao

macroadenomas tienden a
crecer con mucha lentitud.

Diagnstico diferencial

La hiperprolactinemia que persiste 6 a

12 meses o ms tiempo despus del
parto es una indicacin para evaluacin
Varios trastornos sistmicos llevan a
hiperprolactinemia

Hipotiroidismo primario

HORMONAS TIROIDEAS

TRH

hiperplasia
de clulas
tirotropas Y
lactotropas

Agranda
miento
de la
hipofisis

confundir
se con un
tumor
hipofisari
o
secretor
de
PRL.

Sndrome de ovarios poliquisticos

Se encuentran niveles moderadamente elevados de PRL, debido

al hiperestrogenismo

Enfermedad renal

El 30% de los pacientes

con enfermedad renal
crnica, presentan
hiperprolactinemia

incremento en la
secrecin de prolactina

retraso en el tiempo de la
depuracin de la
prolactina.

Dx

Evaluacin General

Galactorrea o disfuncin gonadal inexplicable

con cifras plasmticas normales o bajas de

gonadotropina

Debe
el
e
s
r
a
t
n
do c u m e
lo
a
u
t
c
a
o
us
e
previo d
in,
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c

l
i
s
a
g
dr o
con
a
i
p
a
r
e
t
no
estrge

estado menstrual
embarazo
fertilidad
funcin sexual
Sntomas de hipotiroidismo o
hipopituitarismo

concentracin de PRL

Gonadotropinas

Pruebas de funcin tiroidea

cifras de TSH basales

Testosterona srica en
varones.

Valorar funcin heptica y

renal

Prueba de embarazo

Diagnstico especfico

se han excluido otras causas de hiperprolactinemia, la causa ms probable de es un prolactinoma, en especial si hay
hipogonadismo relacionado.

Est. De imagen de la hipofisis

lab. hiperprolactinemia sostenida (basal)

la concentracin basal de PRL de ms de 200 a

300
ng/ml es casi diagnstica de prolactinoma.
Tienen agrandamiento selar y macroadenomas
obvios

En las secuencias T1 los prolactinomas aparecen como hipointensos

respecto al parnquima hipofisario en un 90% de los casos, y en T2

hiperintesos en un 30-40%.

cifras basales de PRL ms de 100 ng/ml, el tumor secretor de PRL

por lo general es evidente en radiografas

Los pacientes con hiperprolactinemia leve a moderada (20 a 100 ng/ml) plantean la
mayor dificultad en el diagnstico, porque tanto los microadenomas secretores de PRL
como las muchas otras enfermedades que causan hiperprolactinemia causan
hipersecrecin de PRL de este grado

Tx

Si bien casi ningn microadenoma progresa, se recomienda tratar a estos pacientes para
restituir concentracin normal de estrgenos y fertilidad, y para prevenir osteoporosis
temprana secundaria a hipogonadismo persistente

Todo paciente con macroadenomas secretores de PRL debe recibir tratamiento, debido a los
riesgos de expansin adicional del tumor, hipopituitarismo y deterioro visual.

En mujeres con macroprolactinomas, la terapia de reemplazo de

estrgeno slo debe iniciarse despus de que se ha controlado la
hipersecrecin de PRL mediante terapia con agonistas de la
dopamina

Agonistas de dopamina

Bromocriptina

Cabergolina (es ms potente, de accin mucho ms prolongada, y se

tolera mejor)

Dosis diarias de 2.5 a 5 mg a menudo son eficaces.

La reduccin del tamao del

tumor puede ocurrir en un
lapso de das a semanas
despus de la institucin de
terapia.

empezar a una dosificacin de 0.25 mg dos veces

por semana, y si es necesario aumentar a 0.5mg
dos veces por semana.

Remisin a largo plazo

Estudios actuales sugieren que 30 a 40% de los pacientes con

microadenomas y macroadenomas permanecer en remisin a largo
plazo despus de suspensin de la terapia con cabergolina de dos a
tres aos de duracin siempre y cuando tengan normalizacin de las
cifras de PRL y disminucin del tamao del tumor.

Tratamiento Quirrgico

La microciruga transesfenoidal es el mejor procedimiento

quirrgico en pacientes con prolactinomas

Microadenomas
En pacientes con microadenomas, la remisin, segn
se mide por la restitucin de concentracin normal de
PRL, gestaciones normales, y cese de la galactorrea,
se logra en 85 a 90% de los casos.
15% hiperprolactinemia recurrente.
Macroadenomas--- El resultado quirrgico
guarda relacin directa con el tamao del tumor y con la
concentracin basal de PRL.
menos exitosa para restituir la secrecin normal de PRL
<2cm exitosa en 80%

Radioterapia

se preserva para pacientes con macroadenomas secretores de PRL que

tienen hiperprolactinemia persistente y que no han mostrado respuesta a
intentos por controlar sus adenomas hipofisarios con intervencin quirrgica
o agonistas de la dopamina.

previene la expansin adicional del tumor, aunque la concentracin de PRL por lo

general no disminuye hasta el rango normal.

Seleccin de la terapia para

prolactinomas

La seleccin de la terapia para prolactinomas depende de los

deseos del paciente, de sus planes respecto a embarazo si es
mujer, y de su tolerancia de terapia mdica, y de la
disponibilidad de un neurocirujano hbil.

Idioptica

representa un diagnstico de exclusin.

Se sugiere que algunos de estos pacientes presentan tumores lactotrpicos

(que son de pequeo tamao para ser detectados por estudios de imagen)

Ante el paciente con hiperprolactinemia en estudio, en el que se excluyen causas

fisiolgicas, farmacolgicas y otras secundarias y en el que los estudios de imagen son
negativos a lesin estructural, se establece el diagnstico de

Referencias

GPC para el diagnstico de hiperprolactinemia

de Santa-Olalla y Llanes, M. (2012).Evolucin del prolactinoma a largo plazo

con tratamiento mdico. Doctorado. UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID

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Clnica. Mxico: Mc Graw Hill.