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Esquizofrenia

O desafio da esquizofrenia
Principal transtorno PSICTICO
Causas permanecem desconhecidas
Comum: desde adolescncia ou incio idade adulta
Diminuio acentuada qualidade de vida / produtividade
Necessidade de tratamento medicamentoso a longo
prazo
10% morrem por suicdio
Sobrecarga para famlia e sociedade / Grandes custos
humanos e financeiros

Prevalncia da esquizofrenia
Populao geral

1%

Filho

13%

Irmo

9%

Pai/Me

6%

Neto

5%

Sobrinho/Sobrinha

4%

Tio/Tia

2%

Primo/Prima

2%

Caracterizao clnica
Considervel heterogeneidade de sintomas e curso
Nenhum sinal ou sintoma patognomnico

Personalidade
prmrbida (?)

Quadro agudo, florido


(sintomas positivos)

Sintomas
prodrmicos

Quadro crnico, resduos


(sintomas negativos)

Conceitos bsicos - Sintomatologia


Sintomas positivos (mais comuns em surtos psicticos agudos)

Delrios
Alucinaes
Incoerncia do pensamento
Alteraes afetivas
Alteraes psicomotoras

Sintomas negativos (presentes cronicamente)

Embotamento afetivo

Pobreza do discurso

Pobreza do contedo do discurso

Empobrecimento conativo

Distratibilidade

Isolamento social

Sintomas catatnicos
podem predominar numa
minoria de quadros
agudos

SINTOMAS PSICTICOS
SINTOMAS
Alucinaes

Auditivas

Visuais

CARACTERSTICAS

Falsa percepo sensorial sem estmulo


externo real.
Tipo mais comum; pode haver vozes de
comando, acusatrias, duas ou
mais vozes
conversando
ou
comentando sobre o paciente.
Vultos ou luzes; podem ocorrer em
esquizofrenia, mas so mais comuns
em outras condies clnicas, como a
sndrome de abstinncia.

SINTOMAS PSICTICOS
SINTOMAS

CARACTERSTICAS

Alucinaes

Somticas
ou cinestsicas

Sensaes de estados alterados em


partes ou rgos do corpo (p.
ex., as vsceras derretendo, o
crebro

queimando);

no

sugerem etiologia.

Olfativas, tteis
e gustativas

Provavelmente
condies
(orgnicas).

secundrias
mdicas

gerais

SINTOMAS PSICTICOS
SINTOMAS
Delrios

Paranides

CARACTERSTICAS
Crena falsa, incoerente com a inteligncia
ou o meio cultural, que no cede
argumentao lgica

Persecutrios, buscando prejudicar o


paciente.
De referncia: fatos ou comportamentos
referem-se ao paciente ou tm um
significado particular para ele (p. ex., o
rdio fala com ou sobre ele).
De grandeza: importncia ou poder
exagerados.

SINTOMAS PSICTICOS
SINTOMAS

CARACTERSTICAS

Delrios

Bizarros

De controle

Completamente implausveis (p. ex., chips


implantados
no
crebro
por
aliengenas).

Pensamentos (ou sentimentos) podem ser


controlados, ouvidos, retirados ou
inseridos por outros ou por foras
externas.

Evoluo histrica conceitual e dos


critrios diagnsticos
Emil Kraepelin (18561926)

Demncia precoce: quadros psicticos de incio precoce


(adolescncia) e de curso crnico.

Dicotomizao versus psicoses manaco depressivas (diferentes por


serem episdicas, com volta completa normalidade).

Base orgnica pressuposta, mas no definida.

Classificao agrupa quadros de sintomatologia distinta, mas curso a


longo prazo semelhante:
Kahlbaum ( 1869 ): catatonia
E. Hecker ( 1871 ): hebefrenia

Evoluo histrica conceitual e dos


critrios diagnsticos
Eugen Bleuler
(18571939)

Grupo das Esquizofrenias


(ciso entre pensamentos, emoes e comportamento)

Curso no necessariamente deteriorativo

Ateno para mecanismos psicolgicos na formao dos sintomas:


Sintomas Fundamentais (ou primrios):
Ambivalncia / Associao frouxa de idias
Afeto incongruente / Autismo

Sintomas Acessrios (ou secundrios):

Alucinao / Delrio

Evoluo histrica conceitual e dos


critrios diagnsticos
Kurt Schneider (18871967)
Preocupao com a validao das formas de classificao a partir
de observaes clnicas

Sintomas de 1a ordem: sem papel etiolgico, mas de especial valor


na determinao diagnstica.
Alucinao auditiva sob a seguinte apresentao:

a .duas ou mais vozes que converssam entre si

b. vozes que fazem comentrios sobre o paciente em terceira pessoa

c. vozes que repetem os pensamentos do paciente (eco do pensamento)

Intereferncias no pensamento
Vivncias de passividade
Percepo delirante

Evoluo histrica do diagnstico


EUA (at final da dcada de 60):
Influncia Bleuler

Ampliao e delimitao

Psicanlise

frouxa de critrios diagnsticos

Discordncias entre continentes

Projeto de diagnstico US-UK (Cooper et al 1972)

Estudo Piloto Internacional da Esquizofrenia (OMS, 1973)

Movimento em busca de uniformizao de conceitos,


homogeneizao de critrios diagnsticos

Critrios diagnsticos operacionais (at DSM-IV e CID-10)


Entrevistas estruturadas (SCID)

DSM-IV
Dois ou mais dos seguintes sintomas (de 1 a 5) devem
estar presentes com durao significativa, por perodo de
pelo menos um ms:
1. delrios;
2. alucinaes;
3. discurso desorganizado;
4. comportamento amplamente desorganizado ou
catatnico;
5. sintomas negativos (embotamento afetivo, alogia,
avolio);

DSM-IV
6. disfunes

sociais, no trabalho e/ou no

estudo, denotando perdas nas habilidades


interpessoais e produtivas;
Durao dos sintomas principais (de 1 a 5), de pelo
menos um ms, e do quadro deficitrio ( sintomas
negativos, dficit funcional, etc.), por pelo menos seis
meses.

Heterogeneidade clnica: subtipos


Hebefrnico (ou desorganizado) / Paranide / Catatnico /
Simples (?) / Indiferenciado / Residual
Com base na fisiopatologia:
Tipos I (sint. positivos) e II (sint. negativos) (Crow, 1980)

Curso heterogneo:
Pode haver deteriorao progressiva, mas no
a regra
Mais de 50% de pacientes crnicos melhoram
a longo prazo (M. Bleuler, 1972)
Estudos mais recentes: remisso em at 20%

ESQUIZOFRENIA
Subtipos

Paranide
Um tipo de Esquizofrenia no qual so satisfeitos
os seguintes critrios:
A.

Preocupao

com um ou mais delrios ou

alucinaes auditivas freqentes.


B.

Nenhum dos seguintes sintomas proeminente:

discurso desorganizado, comportamento


ou catatnico, ou afeto embotado

desorganizado
ou inadequado.

Desorganizado (Hebefrnica)
Um tipo de Esquizofrenia no qual so satisfeitos
os seguintes critrios:
A.

Todos os seguintes sintomas so proeminentes:


[1] discurso desorganizado
[2] comportamento desorganizado
[3] afeto embotado ou inadequado

B. No so satisfeitos os critrios para Tipo


Catatnico.

Catatnico
Um tipo de Esquizofrenia no qual o quadro
dois dos

clnico dominado por pelo menos


seguintes sintomas:

[1] imobilidade motora evidenciada por cataplexia


(incluindo flexibilidade crea ou estupor)
[2] atividade motora excessiva (aparentemente
desprovida de propsito e no influenciada por
estmulos externos)

Catatnico
[3] extremo
aparentemente

negativismo
sem

(uma

motivo

resistncia
toda

qualquer instruo, ou manuteno de uma


postura rgida contra tentativas de mobilizao)
ou mutismo
[4] peculiaridades

do

movimento

voluntrio

evidenciadas por posturas (adoo voluntria


posturas inadequadas ou bizarras,
movimentos

estereotipados,

maneirismo

proeminentes ou trejeitos faciais proeminentes)

de

Residual
Um tipo de Esquizofrenia no qual so satisfeitos

os

seguintes critrios:
A. Ausncia de delrios e alucinaes, discurso desorganizado e
comportamento amplamente desorganizado ou catatnico
proeminentes.
B. Existem evidncias contnuas da perturbao,
indicadas pela presena de sintomas negativos

ou por

dois ou mais sintomas relacionados no Critrio A para


Esquizofrenia, presentes de forma atenuada (por ex.,
crenas estranhas, experincias perceptuais incomuns).

Indiferenciado

Um tipo de Esquizofrenia no qual os sintomas que


satisfazem o Critrio A esto presentes, mas no so
satisfeitos

os

critrios

para

Desorganizado ou Catatnico.

os

Tipos

Paranide,

Simples
Quadro raro, no qual h desenvolvimento insidioso, mas
progressivo, de conduta estranha, incapacidade
atender

para

s exigncias da sociedade e declnio no

desempenho total.
Na classificao americana DSM-IV, a esquizofrenia simples
considerada um transtorno de personalidade (transtorno
de personalidade esquizotpico).

CID 10 (OMS)
F20

Esquizofrenia
F20.0

Esquizofrenia paranide

F20.1

Esquizofrenia hebefrnica

F20.2

Esquizofrenia catatnica

F20.3

Esquizofrenia indiferenciada

F20.4

Depresso ps-esquizofrnica

F20.5

Esquizofrenia residual

F20.6

Esquizofrenia simples

F20.8

Outra esquizofrenia

F20.9

Esquizofrenia, no especificada

Formas de evoluo mais freqentes em esquizofrenia

A
B

C
D

Diagnstico diferencial da esquizofrenia


Transtornos Psiquitricos
episdio depressivo com sintomas psicticos
mania com sintomas psicticos
outras psicoses: transtorno delirante, psicoses atpicas, transtorno
esquizofreniforme, etc.
transtorno obsessivo-compulsivo
transtorno esquizoafetivo
farmacodependncia: alcoolismo, maconha, alucingenos, cocana,
anorexgenos, etc.
transtornos de personalidade: paranide, esquizide, esquizotpico

Fatores que melhoram o prognstico

Incio tardio e de forma aguda.

Boa adaptao pr-mrbida.

Sintomas afetivos e reativos.

Sintomas positivos.

Bom sistema de apoio social e familiar.

Fatores que pioram o prognstico

Incio precoce e insidioso.

M adaptao pr-mrbida.

Isolamento social, autismo.

Sintomas negativos.

Histria familiar de esquizofrenia.

Episdios de reagudizao sintomatolgica.

ETIOLOGIA
Heterogeneidade etiolgica provvel, com
mltiplos fatores envolvidos

FATORES GENTICOS

FATORES AMBIENTAIS

Alteraes neuroqumicas
Alterao dopaminrgica?
A eficcia dos antipsicticos tradicionais est diretamente
ligadas potncia do bloqueio de receptores
dopaminrgicos

Johnstone et al 1976

Hiptese de hiperdopaminergia
Os sintomas positivos da esquizofrenia esto
associados a um aumento da atividade
dopaminrgica cerebral (Davis et al 1991)

Tratamento

Recomendaes aos pacientes


Recada bastante comum
Uso inconstante da medicao
Reconhecer prdromos
Educar sobre as razes do uso da medicao
Alguns efeitos colaterais esto ligados no
adeso ao tratamento correto

Antipsicticos
CLASSIFICAO
TPICOS
Baixa potncia Clorpromazina, Levomepromazina,
Tioridazina
Alta potncia - Periciazina, Haloperidol, Flufenazina,
Pimozida
ATPICOS
Quetiapina, Risperidona, Olanzapina, Aripiprazol,
Ziprasidona, Clozapina, Amisulprida, Paliperidona

Tratamento farmacolgico:
Antipsicticos tradicionais (Neurolpticos)
Efeitos agudos:
-

Tranquilizao

Controle de agitao psicomotora / agressividade

Ao longo de dias / semanas:


-

Reduo de sintomas positivos (alucinaes, delrios


e confuso mental)

A mdio / longo prazo:


-

Preveno de recadas

Neurolpticos: Mecanismo de ao
bsico
Bloqueio de receptores D2
Via
nigro-estriatal

Via crtico
meso-lmbica

Efeitos colaterais motores dos


neurolpticos (bloqueio D2 estriatal)
Precoces EEPs:
Parkinsonismo
Acatisia
Distonia aguda

Cronicamente:
Discinesia tardia

Via nigroestriatal

Problemas associados ao tratamento


antipsictico convencional
1. Efeitos colaterais (EEPs e outros)
2. Sintomas negativos tm resposta pobre e podem at ser
agravados
3. H refratariedade (sintomas positivos) em at 30% dos
casos

ADVENTO DOS ANTIPSICTICOS ATPICOS

Abordagem familiar
Estratgias de educao / orientao para:
Diminuir ndices de fatores estressantes
Esclarecimento sobre prdromos, sintomas agudos e crnicos,
curso e tratamento da doena
Como lidar com baixa aderncia
Diminuio do estigma
Melhora na comunicao e apoio
Resoluo de problemas do dia-a-dia
Diminuio de expectativas sobre o paciente

Eficcia comprovada empiricamente (Goldstein 1994)

Abordagens psicosociais
Psicoterapias (no-interpretativas):
Educao sobre doena e farmacoterapia; foco em problemas do
dia-a-dia
Terapeuta deve ser:

Suportivo / Assertivo e Direto / Tolerante e Flexvel

Outras abordagens
Reabilitao ocupacional e social
Treinamento de habilidades sociais
Abordagens cognitivo-comportamentais