Pncreas

Equipo 3
Grupo 4-2

Los trastornos mas representativos del

pncreas son:

Malformaciones congnitas
Pancreatitis aguda y crnica
Seudoquistes
Neoplasias

Agenesia

Malformaciones
congenitas

Raro. Incompatible con la vida.

Mutacin en PDX1 en el
cromosoma 13q21.1.

Pncreas dividido

Anomala congnita mas

frecuente. Fallo en fusin de
esbozos dorsal y ventral.
Conducto de Wirsung corto (12cm). Predispone a pancreatitis
crnica.

Pncreas anular

Rodea por completo 2da porcin

del duodeno. Sntomas y signos
de obstruccin duodenal,
dilatacin gstrica y vmitos.

Pncreas ectpico

Lugares preferidos: estomago y

duodeno. Puede generar dolor por
inflamacin circunscrita, o rara
vez causar hemorragia de la
mucosa. 2% de los insulinomas.

Pancreatitis
Inflamacin del pncreas asociada a una
lesin de parnquima exocrino.

Sus manifestaciones clnicas oscilan en

gravedad, desde una enfermedad leve que
remite espontneamente, hasta un proceso
inflamatorio agudo mortal en potencia.

Pancreatitis aguda
Es una lesin reversible del
parnquima pancretico
asociada a inflamacin.
Consumo excesivo de
alcohol: 65%
Clculos biliares: 35-60%
Cociente sexo masculino
femenino: 1:3

Causas menos frecuentes:

Obstruccin de conductos pancreticos: neoplasias priampulares, pncreas

dividido, coledococeles, parsitos (Ascaris lumbricoides y Clonorchis sinensis).

Medicamentos: Al menos 85. (furosemida, azatioprina, 2 3 didesoxinosina,

estrgenos, etc.

Trastornos metablicos: hipertrigliceridemia, hiperparatiroidismo, hipercalcemia.

Traumatismos.

Alteraciones genticas: mutacin PSS1 y SPINK1

Pancreatitis
hereditaria
10-20% de las personas con una pancreatitis aguda no tienen ningn
proceso asociado.

Se caracteriza por ataques recurrentes de pancreatitis en la infancia.

Mutaciones en los genes PRSS1 y SPINK1.

Evitan activacin de proenzimas digestivas.

Evitan la auto digestin del pncreas por la tripsina.

Morfologa
1. Fuga macrovascular que genera edema.
2.Necrosis de la grasa por enzimas lipolticas.
3. Inflamacin aguda.
4. Destruccin proteoltica del parnquima pancretico.
5. Destruccin de los vasos sanguneos con correspondiente
hemorragia intersticial.

 Forma mas grave, pancreatitis aguda necrosante, en

ella se observa una necrosis de los tejidos acinares,
ductales e islotes de Langerhans.
reas de hemorragia de aspecto rojizo, intercaladas
con focos de esteatonecrosis blanco-amarillentos.

Patogenia

El consumo de alcohol puede causar

pancreatitis por varias causas.

1. Su ingestin prolongada condiciona

la secrecin de un liquido pancretico
cargado de protenas que deposita
tapones espesos protenicos y
obstruye los conductos pancreticos.

2. Aumenta transitoriamente la
secrecin exocrina y contraccin del
esfnter de Oddi.

Caractersticas
clnicas

La pancreatitis aguda genuina representa una

urgencia medica. Pacientes presentan
Abdomen agudo de comienzo sbito.

El dolor abdominal es al manifestacin

principal. Puede ser de leve a severo y grave,
con irradiacin al hombro izquierdo o la parte
superior de la espalda. Con sntomas
acompaantes: nausea, vomito, anorexia, etc.

Diagnostico puede ser por la elevacin de

amilasa y la lipasa sricas.

 Rasgos sistmicos: Leucocitosis, hemolisis, coagulacin

intravascular diseminada, secuestro de lquidos, sndrome
de dificultad respiratoria aguda, esteatonecrosis difusa,
colapso vascular perifrico, shock con necrosis tubular
aguda en los riones.

Por liberacin a la circulacin de enzimas toxicas, citocinas

y diferentes mediadores mas una respuesta inflamatoria
general.

Hipocalcemia: signo de mal pronostico.

 Datos de laboratorio: elevacin de

concentraciones plasmticas de amilasa
en 24 hrs seguidas de un aumento de
lipasa en las 72-96 hrs siguientes.

El 5% fallece en la primera semana por

shock, sndrome de dificultad respiratoria
aguda e insuficiencia renal.

Tratamiento: Reposo, restriccin total de

ingesta oral mas administracin de
lquidos va intravenosa y analgesia como
complemento.

Pancreatitis crnica
La pancreatitis crnica se define como
una inflamacin del pncreas con
destruccin irreversible del parnquima
exocrino, fibrosis y, en las ltimas etapas,
desaparicin del parnquima endocrino.

El deterioro irreversible del parnquima

pancretico es su signo caracterstico.

Causa mas frecuente es consumo de

alcohol en exceso y los pacientes son
hombres de mediana edad.

Causas menos frecuentes:

Obstruccin: seudoquistes, clculos, traumatismos.

Pancreatitis tropical: frica y Asia.

Pancreatitis hereditaria: mutaciones PRSS1 y SPINK1.

Mutaciones en gen CFTR: disminuye la secrecin de bicarbonato en clulas

ductales del pncreas, lo que favorece los tapones de protenas.

Hasta 40% de los pacientes no tiene algn factor de predisposicin.

Patogenia
Episodios repetidos de pancreatitis aguda provocan fibrosis
perilobulillar, distorsin de los conductos y alteracin de
secreciones pancreticas.

1. Obstruccin ductal por concreciones: tapones ductales (de

carbonato de calcio) que resaltan el pancreatitis alcohlica
crnica.

2. Efectos txicos: alcohol y sus metabolitos sobre clulas

acinares.

Morfologa
La pancreatitis crnica se caracteriza por una fibrosis
parenquimatosa una reduccin y disminucin de los acinos
con relativa conservacin de los islotes de Langerhans y una
dilatacin variable de los conductos pancreticos.

Macroscpicamente tiene una consistencia dura, los

conductos estn sumamente dilatados y hay concreciones
calcificadas visibles.

Pancreatitis esclerosante
linfoplasmocitica
Tambin llamada pancreatitis autoinmunitaria se
caracteriza por un infiltrado inflamatorio mixto ductalcentral, venulitis y mayor cantidad de clulas
plasmticas productoras de IgG4.

Puede confundirse el diagnostico con carcinoma de

pncreas y responde bien al tratamiento con
corticoesteroides.

Caractersticas
clnicas

Ataques repetidos de dolor abdominal

leve a severo con crisis, dolor persistente
en abdomen y espalda.

Insuficiencia pancretica, diabetes

mellitus (destruccin de islotes de
Langerhans), ictericia (obstruccin por
clculos biliares), dispepsia.

Consumo excesivo de alcohol o alimentos,

uso de opiceos y otros frmacos que
aumentan el tomo del esfnter de Oddi,
desencadenan los ataques.

 Su diagnostico requiere un alto grado de sospecha.

Durante la crisis hay un aumento de amilasa srica, pero cuando la enfermedad tiene mucho
tiempo estos indicios se eliminan.

Aumento de fosfatasa alcalina por obstruccin biliar.

Adelgazamiento, malabsorcin y edema hipoalbuminemico.

Observar calcificaciones en TAC ayuda al diagnostico.

10% de los casos aparecen seudoquistes pancreticos.

Quistes congnitos

Quistes no
neoplsicos

Seudoquistes

Relacionados a desarrollo anmalo de

los conductos pancreticos.
Constituyen la enfermedad
poliquistica cuando tambin se
encuentran en hgado y rin.
Rodeados de capsula fina, llenos de
liquido seroso, revestidos de epitelio
cubico miden de milmetros hasta 5
cm.
Pueden formar parte de la
poliquistosis renal autosmica
dominante o enfermedad de Von
Hippel-Lindau.
Acumulaciones con liquido necrticohemorragico carentes de epitelio.
Su tamao oscila entre 2-30 cm.
Son el 75% de los quistes
pancreticos.
Suelen formarse tras pancreatitis
aguda, alcohlica crnica o
traumatismo.
Pueden comprimir o perforar
estructura adyacentes o resolverse
espontneamente.

Neoplasias qusticas
Cistoadenoma seroso: benigno, clulas cubicas con
glucgenos que rodean a quistes de 1-3mm con liquido
transparente. 25% de todas las neoplasias. Doble en
mujeres que en hombres, inicio a los 70 aos, sntomas
inespecficos de dolor abdominal y en ocasiones masas
palpables. Reseccin quirrgica.

Neoplasia qustica mucinosa: relacin con

carcinoma infiltrante, tienden a formarse en cabeza y
cola del pncreas, se manifiestan como masas
indoloras de lento crecimiento, los quites estn llenos
de mucina espesa y pegajosa. Los pacientes son 95%
mujeres. Similares a los ovricos.

Neoplasia mucinosa papilar intraductal: Tumores intraductales

productores de mucina que carecen del estroma ovrico, suelen afectar
mas a la cabeza del pncreas que a la cola y afectan a un conducto
pancretico de mayor calibre. Afectan mas a hombres.

Neoplasia solida seudopapilar: infrecuente, con componentes macizos

y qusticos llenos de residuos hemorrgicos, producen molestias
abdominales, afectacin en la va de la B-catenina/poliposis adenomatosa
de colon, afectan a mujeres jvenes. Tratamiento reseccin quirrgica.

CARCINOMA
DE
PANCREAS
ADENOCARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE

 La supervivencia al cabo de 5
aos es inferior al 5%

Tasa de mortalidad alta

Cuarta causa en importancias

de muerte por neoplasias
malignas en EUA, En Mxico
ocupa el quinto lugar en
hombres y el sptimo en
mujeres.

PRECURSORES DEL
CARCINOMA DE PANCREAS
Epitelio no
neoplasico

Adenoma

Carcinoma
infiltrante

Neoplasias
intraepiteliales
pancreaticas
NIPan
(alteraciones
precursoras)

Neoplasias intraepiteliales
pancreticas
La distribucin de la NIPan en el
interior del pncreas es anloga a
la del cncer invasivo
Muchas veces ocupan en el
parnquima pancretico un lugar
adyacente a los carcinomas
infiltrantes
Personas con NIPan mas
adelante contrajeron un cncer
invasor del pncreas

 Modificaciones genticas y
epigeneticas en las NIPan son
semejantes a las existentes en el
cncer infiltrante
Acortamiento de telomeros
Acumulacin de alteraciones
cromosmicas

Carcinognica
molecular
KRAS (12p): su activacin se produce
por una mutacin puntual en el 8090%. Estas mutaciones perturban la
actividad intrinseca de la guanosinatrifosfatasa en la proteina k-ras,
culmina en la activacion de Fos y Jun
CDKN2A /p16 (9p): inactivado en el
95% de los casos (p16 regula el ciclo
celular)

 SMAD4 (18q): su inactivado en el 55%. Su

funcionamiento codifica una proteina que
desempea un papel en la transduccion de
seales de TGF-B, (rara vez inactivo en otros
tipos de cancer)
p53(17p): inactivado en 50-70% de los
casos.

ALTERACIONES DE LA METILACION: La
hipermetilacion del promotor de varios genes supresores del
tumor esta asociada al silenciamiento de su transcripcin
EXPRESION GENICA: se han identificado, diversos
genes que se hallan muy expresados en el carcinoma del
pncreas.
Se trata de posibles objetivos para los nuevos tratamientos
(ej: va hedgehog, su inhibicin con ciclopamina )

Epidemiologia, etiologa
y patogenia
Enfermedad de ancianos (80% entre 60 y 80
aos)
Raza negra
Judia asquenazi
Consumo de cigarrillos
Alimentacion abundante en grasas
Pancreatitis cronica

Diabetes mellitus
Mutaciones en BRCA2 explican 10% de los casos
en judios asquenazies
Mutaciones CDKN2A casi siempre se describen en
personas pertenecientes a familias propensas al
melanoma
Mutacion en el gen PALLD

MORFOLOGIA
60% en la cabeza del pancreas
15% en el cuerpo
5% en la cola

20% de las
neoplasias afectan
de forma difusa
todo el organo

Dos rasgos caractersticos del cncer de pncreas:

Gran carcter infiltrante
Reaccin no neoplsica del husped respuesta
desmoplasica (fibroblastos, linfocitos y matriz
extracelular)Obstruccion

Carcinoma
en la
cabeza del
pancreas

de la
porcion
distal del
coledoco

Dilatacion
del arbol
biliar

50%
ictericia

Carcinoma del cuerpo y la cola del

pancreas no afectan las vias biliares

 Los
canceres
del
pancreas
habitualmente crecen
a lo largo de los
nervios y se extienden
a
la
zona
retroperitoneal
Infiltran
de
forma
indirecta
el
bazo,
glandulas
suprarrenales,
columna
vertebral,
colon transverso y
estomago

Su aspecto suele corresponder a un

adenocarcinoma moderadamente o poco
diferenciado, que constituye estructuras
tubulares abortivas o agregados celulares y un
patron muy infiltrante

VARIANTES:
CARCINOMA ADENOESCAMOSO
CARCINOMA COLOIDE
CARCINOMA HEPATOIDE
CARCINOMA MEDULAR
CARCINOMA DE CELULAS EN ANILLO DE SELLO
CARCINOMA INDIFERECIADO

Caractersticas
clnicas
Asintomaticos hasta que infiltran
estructuras adyacentes
Dolor
Ictericia obstructiva
Adelgazamiento, anorexia, y malestar
Tromboflebitis migratoria (signo de
trousseau)

 Menos del 20% de los tumores son

resecables
Concentraciones sericas de
enzimas y antigenos (CA19), a
menudo estan elevadas, sirven para
seguir la respuesta del paciente al
tratamiento
Ecografias endoscopica
TAC

CARCINOMA DE
LAS CELULAS
ACINARES
Manifiestan una
prominente
diferenciacion de
celulas acinares,
icluida la formacion de
granulos de cimogeno
Produccion de enzimas
exocrinas (tripsina y
lipasa)
Sx, de necrosis grasa

PANCREATONLASM
A
Infrecuente
Jovenes 1-15 aos
Islotes escamosos
mezclados con
celulas acinares