Terapia puente

Estamos haciendo lo correcto?

Ricardo Poveda Jaramillo
Fellow Anestesia Cardiovascular
Universidad CES

Definicin
Es la administracin de un anticoagulante
de accin corta , por va SC en caso de
heparina de bajo peso molecular, o va IV
en caso de heparina no fraccionada, por
una perodo de 10-12 das, durante el
interrupcin de la terapia con antagonistas
de la vitamina K, cuando el INR no est
dentro de un rango teraputico. CHEST
2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S

El contexto

250.000 personas en
Norteamrica estn
tomando warfarina o terapia
antiplaquetaria

Todo se reduce a
Trombos
is

Sangrad
o

El problema
Hay una escasez relativa de ensayos
clnicos bien diseados para mejores
prcticas, y un nmero
desproporcionadamente grande de
estudios observacionales
metodolgicamente dbiles. CHEST 2012;
141(2)(Suppl):e326Se350S

Valoracin del Riesgo de

Tromboembolismo

Valoracin del riesgo de sangrado

Procedimientos asociado con alto
riesgo de sangrado
Reseccin transuretral de prstata ,
reseccin de vejiga, ablacin tumoral
urolgica, nefrectoma, biopsia renal.
Implantacin de marcapasos o
desfibrilador/cardioversor.
Reseccin de plipos ssiles del colon de
gran tamao (0,1 a 2 cm de largo),
reseccin intestinal.
Ciruga y procedimientos en rganos
altamente vasculares (rin , hgado y
bazo).
Ciruga mayor con lesiones extensas de
tejido (ej. ciruga del cncer, artroplastia,
ciruga plstica reconstructiva)
Ciruga cardiaca, intracraneal o espinal.

Niveles de evidencia
Niveles

Descripcin

Ia

La evidencia proviene de metaanlisis de ensayos controlados,

aleatorizados, bien diseados.

Ib

La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado

aleatorizado.

IIa

La evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado bien

diseado sin aleatorizar.

IIb

La evidencia proviene de, al menos, un estudio no completamente

experimental, bien diseado, como los estudios de cohortes. Se
refiere a la situacin en la que la aplicacin de una intervencin
est fuera del control de los investigadores, pero cuyo efecto
puede evaluarse.

III

La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales

bien diseados, como los estudios comparativos, estudios de
correlacin o estudios de casos y controles.

IV

La evidencia proviene de documentos u opiniones de comits de

expertos o experiencias clnicas de autoridades de prestigio o los
estudios de series de casos.

Grados de recomendacin
Grados

Recomendacin

La buena evidencia cientfica sugiere que los beneficios del

servicio clnico superan sustancialmente los riesgos potenciales.

La evidencia cientfica sugiere que los beneficios del servicio

clnico son mayores que los riesgos potenciales.

La evidencia cientfica sugiere que hay beneficios proporcionados

por el servicio clnico, pero el balance entre los beneficios y los
riesgos son demasiado cercanos para hacer recomendaciones
generales.

La evidencia cientfica sugiere que los riesgos del servicio clnico

son mayores que los beneficios potenciales.

La evidencia cientfica es deficiente, de mala calidad, o en

conflicto, de tal forma que el balance del riesgo en comparacin
con el beneficio no se puede evaluar.

Manejo perioperatorio de pacientes

que estn recibiendo terapia con
antagonistas de la vitamina K

Interrupcin de los antagonistas de Vit-K

antes de ciruga

Detener AVK
aproximadamente 5 das
antes de la ciruga
(Grado 1C )

Reinicio de los antagonistas de Vitamina K

despus de ciruga

Reanudar AVK aproximadamente

12 a 24 h despus de la ciruga
(por la noche o la maana
siguiente) y cuando hay una
hemostasia adecuada
(Grado 2C )

El dilema

Heparina no
fraccionada
Heparina de
bajo peso
molecular

Necesidad de Terapia Puente

durante la interrupcin de la
terapia con AVK
En los pacientes con una vlvula
mecnica cardaca, fibrilacin
auricular, o TEV, en ALTO riesgo de
tromboembolismo, se sugiere hacer
terapia puente
(Grado 2C )

Manejo perioperatorio de los

pacientes tratados con AVK que
requieren procedimientos menores
En los pacientes que requieren un menor
procedimiento dental, continuar con los
AVK + un agente prohemosttico oral o
detener AVK 2 a 3 das antes del
procedimiento
( Grado 2C) .

Manejo perioperatorio de los

pacientes tratados con AVK que
requieren procedimientos menores
En los pacientes que requieren
procedimientos dermatolgicos
menores, continuar AVK +
optimizacin de la hemostasia local
( Grado 2C)

Manejo perioperatorio de los

pacientes tratados con AVK que
requieren procedimientos menores

En los pacientes que requieren

ciruga de cataratas, continuar los
AVK
(Grado 2C ).

Manejo perioperatorio de los

pacientes que estn recibiendo
frmacos antiplaquetarios

Procedimientos dentales o
dermatolgicos menores o ciruga
de cataratas

Continuar con ASA

(Grado 2C)

Ciruga No Cardaca
En pacientes de moderado a alto
riesgo de eventos cardiovasculares
que estn recibiendo tratamiento con
ASA y que requieren ciruga no
cardiaca , continuar ASA
(Grado 2C )

Ciruga de Bypass coronario

En pacientes que estn recibiendo ASA y requieren
ciruga CABG , continuar ASA
(Grado 2C )
En los pacientes que reciben terapia con
medicamentos dual antiplaquetaria y que requieren
ciruga de bypass coronario , continuar ASA y detener
clopidogrel/prasugrel 5 das antes de la ciruga
(Grado 2C )

Pacientes con stent coronario

En los pacientes con un stent que estn
recibiendo terapia antiplaquetaria dual y
requieren ciruga, aplazar la ciruga
durante al menos 6 semanas despus de la
colocacin de un stent metlico y durante
al menos 6 meses despus de la colocacin
de un stent medicado
( Grado 1C)

Pacientes con stent coronario

En los pacientes que requieren ciruga
dentro de las 6 semanas de la colocacin
de un stent metlico o dentro de los 6
meses de la colocacin de un stent
medicado, continuar la terapia
antiplaquetaria dual
(Grado 2C)

Uso perioperatorio de heparina no

fraccionada
En pacientes que estn recibiendo terapia
puente con dosis teraputica de heparina
no fraccionada IV, parar HNF 4 a 6 h
antes de la ciruga
(Grado 2C)

Interrupcin preoperatoria de heparina

de bajo peso molecular

En pacientes que estn recibiendo terapia

puente con dosis teraputica HBPM SC,
administrar la ltima dosis preoperatoria
24 h antes de la ciruga
(Grado 2C )

Reinicio postoperatorio de la heparina

de bajo peso molecular
En pacientes que se someten a ciruga de
alto riesgo de sangrado, reanudar HBPM a
dosis teraputica de 48 a 72 h despus de
la ciruga.
En pacientes que se someten a la ciruga que
NO son de alto sangrado riesgo de sangrado,
reanudar la dosis teraputica HBPM
aproximadamente 24 horas despus.
(Grado 2C )

ARISTOTLE
Aristteles fue un estudio doble ciego,
controlado, aleatorio de apixaban Vs
warfarina para la prevencin del ictus y la
embolia sistmica en pacientes con
fibrilacin auricular no valvular y al menos
1 factor de riesgo para el accidente
cerebrovascular .

Aristotle
9260 procedimientos
invasivos
5439 pacientes

37,5% no
interrumpieron
tratamiento (37,9%
Apixaban Vs 37,0%
Warfarina)

62,5%
interrumpieron
tratamiento (62,1%
Apixaban Vs 63,0
Warfarina)

11,7% terapia
puente apixaban Vs
11,7% terapia
puente con warfarina

Resultados

Resultados

RE-LY
4591
pacientes
Dabigatran
110mg
24,7%
Terapia puente
15,3%

Dabigatran
150mg
25,4%
Terapia puente
17,0%

Warfarina
25,9%

Terapia puente
28,5%

Riesgo de sangrado por subgrupos

Riesgo de sangrado mayor de

acuerdo al tiempo de
interrupcin de la terapia

En pacientes con fibrilacin

auricular, es necesaria la
terapia puente con heparina
durante la interrupcin de la
warfarina antes y despus de
una ciruga?

Conclusin
Durante la interrupcin del tratamiento
con warfarina el riesgo perioperatorio de
tromboembolismo en pacientes con FA
puede haber sido exagerado.
Los mecanismos de tromboembolia
perioperatoria pueden estar ms
relacionados con factores como el tipo de
procedimientos y alteraciones en la presin
arterial intraoperatoria.

Nuevos anticoagulantes

Ojal el pas cambie su idea

de que la tecnologa es algo de
segunda. Es que esta, como no
da votos, no interesa.
Jorge Reynolds, Ingeniero colombiano

Gracias