ANESTESIA PARA

LAPAROSCOPIA

R2 A Emmanuel Escobar

INTRODUCCION

Iniciada por los gineclogos en 1955 como

mtodo diagnstico de dolor plvico

Menor estancia hospitalaria, costos, dolor

POP, tiempo de recuperacin, sangrado
intraoperatorio, complicaciones pulmonares,
alteracin metablica, cicatrices antiestticas

Mayor demanda tcnica al implementarse

en pacientes de edad avanzada y enfermos

INTRODUCCION

Uso actual en nios, bypass

aortomesentrico, nefrectoma,
prostatectoma radical, cistectoma,
pancreatectoma distal y reseccin heptica

Deteccin temprana de problemas para

reducir las complicaciones

GAS PARA INSUFLACION

Gas ideal:

Mnima absorcin
peritoneal
Mnimos efectos
fisiolgicos
Rpida excrecin del gas
absorbido
No combustible
Mnimos efectos por
embolizacin
intravascular
Alta solubilidad en sangre

Aire y O2, combustin

He y N, insolubles
Argn, flujo heptico
N2O, combustin
CO2
Rpido aclaramiento
Gran absorcin vascular
(mbolos e hipercapnia)
Elevador de pared
abdominal Vs.
Neumoperitoneo de baja
presin (5-7 mm Hg)

EFECTOS DE LA ABSORCION DE CO2

Su difusin no esta influenciada por la duracin de

la insuflacin intraperitoneal

La insuflacin extraperitoneal eleva mas la PCO2

La hipercapnia :
Aumenta la ventilacin minuto en un 60% para
normalizar el ETCO2
Activa el simptico (>PA, FC, arritmias)
Sensibiliza el miocardio a las catecolaminas, an
mas si se usan halogenados

PNEUMOPERITONEO

2.5 a 5.0 L

Aumento de la PIA

Efectos cardiopulmonares y
neurolgicos

EFECTOS CARDIOVASCULARES

Dependen de la PIA, el volumen insuflado, volumen

intravascular, tcnica ventilatoria, condiciones
quirrgicas, agentes anestsicos, la posicin del
paciente
El mayor cambio se da en la PA
Con PIA < 15 mm Hg, se aumenta el retorno
aumentando el GC adems por vasoconstricin
perifrica, factores mecnicos
Con PIA > 15 mm Hg se comprime VCI disminuyendo
el retorno y el GC produciendo hipotensin
Lmite de 12 mm Hg para alterar la perfusin
esplcnica

EFECTOS CARDIOVASCULARES

Bradiarritmias por estmulo vagal al introducir

trocar, distender peritoneo, estmulo de la
trompa de falopio o embolismo de CO2
Taquiarritmias por >PCO2 y catecolaminas
La induccin del neumoperitoneo debe ser en
supino para disminuir estos cambios
hemodinmicos
Los pacientes con enfermedad cardiovascular
son mas susceptibles, pero se han reportado
mltiples casos de colapso en pacientes
sanos

EFECTOS RESPIRATORIOS

Reduccin de volmenes
Disminucin de la
compliance
Cefalizacin diafragmtica
Cierre temprano de la va
area, <CRF y
atelectasias
Hipercapnia e hipoxemia
que llevan a
vasoconstriccin pulmonar
Incremento de la
Palveolar = Neumotrax y
neumomediastino

Neumpatas deben tener:

PFP preoperatorias
Canulizacin radial
intraoperatoria
Si se produce hipoxemia,
hipercapnia refractarias
intraoperatorias: Liberar
el neumoperitoneo
Reinsuflar lentamente
con menores PIA
Si continan los cambios,
pasar a ciruga abierta.

EFECTOS
NEUROLOGICOS

> PIC y > PPC secundarios a:

Hipercapnia, >RVS, >PIA, posicin

POSICION

La posicin de Trendelenburg es usada en

laparoscopa plvica. Esta posicin reduce la
CRF, y la complianza pulmonar, facilitando
atelectasias.
Esto puede ser minimizado aplicando PEEP.
Siendo estos incrementos ms marcados en
obesidad mrbida, ancianos y pacientes
debilitados

INFLUENCIA DE LA ANESTESIA

La anestesia general con ventilacin

controlada permite un control relativamente
fcil de eliminacin de CO2.

Un incremento de 20 a 30% en la ventilacin

minuto es usualmente suficiente para
compensar la absorcin de CO2

CAMBIOS CARDIOVASCULARES Y
POSICION

Trendelemburg invertido reduce

retorno venoso, GC, PAM y aumenta
las RV perifricas y pulmonares

Trendelemburg aumenta el retorno y

normaliza la PA

Se puede realizar en cualquier trimestre

Monitoreo fetal pre y POP
No usar tocolticos profilcticos, solo si hay signos de APP
Se puede utilizar cualquier trocar o aguja
Las mismas indicaciones que en la no embarazada, en cuanto a
patologa aguda
Decbito lateral izquierdo
CO2 10-15mmHg
Compresin neumtica intermitente y movilizacin temprana
Apendicectoma, nefrectoma, esplenectoma, masas sintomticas de
anexos, diagnstico y tratamiento de torsin de ovario

MONITOREO

En inestables, obesos o pacientes con

patologa cardiopulmonar se debe
monitorizar diuresis y gases con
canulizacin radial
Gradiente PaCO2 ETCO2 es > e
impredecible en pacientes con alteracin
cardiopulmonar, requiriendo gases arteriales
Siempre monitorizar Paw para monitorizar
indirectamente la PIA
Monitorizar relajacin muscular para <PIA

ANESTESIA GENERAL

Se recomienda mantenimiento con Sevoflurane,

Desflurane, Remifentanilo (accin corta) y Propofol en
infusin (NVPO)
BIS para asegurar una recuperacin mas rpida
Se ha descrito mantenimiento con Remifentanilo +
Desflurane - Oxido nitroso, con recuperacin mas
temprana, sin mayor NVPO ni dolor ni mayor
requerimiento de rescates analgsicos
Analgesia multimodal para disminuir los requerimientos
de opioides y el retardo en la recuperacin
N2O difunde al neumoperitoneo pero no causa
combustin en las primeras 2 horas

ANESTESIA GENERAL

Se prefieren los BNMND ya que produce menos mialgias

ProSeal LMA en pacientes no obesos para ciruga corta,
con baja PIA y posiciones no extremas
Ajustar ventilacin para mantener ETCO2 en 35 mm Hg
sin incrementos > 15-25% de la ventilacin minuto
En pacientes con EPOC, enfisema buloso y neumotrax
espontneo, se prefiere aumentar frecuencia y no
volumen para evitar neumotrax
Evitar anestsicos cardiodepresores en pacientes
cardipatas, usar Isoflurane
Atropina preinduccin para contrarestar efecto vagal
del neumoperitoneo

LMAc se ha usado en colecistectomas y ciruga

ginecolgica, pero no se incluyeron obesos ni
pacientes con estmago lleno ni pacientes ASAIII o
Mallampati III, Trendelemburg no >15 (lo mismo pas
con el tubo larngeo)
LMA ProSeal es superior al resto, disminuye los
requerimientos de analgesia en el POP al igual que la
NVPO
Siguen siendo controvertidos en obesos y maternas
Faltan mas estudios con I-gel

Riesgo potencial de lesin pulmonar inducida por el

ventilador (neumoperitoneo)
Mayor atelectasia y shunt con FiO2 100%
Menos morbilidad POP con el uso de bajos VC
PEEP 5-15 + Maniobras de reclutamiento, mejoran
la PaO2 y atenan el efecto del neumoperitoneo
La eliminacin de CO2 es mas eficiente con la
ventilacin controlada por volumen que por presin

ANESTESIA REGIONAL

Recuperacin rpida, menos NVPO,

dolor POP, estancia hospitalaria, costos,
seguridad, cambios hemodinmicos

Paciente cooperativo, baja PIA

La tubectoma es una buena indicacin,

otro tipo de cirugas es muy
cuestionable

BLOQUEOS PERIFERICOS

Bloqueo de la vaina del recto abdominal +

Mesosalpinx + AG

Bloqueo inguinal + AG para herniorrafias

Catter epidural bajo visin directa en fondo de

saco de Douglas para tubectoma

Bloqueo paravertebral bilateral T5-6 + AG para

colecistectoma, mejora dolor POP y NVPO

BLOQUEOS
NEUROAXIALES

Efectos respiratorios son menos

evidentes

Reduce necesidad de sedantes y

narcticos y ofrece mejor relajacin
muscular que la anestesia local

ANESTESIA EPIDURAL

A pesar del aumento del trabajo

respiratorio, la ventilacin alveolar y el
ETCO2 permanecieron sin alteracin
Requiere bloqueo sensitivo de T4-L5
Colecistectoma en pacientes con
EPOC
Herniorrafia extraperitoneal

ANESTESIA RAQUIDEA

Hiperbrica no es la mejor opcin

Dosis pequeas o soluciones hipobricas, no
incrementan la estancia comparado con
anestesia a base de propofol
Herniorrafia extraperitoneal con insuflacin de
N2O extraperitoneal
Colecistectoma con pneumoperitoneo de N2O
Herniorrafia inguinal intraperitoneal con AL
hiperbrico en pacientes con EPOC
til en laparoscopia sin gas, tendencia a futuro

Pacientes con
contraindicacin para la
anestesia general
Lidocana 5%, 2mg/Kg, 20
Tren invertido por 5, T4-T5
4645 pacientes con
raqudea (2992
colecistectomas) se
compararon con 421 BAG
PIA 8-10mmHg
Sedacin solo de requerirlo

0.01% requirieron conversin a

anestesia general
18.21% presentaron hipotensin
que hubo que tratar
12.29% dorsalgia
NVPO 2.09% Vs. 29.22%
35.59% requirieron Diclofenaco
parenteral en las primeras 2h del
POP
63.21% requirieron analgesia oral
en las primeras 24h
90.02% del grupo BAG
requirieron rescates analgsicos
en el POP inmediato
98.6% de satisfaccin

ANESTESIA ESPINAL-EPIDURAL

Inicio mas rpido de la anestesia

Menores dosis raqudeas
Un estudio que comparaba CSE con
general balanceada en pacientes para
herniorrafia extraperitoneal
laparoscpica no la recomienda, debido
a que los pacientes presentaron
agitacin y dolor torcico

BLOQUEO CAUDAL

Analgesia POP de herniorrafia en nios

Combinada con AG es mas efectivo el

control del dolor POP en nios, al
comparar con bloqueos
ilioinguinal/iliohipogastrico

INFILTRACION LOCAL

Microlaparoscopia (1.2mm-2.2mm)
suplementado con sedacin
Se ha usado en infertilidad, dolor
plvico crnico y tubectoma
Costo-efectiva y segura
No en obesos ni bridas
AL en sitio de insercin del trocar
AL intraperitoneal disminuye dolor POP
Herniorrafia extraperitoneal solo con AL

RECUPERACION

Mayor ETCO2 y Fr en el POP

Aumento del trabajo ventilatorio
Neumpatas pueden tener dificultad
para excretar CO2 resultando en
hipercapnia y falla ventilatoria
Cardipatas se tornan inestables en
el POP
Mayor dolor en la herida y mareo

DOLOR POP

AINES durante y despus de la Cx

Opioides, efectos secundarios no deseables en
pacientes ambulatorios
Multimodal, reduce dosis de opioide y sus ES
Anticolinrgicos, Glicopirrolato reduce espasmo
en trompa de falopio
Tramadol o Acetaminofn + codena
Alfa2, Dexmedetomidina reduce liberacin de
catecolaminas, reduce requerimientos de
analgsicos y adems no deprime la respiracin
espontnea

NAUSEAS Y VOMITOS
POP

Mejor TIVA Propofol

N2O no produce mas NVPO que otros
inhalados en laparoscopia
Ondansetron al final de la ciruga
Dexametasona

CONTRAINDICACIONES

Absolutas:
Shock
HTIC
Miopia severa y desprendimiento de retina
Relativas:
Enfisema bulloso
Historia de neumotrax espontneo
Embarazo
Urgencias vitales
Laparoscopia >6h

Cerrar catter en pacientes con derivacin ventrculoperitoneal antes de inducir el neumoperitoneo

COMPLICACIONES

Insuflacin extraperitoneal inadvertida:

Mala posicin de la aguja de Veress
(vascular, subcutneo, preperitoneal,
vsceras, omento, mesenterio y
retroperitoneo)

- Puede haber enfisema subcutneo que se

diagnostica al encontrar crepitancia del TCS ,
>Paw, >ETCO2, Acidosis respiratoria, es de
resolucin espontnea

COMPLICACIONES

Embolismo es raro pero letal e

incluye:

Qu hacer?

Hipotensin profunda
Cianosis
Arritmias
Asistolia
Incremento sbito de el
ETCO2 con posterior descenso
Soplo en rueda de molino
Visible en ecocardio o doppler
precordial
Recuperacin si el volumen
embolizado fue escaso

Suspender insuflacin
Decubito lateral
izquierdo en
Trendelemburg
invertido
Hiperventilar con FiO2
100%
Aspiracin por cateter
venoso central
RCCP vigorosa

o
o
o
o
o
o
o

NEUMOTORAX

Laceraciones del peritoneo visceral, de

la pleura parietal al diseccionar cercano
al esfago, canal pleuroperitoneal
patente, ruptura espontnea de bulas
enfisematosas, enfisema SC de cara y
cuello

>Paw, <SatO2, hipotensin y paro

cardaco

NEUMOMEDIASTINO Y
NEUMOPERICARDIO

Extensin de enfisema SC de la regin cervical

produce neumomediastino

Neumopericardio por CO2 que pasa a travs de la

cava o por defectos de la porcin membranosa del
diafragma (comunicacin pericardio-peritoneal)

Manejo depende de la severidad

Se debe liberar el neumoperitoneo

LESION VASCULAR

Insercin accidental de la aguja de

Veress en la aorta, iliacas, VCI, arteria
heptica o cstica

Convertir a laparotoma para controlar

sangrado

LESION
GASTROINTESTINAL

Laceraciones de rganos abdominales

huecos y slidos han sido reportados

Las lesiones gstricas se pueden evitar

descomprimiendo el estmago previo a la
insuflacin

Introducir los bougies esofgicos durante

la funduplicacin de Nissen para evadir
perforaciones esofgicas o gstricas

LESIONES DEL TRACTO URINARIO

La lesin de vejiga o urteres es rara

Se previene evacuando vejiga con

sonda vesical previo al
neumoperitoneo