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MENINGITE BACTERIANA

LEONARDO FAIDIGA

12 SEMESTRE

MEDICINA UNICASTELO

PEDIATRIA

INTRODUO:

Problema de sade pblica no Brasil e no mundo

Mortalidade de 100% (pr-antibitico)


Mortalidade hoje 5 a 10%
Sequelas 5 a 30%

200.000 novos casos anuais principalmente em


crianas menores de dois anos
Principal sequela: dficit auditivo

Alto custo na deteco e reabilitao


Desenvolvimento da linguagem:
acadmico

emocional,

social,

CONCEITO:

Caracterizam-se
por
um
processo
infeccioso/inflamatrio
agudo
do
espao
subaracnideo e das membranas leptomenngeas
(aracnide e pia-mater) que envolvem o encfalo e
a medula espinhal.

ETIOLOGIA:
Vrus: Enterovrus, Herpes Simplex tipo 1, Varicela
Zoster (Catapora, Herpes Zoster), Paramyxovrus
(Caxumba), Morbillivrus (Sarampo), EBV, Arbovrus,
HIV, LCMV (vrus da coriomeningite linfide).
Fungos:
Cryptococcus neoformans (Criptococose),
Coccidioidomicose.
Parasitas:
Angiostrongylus
cantonensis
e
Gnathostoma spinigerum.
No
infecciosas: Medicamentos (AINES, ATB,
Imunoglobulinas), CA (Meningite maligna).

ETIOLOGIA:

Bactrias:

Miningococo

A, B, C, Hemfilos, Pneumococo
Treponema
Pallidum
(Sfilis),
Mycobacterium
tuberculosis.

Pode no RN ser oriundo da flora bacteriana da


me (enterobactrias Gram negativos).

ETIOLOGIA:

RN 0 a 28 dias:

Gram-negativos

(Enterobactrias/Bacilo)

Escherichia coli
Enterobacter sp
Klebsiella pneumoniae
Salmonella enteridides
Proteus mirabilis

Gram-positivos

Streptococcus beta hemoltico grupo B (Coco)


Sthaphylococcus aureus (Coco)
Listeria monocytogenes (Bacilo)

ETIOLOGIA:

Crianas 1 a 3 meses:

meningitides (Coco Gram-negativo)


Haemophilus influenzae (Bacilo Gram-negativo)
Streptococcus pneumoniae (Coco Gram-positivo)
Streptococcus agalactiae (Coco Gram-positivo)
Listeria monocytogenes (Bacilo Gram-positivo)
Neisseria

Crianas 3 meses a 5 anos:


meningitides
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Neisseria

ETIOLOGIA:

Crianas maiores que 5 anos:


meningitides
Streptococcus pneumoniae
Neisseria

DOENA MENINGOCCICA
A doena meningoccica uma infeco aguda
causada
pela
Neisseria
meningitides,
ou
meningococo, que se apresenta sob diversas formas,
desde o estado de portador assintomtico at a
menigococcemia fulminante, sendo a meningite sua
forma mais frequente.
Importante: 40 a 60% apresentam prpuras e
petquias.
Todos os casos so de notificao compulsria e
devem ser investigados.

DOENA MENINGOCCICA

Taxa de Letalidade: N de bitos/ N casos X 100

Maior em menores de 5 anos

Meningite sem Meningococcemia: menor que 4%

Meningococcemia: entre 60 e 70%

AGENTE ETIOLGICO
Neisseria
Meningitides
(Diplococo
gramnegativo):
Sorogrupos: A, B, C, D, X, Z, E29, W135, H, I, K,
Y, L. Sorotipos A, B e C compreendem 90%. EUA
B, C, Y correspondem a 90%.
Dcada de 70: A e C.
ltimos 20 anos: B (1988) e C.

Infectividade

Patogenicidade

Virulncia

A>C>B

A>C>B

B>C>A

FONTE DE INFECO

O nico reservatrio do Meningococo o homem,


portador ou doente.
Portador assintomtico: 5 a 15%.
Condio de portador em crianas baixa, sendo
mxima (50%), entre 15 e 25 anos.

TRANSMISSO/DISSEMINAO

Transmisso:
Direta:

Gotculas de secrees nasofarngeas

Indireta:

Pouco significativo

Disseminao:

Hematognica

(Aspirao de Mecnio, Infeco umbilical,


Transplacentria)
Contiguidade (Sinusite, Otite, Mastoidite, Celulite orbital,
Osteomielite craniana ou vertebral, TC penetrante)

PERODO DE INCUBAO

Varia entre 2 a 10 dias:


Meningococo:

2 a 5 dias
Pneumococo: 1 a 3 dias
Haemophilus 2 a 4 dias

PERODO DE TRANSMISSIBILIDADE
Durante tempo de permanncia do agente na
secreo nasofarngea.
At 24 horas aps incio de Antibioticoterapia
adequada.
Indivduos no tratados corretamente podem ser
portador por at 10 meses. Em mdia 3 meses.

QUADRO CLNICO

Sndrome infecciosa:

Sndrome de irritao menngea (Radicular):

Rigidez de nuca, Kerning, Brudzinski, Lasgue

Sndrome de hipertenso intracraniana:

Febre, nuseas, vmitos, cefalia e mialgia

Cefalia, abaulamento de fontanela

Septicemia meningoccia fulminante:

Sd. de Waterhouse-Friderichsen (insuficincia adrenal,


hipotenso arterial, choque, coagulao intravascular
disseminada, prpura)

OUTROS SINAIS E SINTOMAS


Convulso
Letargia
Distrbios respiratrios
Anorexia
Diarria
Irritabilidade
Hipotonia muscular
Fotofobia
Rebaixamento do nvel de conscincia - Coma
Hemiparesia
Rash cutneo
Dficit focal
Nistagmo
Ataxia

RASH CUTNEO PETEQUIAL

SINTOMAS EM RN
Abaulamento de fontanela (30%)
Convulses (40%)
Hipertermia
Hipotermia
Recusa alimentar
Irritabilidade
Toxemia
Vmitos
Prostrao
Dificuldade em Sugar
Ictercia
Diarria
Sintomas Respiratrios

SNDROMES RADICULARES

QUANDO SUSPEITAR?
Febre, Cefalia intensa, sinais menngeos com ou
sem sinais de localizao, e comprometimento do
estado geral.
Meningococcemia: toxemia e/ou petquias e/ou
equimoses e/ou sufuses hemorrgicas, na pele
e/ou conjuntivas.

DIAGNSTICO

Exames laboratoriais:

Imagem:

HMG, Hemocultura (mltiplas amostras), Glicemia, Coagulograma,


Contraimunoeletroforese, VHS (>30), PCR (>20), Tipagem
Sangunea, Fator RH, Uria, Creatinina, VDRL, Cultura de focos
supurativos, Urina I, Ionograma.
TC crnio, RNM crnio, Rx de trax, Rx seios da face (de acordo com
a clnica).

Puno lombar (LCR):

Quimiocitolgico, Bacterioscopia, Cultura e Antibiograma,


Contraimunoeletroforese*, Prova do Ltex*, PCR**, Lactato
(diferenciar bacteriana [elevado 36mg/dl] de viral [baixo
15mg/dl]).

* Pesquisa de antgeno

**Reao em cadeia da polimerase

LIQUOR

Contraimunoeletroforese (CIE):

Difcil de fazer e confunde diagnstico


Resultado rpido <24 horas

Cultura do LCR:

Demorada e susceptvel ao do ATB: Confivel


Isolamento do agente etiolgico e sensibilidade antimicrobiana

PCR:

Sensibilidade: 86 94%
Especificidade: 96 100%
til quando usado ATB antes da puno
Resultado confivel em 24h

Bacterioscopia com LCR Centrifugado:

Identificao rpida 60 90%. DGN meningococo, BGN Haemophilus, DGP pneumococo.

Aglutinao em ltex:

Identificao de antgeno no lquor


Sensibilidade varia com a cepa
Resultado 15 minutos a 1 hora
Falso positivo

Gram +: Azul violeta


Gram -: Vermelho

COLORAO DE GRAM DO LIQUOR

PUNO LOMBAR
Local: abaixo de L2
Indicao:

Crianas com bacteremia e sinais menngeos;


Febre persistente mesmo sem sinais menngeos;
Repetir: persistncia da clnica caso a primeira cultura seja negativa ou piora
clnica.

Contra indicaes:

Aumento da PIC: Glasgow <8, assimetria de pupila, sinais focais (hemiparesia,


hemiplegia), cefalia holocraniana, alteraes na viso (edema de papila),
abaulamento de fontanela, nuseas e vmitos.
Distrbio de coagulao (plaquetopenia <50.000 ou INR > 1,4 segundos
Infeco de pele no local da puno
Distrbio hemodinmico
Convulso
Distrbio respiratrio

PUNO LOMBAR
A puno pode provocar traumas.
Interferncia na contagem de clulas.

Aumento de clulas neutrfilo (> 200)

Aumento de protenas (> 100)

Acidente de puno: para cada 500 hemcias, subtrair 1


neutrfilo.
Para cada 1000 hemcias, subtrair 1,5mg/dl de protena.

OBS: Nenhuma frmula consegue corrigir o


resultado com confiana para confirmar ou excluir
o diagnstico com segurana.

LCR
Turvo: 200 a 300 celulas/mm
Opalescente: 500 celulas/mm
Purulento: 700 celulas/mm
Xantocrmico (amarelado): protenas 200mg/dl
Hemorrgico: grande quantidade de hemcias

LCR

BACTERIANA

VIRAL

FNGICA

TUBERCULOSA

Aumentada
10 a 20.000

Aumentada
<2000
( 5 500)

Normal ou pouco
aumentada
1 100

Pouco aumentada
20 a 500

Neutrfilo

Linfcitos

Linfcitos

Linfcitos

PROTENA**

Aumentada
100 a 150

Normal ou pouco
elevada

Aumentada

Muito elevada
>100md/dl

GLICOSE***

Diminuio
acentuada <40
mg/dl

Normal

Normal ou baixa

Diminuda

BACTERIOSCOPIA

Positiva
(Gram)

Negativa

Positiva
(Tinta da China)

Ziehl-Neelsen
positivo (BAAR)

CULTURA

Positiva

Negativa

Fungos

Isolamento de
bacilo de Koch

CLULAS (POR
MM)*

TIPO CEL.

* At 4

** 15 a 40mg/dl

*** 2/3 GJ (50 a 80mg/dl)

MEDIDAS DE CONTROLE
Tratamento
Quimioprofilaxia
Isolamento
Avaliar necessidade de UTI
Tratamento na alta
Vacinao
Busca ativa
Tratamento dos portadores

ISOLAMENTO
Por 24 horas aps incio de antibioticoterapia
No h necessidade de desinfeco terminal e/ou
concorrente

INDICAO UTI

Instabilidade Hemodinmica
Sinais de irregularidade respiratria
Oscilao do nvel de conscincia
Sinais de hipertenso intracraniana

TRATAMENTO
Hidratao/Correo de eletrlitos
Antibioticoterapia

Emprica

Pelas faixa etria/agentes etiolgicos mais provveis


Impossibilidade de exames
Contra indicao da puno

Agente Etiolgico

Aps resultado de exames (Cultura e antibiograma)

Corticoterapia
Monitorizao
Tratamento de Suporte
Suporte Nutricional

TRATAMENTO EMPRICO

Opes:

<1 ms: Ampicilina 300 a 400 mg/kg/dia 6/6h + Gentamicina 7,5


mg/kg/dia 8/8h
1 ms a 5 anos: Ampicilina 300 a 400 mg/kg/dia 6/6h +
Cloranfenicol 100 mg/kg/dia 6/6h

OBS: Cloranfenicol para pegar Haemophilus devido


criana de at 4 anos no ter cobertura vacinal completa.
Cefotaxima pode ser usado na dose de 100 a 150 mg/kg/dia

TRATAMENTO ESPECFICO

TRATAMENTO PARA ALTA

Doena meningoccica:

Tratamento no mesmo esquema que quimioprofilaxia


para os comunicantes.
Se paciente foi tratado com Cefalosporina de 3 gerao
no h necessidade de quimioprofilaxia para caso ndice.

Hemophilus:

Indicado tratamento no mesmo esquema que


quimioprofilaxia naqueles que entre os comunicantes
ntimos houver pelo menos uma criana com idade
inferior a 4 anos.

TRATAMENTO DOS PORTADORES


Indicao limitada as pessoas que tem contato ntimo com o
caso ndice.
Considerados ntimos:

Pessoas que comem e dormem no mesmo ambiente que o doente;


Que compartilham o mesmo domiclio;
Que compartilham a mesma sala e dormitrio em instituio fechada;
Que compartilharam o mesmo dormitrio com o caso ndice nos
ltimos 7 dias;
Profissionais da sade que realizaram procedimentos sem utilizao
de material de proteo adequado;
Convvio de pelo menos 4 horas nos ltimos 5 dias;

Profilaxia: Pessoas de convvio na ltima semana maior que


20 horas.

QUIMIOPROFILAXIA

Rifampicina

Meningococo:

Haemophilus:

Crianas <30 dias: 5 mg/kg/dose 12/12h


Crianas 30 dias a 12 anos: 10 mg/kg/dose 12/12h
Adultos: 600 mg/dose 12/12h
2 dias, 2 doses dirias;
Crianas <30 dias: 10 mg/kg/dia
Crianas 30 dias a 12 anos: 20 mg/kg/dia
Adultos: 600 mg/dia
4 dias, dose nica diria

Pneumococo:

No necessita de quimioprofilaxia.

QUIMIOPROFILAXIA
Vacinao
Outros antibiticos:

Ciprofloxacino 500mg VO dose nica >12 anos


Azitromicina
Intraparto:

Penicilina:
Ampicilina:

Gestantes:

Ceftriaxona
<15 anos 125 mg IM dose nica
>15 anos 250 mg IM dose nica

TRATAMENTO DE SUPORTE

Corticoterapia:

Dexametasona 0,15 mg/kg/dose 6/6h por 48h (mximo 4 dias).


Iniciar 1 dose 30 minutos antes da antibioticoterapia.
Crianas maiores que 6 semanas de vida.

Antibiticos bactericidas acarreta a liberao de produtos da


parede bacteriana, que estimulam a produo de potentes
ativadores inflamatrios (TNF-alfa e IL-1), responsvel pela
letalidade e pelas sequelas da meningite, especialmente a surdez.
Dexametasona:
bloqueia a produo destas citocinas,
diminuindo a resposta inflamatria.

Realizado se Haemophilus Influenzae outra etiologia discutvel e no


existe consenso. Deve ser individualizado.

TRATAMENTO DE SUPORTE
Oxigenao adequada
Manter Hemoglobina 12 mg/dl
Preveno da Hipoglicemia
Monitorizao

Presso arterial
Sinais vitais
Diurese
Nvel de conscincia
Convulses
Hipertenso intracraniana

TRATAMENTO DE SUPORTE

Edema Cerebral:
Medidas gerais:

Drogas:

Elevar cabeceira a 30
Hiperventilao
Combate a febre
Evitar aspiraes bruscas
Manitol 1 ml/kg/dose 6/6h ou 4/4h em bolus

Convulses:

Diazepam: 0,1 a 0,3 mg/kg/dose durante convulso


Fenitona:

Ataque com 10 a 20 mg/kg/dose


Manuteno de 7 a10 mg/kg/dia

Fenobarbital sdico (Fenocris): 4 a 6 mg/kg/dia

VACINAO

Pneumoccica 23V:

Polissacardica: no produz memria imunolgica.


Indicada durante as campanhas nacionais de vacinao para
pessoas com 60 anos ou mais, para indivduos que vivem em
instituies fechadas como casas geritricas, hospitais, asilos,
casas de repouso.

Pneumoccica 10V:

Conjugada: produz memria imunolgica.


Calendrio Nacional:

Outras:
Pneumoccica 7V
Pneumoccica 13V

Doses: 2, 4 ,6 meses
Reforo: 12 meses

Calendrio SP:

Doses: 2, 4, 6 meses
Reforo: 15 meses

VACINAO

Miningoccica C:

Calendrio Nacional:

Calendrio SP:

Doses: 3, 5 meses
Reforo: 15 meses
Doses: 3, 5 meses
Reforo: 12 meses

Haemophilus influenza (Pentavalente DTP, Hib, HB)

Calendrio Nacional:

Doses: 2, 4, 6 meses
Reforo: 15 meses, 4 anos (ambas com DTP)

Calendrio SP:

Doses: 2, 4, 6 meses
Reforo:

OBRIGADO!!!!

LEONARDO

FAIDIGA