Date generale

Statisticile internationale indica o mortalitate de 15-30%

prin traumatisme toracice din totalul deceselor prin

politraumatisme.
Particularitatile anatomo-fiziologice ale toracelui si
organele pe care acesta le adaposteste explica
gravitatea leziunilor traumatice toracice.
Impreuna cu abdomenul, toracele reprezinta partea cea
mai expusa a organismului uman la actiunea agentilor
vulneranti.
Leziunile traumatice toracice pot conduce la insuficienta
respiratorie si/sau circulatorie acuta, care reprezinta a 2a cauza de deces la bolnavii politraumatizati in perioada
prespital si in perioada imediat internarii, dupa leziunile
neurochirurgicale.

Etiologie
1.Principalele cauze ale leziunilor traumatice sunt:
- accidente rutiere 60-70%
- accidente de munca 15-20%
- accidente casnice 15-20%
- accidente de sport 2%
2.Principalele mecanisme de producere a
traumatismelor sunt:
- accelerare/decelerare 70%;
- compresiune(strivire);
- impact direct(lovitura directa cu un corp contondent);
- leziuni prin arme albe (plagi);
- impactul cu proiectile de mare viteza (arme de foc );
- explozie;
- diverse(electrocutie, arsuri, leziuni caustice ).

Clasificarea
traumatismelor toracice

Clasificarea morfopatologica:
traumatisme deschise sau plagi;
traumatisme inchise sau contuzii (integritatea tegumentelor este pastrata);
Din punct de vedere anatomo-lezional:
- lezinui ale peretelui toracic;
- leziuni pleuro-pulmonare;
- leziuni traheo-bronsice;
- leziuni ale organelor mediastinale(cord,vase mari,duct toracic,esofag);
- leziuni diafragmatice;
- asocieri ale leziunilor anterioare.
Din punctul de vedere al complexitatii:
- singulare;
- in asociere cu alte leziuni
- torace-membre;
- torace-cap
- torace-coloana vertebrala
- torace-membre-cap etc
Din punct de vedere fiziopatologic:
- cu tulburari fiziopatologice ale respiratiei sau circulatiei;
- fara tulburari fiziopatologice semnificative ale functiilor vitale.

1.Leziuni ale peretelui

toracic
1.1.Contuziile toracelui

Diagnostic clinic
Anamneza si examenul clinic furnizeaza elemente

importante cu privire la mecanismul lezional si la posibilele

leziuni
Se poate remarca absenta respiratiilor, dispneea,
tahipneea, prezenta jugularelor turgescente.
Se urmaresc ampliatiile respiratorii, eventualele deformari
ale cutiei toracice sau prezenta miscarii paradoxale in
cazul voletului costal.
La palpare se cauta durerea in punct fix, cracmentele
osoase si crepitatiile gazoase(emfizem subcutanat).
Percutia poate releva prezenta matitatii sau a
hipersonoritatii
La auscultatie se poate costata absenta murmurului
vezicular sau prezenta de raluri bronsice necaracteristice.

Diagnostic paraclinic
Examene de laborator evidentiaza posibila pierdere

sanguina (anemie);
Radiografia toracica este obligatorie in contextul
bolnavului politraumatizat (fracturi costale, sternale,
claviculare sau ale omoplatului, revarsate pleurale ,
deplasarea mediastinului, pneumo-mediastinul,
hemopericardul)
CT se poate efectua numai daca bolnavul este stabil
hemodinamic utila in evidentierea contuziilor pulmonare
sau hematomului pulmonar, in dg leziunilor diafragmatice.
RMN nu are deocamdata utilitate deosebita.
Ultrasonografia poate fi utila in depistarea revarsatelor
pleurale posttraumatice.
Angiografia se indica cand exista suspiciunea de leziuni
ale vaselor mari.

1.Leziuni ale peretelui

toracic
Sunt cele mai frecvente leziuni toracice.
1.2.Fracturi
costale
Apar mai frecvent la batrani
si varstnici.
Pot fi unice sau multiple.
La nivel condro-costal sau condro-sternal se

numesc disjunctii(nu se vad pe Rx).

Pot fi produse prin mecanism direct (lovitura
directa-hiperextensie) sau indirect prin
compresiune.
Cele mai frecvente sunt cele la nivelul arcurilor
laterale ale coastelor 4-8, fiind mai expuse.

Fracturi costale
Fiziopatologie
Fractura costala determina tulburarea mecanicii

ventilatorii in grade variate in raport cu localizarea, dar

mai ales in raport cu terenul biologic.
Mecanica ventilatorie este afectata atat de fractura per
se cat si de durere, care determina bolnavul sa respire
superficial si ineficient.
Durerea violenta poate duce la cercul vicios
Cournand, in care respiratia superficiala si insuficienta
mecanismelor de evacuare a secretiilor maresc hipoxia
si hipercarbia prin atelectazia pe care o determina si
care, la randul lor conduc la vasodilatatie in teritoriul
pulmonar cu hipersecretie alveolara si agravarea in
continuare a insuficientei respiratorii.
Pierderile sanguine dintr-o fractura sunt de aprox 150
ml, ceea ce impune atentie la statusul hemodinamic .

Fracturi costale
Diagnostic

Anamneza releva mecanismul de producere

(lovire directa sau compresiune).
Bolnavul poate prezenta respiratii
superficiale, durere in punct fix la palpare si isi
limiteaza tusea.
Crepitatiile osoase impreuna cu evidentierea
focarelor de fractura pe radiografia toracica
sustin diagnosticul.

Fracturi costale
Tratament

Fracturile costale simple nu se imobilizeza.

Se combate durerea cu antialgice sau infiltratii
intercostale (bupivacaina 0,5-2%).
Gimnastica si toaleta respiratorie sunt masuri
extrem de eficiente in terapie.
Anestezia continua peridurala ca si anestezia
intrapleurala sunt optiuni utile.
Evolutia spre vindecare prin formare de calus
se face in interval de 20-25 de zile.

Fracturi costale care pun

probleme
speciale
Fractura coastei 1 are un potential lezional
vascular mare, care trebuie bine evaluat inclusiv
arteriografic.
Fracturile coastelor 1 si 2, mai ales cand sunt
asociate cu fractura claviculei sau omoplatului,
denota un impact extrem de puternic , ridicand
suspiciunea de leziuni intratoracice importante.
Disjunctiile condro-costale sau condrosternale nu trebuie ignorate;examenul clinic
ramane esential, acestea neputand fi identificate
radiologic.

1.Leziuni ale peretelui

toracic
Sunt frecvent rezultatul accidentelor rutiere si au
ca mecanism de producere sternului
impactul direct cu
1.3.Fracturile

centura de siguranta, cu volanul sau cu bordul

masinii.
Diagnosticul se pune pe anamneza, examen clinic
si radiografia toracica.
Consolidarea unei fracturi sternale se face in
aprox 30-40 de zile.
Fracturile de stern fara deplasare pot fi doar
supravegheate, pe cand la cele cu deplasare este
obligatorie reducerea si stabilizarea lor.

Fractura sternala

1.Leziuni ale peretelui

toracic
Reprezinta un segment instabil al peretelui toracic,
aparut ca urmare a fracturilor
costale multiple (cel putin
1.4.Voletul
costal
2 coaste), coastele fiind fracturate cel putin in 2 puncte.
Se formeaza un bloc costal care se mobilizeaza in

timpul respiratiei independent de restul cutiei toracice

miscare paradoxala retractie in inspir si expansiune in
expir.
Se impart din punct de vedere topografic in:
anterioare;
antero-laterale;
posterioare;

Volet costal

Voletul costal
Tratament
Voletul costal reprezinta o urgenta traumatica.

Obiectivele tratamentului voletului costal:

mentinerea unei bune ventilatii;
tratarea leziunilor pulmonare asociate;
prevenirea complicatiilor;
Tratamentul voletului costal beneficiaza de
urmatoarele metode:
- reducere si stabilizare chirurgicala;
- fixator extern (lame, fixatorul Constantinescu,
fixatorul Coman, fixatorul Marinescu);
- stabilizare interna prin ventilatie mecanica cu
presiune pozitiva.

Stabilizator extern

2.Leziuni traumatice
pleuro-pulmonare
Definitie = acumularea de sange in cavitatea
pleurala provenind din una din urmatoarele surse:
2.1.Hemotoraxul
parenchimul pulmonar, arterele intercostale,
arterele toracice interne, cord si vasele mari.
Fiziopatologic se caracterizeaza prin sindromul de
compresiune pleuro-pulmonara, care este in
raport cu cantitatea de sange acumulata
intrapleural.
Apare anemie marcata si insuficineta circulatorie
in raport cu cantitatea de sange pierduta.

Hemotoraxul
Diagnostic
Prezenta fracturilor costale ridica suspiciunea de

hemotorax.
La examenul fizic se pot gasi semnele fracturii
costale, matitate de dimensiuni variabile, absenta
sau diminuarea murmurului vezicular.
Radiografia toracica evidentiaza revarsatele
pleurale si focarele de fractura, deplasarea
mediastinului si atelectazia posttraumatica.
CT
Hemotoraxul este decelabil clinic si radiologiec
daca depaseste 300 ml.
Echografia este din ce in ce mai folosita.
Punctia pleurala

Hemotorax bilateral

Hemotorax drept

Hemotorax bilateral
aspect CT

Hemotoraxul
Evolutie,
complicatii,
Hemotoraxul minor se poate resorbi.
In lipsa tratamentului adecvat evolutia este
tratament
nefavorabila si merge spre infectare cu aparitia

empiemului pleural.
In hemotoraxul mic se recurge numai la supraveghere.
In hemotoraxul mediu sau mare se efectueaza
pleurostomie de evacuare adaptata la un drenaj inchis
sub apa.
In hemotorax masiv (peste 1000 ml sange) sau in
persistenta hemoragiei pe tubul de pleurostomie cu
debit de peste 150-200 ml/ora, timp de 2-3 ore, se
efectueaza toracotomia de urgenta.

2.Leziuni traumatice
pleuro-pulmonare
Reprezinta acumularea intrapleurala de aer ca
2.2.Pneumotoraxul
urmare a unui traumatism toracic.Se asociaza
frecvent cu hemotoraxul.
Cel mai frecvant este rezultatul fracturilor
costale, dar se poate produce si prin patologie
asociata combinata cu contuzia( ex. o bula de
emfizem care se rupe la impact) sau cand sau creat conditiile unei hiperpresiuni
pulmonare(fortarea expiratiei cu glota
inchisa).

Pneumotoraxul
Clasificarea
Pneumotorax inchis acesta este deseori
partial, ruptura pulmonara fiind mica.
fiziopatologica
Pneumotoraxul deschis in care laceratia

responsabila de acumularea aerului in cavitatea

pleurala este permeabila, ducand la aspectul
compresiv.
Pneumotoraxul sufocant sau compresiv
aerul patrunde in cavitatea pleurala in inspir, dar
numai poate iesi in expir datorita leziunii care
determina aspectul de valva unidirectionala si
insuficienta respiratorie rapid progresiva.

Pneumotoraxul
Diagnostic

Examenul clinic urmareste prezenta dispneei,

cianoza, tahicardia, turgescenta jugularelor,
emfizemul subcutanat, hipersonoritatea la
percutie si absenta murmurului vezicular.
Radiologic se constata hipertransparenta
pulmonara corespunzatoare plamanului
colabat, precum si deplasarea mediastinului.
CT.

Pneumotorax drept

Pneumotorax drept

Pneumotorax drept cu
colabarea plaman drept

Pneumotorax drept

Pneumotoraxul
Tratament

Consta in pleurostomie de urgenta.

Sistemele de drenaj pleural inchis utilizeaza
aspiratia activa.
Persistenta pneumotoraxului peste 10 zile in
contextul unui drenaj pleural corect impune
toracotomia.

2.Leziuni traumatice
pleuro-pulmonare
Reprezinta acumularea intrapleurala de limfa
2.3.Chilotoraxul
ca urmare a lezarii ductului toracic sau al unui
afluent major al acestuia.
posttraumatic
Clinic, pacientul prezinta dispnee progresiva
sau insuficineta respiratorie acuta.

Pneumomediastin

Chilotoraxul
posttraumatic
Diagnosticul de certitudine este realizat prin
punctia toracica care evacueaza lichid
lactescent a carui analiza chimica evidentiaza
TG>110mg% si lipide >30%.
Limfografia evidentiaza sediul leziunii ductale.

Chilotoraxul
posttraumatic
Poate fi tratat initial conservator: repaus la pat,
nutritie parenterala totala si administrare per os de
Tratament
TG, drenaj pleural cu aspiratie continua.
Indicatia chirurgicala se stabileste cand debitul

limfatic este > 1500 ml/zi o saptamana sau 500 ml/zi

2 saptamani.
Se indica ligatura ductului toracic supradiafragmatic.
Alte posibilitati chirurgicale:
sunt pleuro-peritoneal cu valva Denver;
pleurectomie;
implantarea capatului distal in vena azygos;
sutura termino-terminala a ductului toracic.

Leziuni traumatice
pleuro-pulmonare
Este o leziune traumatica pulmonara dificil de
diagnisticat.
Contuzia
pulmonara
Diagnosticul se bazeaza pe anamneza, pe

manifestarile clinice ale hipoxiei, pe elemente

oferite de examenul radiologiec si mai ales pe
CT care evidentiaza infiltrarea sanguia
caracteristica.
Tratamntul are ca obiectiv mentinerae normala a
ventilatiei si impune nursing respirator, infiltratii
intercostale sau analgezie peridurala continua.

Contuzia pulmonara
opacifiere difuza
hemitorace drept

2.Leziuni traumatice
pleuro-pulmonare
2.4.Hematomul pulmonar
Are ca substrat acumularea de sange in

parenchimul pulmonar(nu infiltrat=contuzie).

Tratat corect dispare in aproximativ 10-14 zile.
Infectarea hematomului poate duce la aparitia
abcesului pulmonar.
Tratamentul este conservator in cazurile cu
severitate mica sau medie(antibioterapie).
In cazurile grave se recurge la toracotomie cu
rezolvarea leziunilor.

Hematomul pulmonar

2.Leziuni traumatice
pleuro-pulmonare
Apare in traumatisme toracice inchise cu
2.5.Ruptura
pulmonara
fracturi costale multiple.
Se manifesta ca hemopneumotorax sufocant

(clinic si radiologic).
Toracotomia de urgenta se impune in
contextul anesteziei generale cu intubatie si
ventilatie separata a celor 2 pulmoni.
Se recurge la sutura sau rezectie pulmonara
(lobara) in raport de leziune.

2.Leziuni traumatice
pleuro
pulmonare
Sunt relativ rare dar foarte grave.
2.6.Leziuni
traheo Mecanismele de producere
sunt reprezentate
de:
bronsice
compresiunea ant-post violenta a toracelui.
- cresterae brusca a presiunii intratraheale in
traumatismele toracice cu glota inchisa .
- efectul de forfecare produs de miscarea
brusca a traheei in jurul unui punct fix.
- lovitura directa cu gatul in hiperextensie.

Leziuni traheo-bronsice
Diagnostic

Dispneea severa, stridorul, cianoza,

hemoptizia, emfizemul subcutanat masiv.
Radiologia este putin utila, putand evidentia
pneumotoraxul sau pneumomediastinul.
Pierderea masiva si continua de aer pe tubul
de pleurostomie.
Bronhoscopia este cel mai util examen .

Leziuni traheo-bronsice
Tratament

Cand se suspicioneaza o leziune traheala

cervicala explorarea cervicala este obligatorie,
cu intubatia prealabila cu ajutorul
bronhoscopului sau direct traheostomie.
In cazul leziunilor traheo-bronsice tratamentul
este chirurgical de urgenta cu tentativa de
sutura, rezectie cu anastomoza sau chiar
pneumectomie.
Antibioterapia este obligatorie, infectia fiind
frecvent intalnita.

2.Leziuni traumatice
pleuro-pulmonare
Traumatismele diafragmului
2.7.Leziuni
tr. apar
ale
atat in plagile
toracelui, cat si in contextul politraumatismelor;
diafragmului
Leziunile traumatice diafragmatice se produc:
- prin mecanism penetrant;
- prin mecanism contuziv.
Rezultatul rupturii diafragmului il constituie hernierea
organelor abdominale in torace, ceea ce duce la
afectarea respiratiei, dar si a activitatii cordului.
Cel mai frecvent organ care herniaza la nivelul
leziunii diafragmatice este stomacul, urmat de colon
si de splina.

Leziuni traumatice ale

diafragmului
Examenul clinic este sarac, greu de efectuat datorita
agitatiei.
Diagnostic
Simptomatologia este rezultatul compresiunii asupra

organelor intratoracice dar si afectarii organelor digestive

herniate.
Pe radiografia toracica se pot observa:
Lipsa de integritate a cupolei diafragmatice afectate sau un
aspect voalat al acesteia
Plaman colabat datorita prezentei organelor abdominale in
torace.
Cantitate mica de lichid intrapleural.
Prezenta stomacului in torace.
CT este extrem de utila, dar se va efectua doar la bolnavii
stabili hemodinamic.

Ruptura diafragm stg cu

migrarea intratoracica a
stomacului

Leziuni traumatice ale

diafragmului
Tratamentul chirurgical al leziunilor
Tratament
traumatice diafragmatice este obligatoriu.
Se va reduce continutul herniei diafragmatice,

iar sutura diafragmului se va efectua cu fire

neresorbabile in U.
In perioada postoperatorie este obligatorie
antibioterapia, fizioterapia bronhopulmonara,
gimnastica respiratorie si mobilizarea precoce
a bolnavului.

Plagile toracelui
Se impart in:
Plagi nepenetrante = lezarea peretelui

toracic fara interesarea pleurei.

Plagi penetrante = plagi care intereseaza
pleura cu sau fara afectarea celorlalte viscere
toracice.

Plagi penetrante
Diagnostic
Diagnosticul in urgentele traumatologice impune
asocierea masurilor terapeutice concomitente
conform algoritmului cunoscut controlul cailor
aeriene si posibililor leziuni ale coloanei
cervicale, asigurarea respiratiei, controlul
hemodinamic si al hemoragiilor asociate.
Examenul clinic:
- inspectie: prezenta plagii, cianoza, dispnee,
jugulare turgescente.
- auscultatie: absenta murmurului vezicular

Masuri de urgenta
Se evalueaza statusul respirator si cardiac conform

algoritmului;
O plaga penetranta se sutureaza de urgenta pentru
a inchide comunicarea cavitatii pleurale cu
exteriorul.
Nu se indeparteaza agentul vulnerant din plaga
decat in sala de operatie.
In pneumotoraxul sufocant se insereaza imediat un
ac gros in spatiul 3 intercostal pe LMC.
Se instaleaza un tub de pleurostomie cand exista
pneumotorax sau hemororax.
Se stabilesc liniile venoase.

Plagile penetrante
Tratament

Se sutureaza plaga de urgenta.

In pneumotorax pleurostomie in spatiul 5
intercostal cu drenaj pleural activ cu
urmarirea cantitatilor drenante.
Antibioterapie obligatorie.