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Ulcera

duode
nal

Patologa quirrgica

Gpe. Monserrat Rodrguez Dvila


10B

Introduccin
La lcera pptica (UP) es una enfermedad heterognea
atribuible a una serie de factores, que de forma aislada o en
combinacin, actan produciendo un desequilibrio entre los
elementos
agresivos
y
defensivos
de
la
mucosa
gastroduodenal que conlleva a la aparicin de lesiones en el
estmago y/o en el duodeno.

Gua de seguimiento farmacoteraputico sobre lcera pptica Universidad de Granada 2010

Epidemiologa

10% de la
poblacin
presenta sntomas
de UP en su vida.

10-20% de
personas
prevalecen
infectadas por H.
pylori

25% tiene
complicaciones
graves

Mortalidad por
complicaciones
2-3 casos/100 000

Ulcera duodenal
es mas frecuente
en varones

Incidencia
mxima 55-65
aos

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25% de usuarios
AINE puede llegar
a presentarla

50-80% de HTDA
tiene como
antecedente uso
de AINES

Localizacin
La ms frecuente
es la ulcera
pptica en
duodeno.

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Anatoma de duodeno

* Latarjet M. y Ruz Liard A. Anatoma Humana. Editorial Mdica Panamericana. Barcelona 2010

Duodeno
Qu es?
La primera, la mas corta y mas
gruesa de las tres partes del
intestino delgado

Sigue un trayecto en forma de C


alrededor de la cabeza del
pancretica

Ploro Unin duodeno-yeyunal

Funcin?
Degradacin del quimo y absorcin
de nutrientes

Caractersticas?
Longitud; 25 a 30cm

Se cubre de peritoneo

Ph 6-7

* Latarjet M. y Ruz Liard A. Anatoma Humana. Editorial Mdica Panamericana. Barcelona 2010

Porciones
1ra ((superior); corta,
antero-lateral a L1
2da ((descendente); +
larga, derecha L1 y L3

Ampolla
hepatopancreatica,
papila mayor del duodeno

3ra (horizontal) ; cruza L3


4ta (descendente); borde
superior de L2

* Latarjet M. y Ruz Liard A. Anatoma Humana. Editorial Mdica Panamericana. Barcelona 2010

Musculo suspensorio del


duodeno ; ensancha el
ngulo de flexura

Vasos
Vasos linfticos anteriores
del duodeno
ganglios linfticos
pancreatoduodenales y
ganglios pilricos
Vasos linfticos posteriores

GL mesentricos superiores
Eferentes
ganglios linfticos celiacos
* Latarjet M. y Ruz Liard A. Anatoma Humana. Editorial Mdica Panamericana. Barcelona 2010

Nervios
Vagos y simpticos
de los plexos
celiaco y
mesentrico
superior

* Latarjet M. y Ruz Liard A. Anatoma Humana. Editorial Mdica Panamericana. Barcelona 2010

Duodeno

TUNICA MUCOSA

Pliegues circulares (vlvulas


de Kerkrig); pliegues
semilunares desarrollados
especialmente en yeyuno
Vellosidades intestinales;
evaginaciones de la membrana
mucosa
Criptas de Lieberkhn; entre
vellosidades
ROSS. Histologa, 4 edicin, Ed. Panamericana, 2005.

Epitelio cilndrico simple


Absorsivas; transporte de nutrientes
Calciformes; mucina
Paneth; fagociticas factores antibacterianos
Enteroendocrinas
Enterocromafines; serotonina, localizadas en
todo el tracto digestivo
Madre pluripotenciales
Clulas D

Clulas S; secretina JugoP


Clulas I; colecistoquina que
refuersa secretina
Clulas K; Pptido inhibidor
gstrico, reduce la motilidad
Clulas MO; motilina aumenta
la motilidad
Clulas A; guagn
Clulas N; neurotensina
disminuye motilidad
Jugo pancretico tripsina,
quimotripsina,
corboxipolipeptidasa,
bicarbonato, agua, inhibidores
de tripsina
ROSS. Histologa, 4 edicin, Ed. Panamericana, 2005.

propia
Lamina muscular de la mucosa
Tnica submucosa;
Glandulas de Bruner; desde
piloro; secrecin espesa
ligeramente alcalina con
lisozima, IgA
Muscular; circular interna,
longitudinal externa
Tnica serosa

Ulcera

Prdida de sustancia
que afecta al menos
la capa muscular de
la mucosa y no
sobrepasa la serosa

zonas del aparato


digestivo que estn
expuestas al cido y
pepsina

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Factores que actan en la


integridad de la mucosa:
cido
Pepsina
Tabaco
Alcohol
cidos biliares
AINES
Isqumia
H. pylori

Factores
defensivos

Bicarbonato
Moco
Flujo sanguneo
Prostaglandinas
Regeneracin celular
Crecimiento celular.

Factores
agresivos

Gua de seguimiento farmacoteraputico sobre lcera pptica Universidad de Granada 2010

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Mecanismos patognicos en la
lcera duodenal:
Predominan los fallos en los factores agresivos de la
mucosa
Aumento de la secrecin de cido y pepsina
Aumento del nmero de clulas G antrales.
Respuesta exagerada en la liberacin de gastrina
Liberacin selectiva de la gastrina G-17
Fallo de los mecanismos de inhibicin duodenal de la secrecin
del cido
Hiperpesinogenemia
Alteracin a nivel de los receptores duodenales para el cido
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Factores de riesgo que facilitan el


desarrollo de lceras

Dosis altas
Dosis bajas en tratamientos
prolongados.
Asociacin de varios AINE
Asociacin con corticoides
Asociacin con anticoagulantes
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Patognia de H. pylori

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* Latarjet M. y Ruz Liard A. Anatoma Humana. Editorial Mdica Panamericana. Barcelona 2010

AINES

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Efecto tpico por su


acidez.
Efecto sistmico:
Inhiben sntesis de
prostaglandinas
Su inhibicin altera los
mecanismos de proteccin
y permite que los cidos
biliares, la pepsina y el
cido clorhdrico ataquen
a la mucosa.
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ULCERS POR ESTRS.


Pacientes crticos: TCE severo (U. de Cushing), Grandes
quemados (U. de Curling)
Desequilibrio entre factores protectores y lesivos No
necesariamente aumento del cido y no relacionadas
con HP. Superficiales y extensas

Gua de seguimiento farmacoteraputico sobre lcera pptica Universidad de Granada 2010

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Cuadro clnico: dolor

Gastroenterologa de Villalobos, editorial Mndez editores, ao 2012 Ulcera pptica

Otras
manifestacion
es
Nauseas y vmito
Pirosis y
regurgitaciones
Eructos
Manifestaciones
intestinales
Perdida de peso
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Diagnstico
UL C E RA DU OD E N AL

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Exploracin
radiolgica
baritada
80%
Depsito generalmente
redondeado (lnea de
hamptom).
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Estudio endoscpico

Es el mtodo ms preciso
Locaclizacin de la lcera
Tamao y morfologa
Profundidad
Caractersticas de los
bordes
Fondo del crter as como
la existencia o no de
lesiones asociadas.
Hemorragia
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BIOPSIA
Caractersticas histolgicas
Apariencia (benignidad o
malignidad)
6-10 tomas

Diagnstico por helicobacter pilory

Endoscopia

Mtodos
no
invasivos

Prueba del aliento


Serologa

Mtodos
invasivos

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Test rpido de la
ureasa
Radiologa
baritada

Tratamiento mdico
RE VIS TA D E GAST ROE N TE ROLOGA D E M XIC O
Guas clnicas de diagnstico y tratamiento de la enfermedad por lcera pptica.
Tratamiento vol. 74 Nm. 2 Abril 2009

Guas clnicas de diagnstico y tratamiento de la enfermedad por lcera pptica.


Tratamiento vol. 74 Nm. 2 Abril 2009

Complicaciones
Indicaciones ms frecuentes de la Ciruga

HDA
10-20%

Perforaci
n
5-10%

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Obstrucci
n
2-5%

Indicaciones para el tratamiento


quirrgico de la lcera duodenal
De urgencia
- Perforacin
- Hemorrgia

De eleccin
- Hemorrgia
- Penetraicin

- Estenosis pilrica
- Rebelde al tratamiento
- Gastrinoma
- Enfermedad de Crohn

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Hemorragia
Complicaci
n ms
frecuente

46% de
todas las
causas de
HTDA

Mortalidad

10%
30% en
ancianos

Sangrado : 1045%
primera
manifestac
de los
in
casos
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Cuadro clnico
Depende del volumen sanguneo
perdido

Signo ms frecuente:
- Hematemsis
- Melena o hematoquezia (prdida
sbita de 1lto de sangre)

ChoqueGastroenterologa
de Villalobos, editorial
editores, ao 2012 Ulcera pptica
hipovolmico
enMndez
diferentes

CLASIFICACIN DEL SHOCK HIPOVOLEMICO


CLASE I

CLASE II

CLASE III

CLASE IV

Prdidas
sanguneas en cc.

Hasta 750

750-1500

1500-200

>2000

Porcentaje de
volumen
sanguneo
perdido|

Hasta 15%

150-30%

30-40%

> 40%

Frecuencia
cardiaca

100lpm

100-120lpm

>120 lpm

>140 lpm

Tensin arterial

Normal

Normal

Baja

Muy baja

Presin del pulso

Normal o
ligeramente
disminuida

Disminuida

Disminuida

disminuida

Frecuencia
respiratoria

140-20 rpm

20-30 rpm

30-40 rpm

> 35 rpm

Diuresis ml/h

30 o ms

20-30

5-15 rpm

0-5 rpm

Confuso

Confuso o
estuporoso

Nivel de
Ansioso
Intranquilo
concienciaGastroenterologa de Villalobos, editorial Mndez editores, ao 2012 Ulcera pptica

Tratamiento
Una vez que se sospecha el diagnstico
Realizar tx de STDA ABC a todo paciente
en sala de urgencias

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Mtodos endoscpicos
recomendados para el tratamiento
de la lcera sangrante

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Hemoclips
Ligadura
Mtodos mecnicos

Sonda caliente,
electrocoagulaci
n bipolar, y de no
contacto
(coagulador de
argn plasma),
que utilizan
tamponamiento y
la coagulacin
para conseguir la
hemostasia.
Mtodos trmicos de
contacto

Terapia de inyecin

Adrenalina
diluida, agentes
esclerosantes
(alcohol absoluto,
polidocanol),
trombina y
fibrina.

Indicaciones de tratamiento
quirrgico
Pacientes con sangrado que presentan hemorragia grave con
inestabilidad hemodinmica y falla al tratamiento endoscpico para
control de la hemorragia.
Hemorragia persistente O RECURRENTE DESPUS DE SEGUNDA
ENDOSCOPA PARA CONTROL DE LA HEMORRAGIA.
Cuando hay coexistencia de una segunda causa de ciruga como
perforacin, obstruccin o sospecha de malignidad.
En presencia de lcera gstrica o duodenal gigante que no cicatriza
con tratamiento mdico adecuado.
Guas clnicas de diagnstico y tratamiento de la enfermedad por lcera pptica Revista de
gastroenterologa de Mxico 2009

En caso de sangrado
Duodenotoma y ligadura del vaso
sangrante
Piloroduodenotoma y ligadura del
vaso sangrante + vagotoma
altamente selectiva
Guas clnicas de diagnstico y tratamiento de la enfermedad por lcera pptica Revista de
gastroenterologa de Mxico 2009

Procedimiento quirrgico
1. La cavidad de aborda mediante una
incisin sobre la lnea media

2. A continuacin se realiza una


maniobra de Kocher

3. Se procede a realizar la compresin


manual del duodeno
4. (da tiempo al anestesilogo de
mejorar las condiciones generales
del paciente mediante la infusin de
hemoderivados).
Guas clnicas de diagnstico y tratamiento de la enfermedad por lcera pptica Revista de
gastroenterologa de Mxico 2009

5. Una vez que se logran mejores


condiciones
6. Se procede a realizar una
duodenotoma pilrica de aprox
2cm

7. Se realiza inspeccin duodenal


para identificar la lcera

8. Transfixin de los vasos


sanguneos que ocasionan
sangrado
Guas clnicas de diagnstico y tratamiento de la enfermedad por lcera pptica Revista de
gastroenterologa de Mxico 2009

Se realiza incisin de
2-3cm a cada lado del
anillo pilrico

Guas clnicas de diagnstico y tratamiento de la enfermedad por lcera pptica Revista de


gastroenterologa de Mxico 2009

Ulcera perforada
20% de pacientes >60 aos con lcera
perforada refiere uso de NSAID
indicada la intervencin quirrgica,
tratamiento no quirrgico en el paciente
estable sin peritonitis

Opciones de
tratamiento
Cierre simple con parche

En perforacin aguda y prdida GI de sangre


sospechar de segunda lcera.

Cierre con parche y HSV


Cierre con parche y V + D

* Latarjet M. y Ruz Liard A. Anatoma Humana. Editorial Mdica Panamericana. Barcelona 2010

En caso de perforacin
Lapatorima y colocacin de parche de Graham.

Escisin de la lcera+ vagotoma trococular + drenaje


(piloroplasta o gastroyeyunoanastomsis).

Escisin de la lcera+ vagotomia altamente selectiva.

Guas clnicas de diagnstico y tratamiento de la enfermedad por lcera pptica Revista de


gastroenterologa de Mxico 2009

SUTURA SIMPLE

Epiploplasta

SUTURA DUODENAL + VAGOTOMIA + GASTROENTEROSTOMIA

Reseccin en cua + sutura directa

* Latarjet M. y Ruz Liard A. Anatoma Humana. Editorial Mdica Panamericana. Barcelona 2010

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