L/O/G/O

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
ROTACION:
GASTROENTEROLOGIA

CASO CLINICO
PACIENTE DE SEXO MASCULINO DE
61 AOS DE EDAD ACUDE AL
SERVICIO DE EMERGENCIA POR
PRESENTAR TOS CON
EXPECTORACION AMARILLENTA DE
APROXIMADAMENTE 10 DIAS DE
EVOLUCION.- SE ENVIA RX STANDART
DE CONTROL.-

RX DE TORAX
MUESTRA PATRON CON INFILTRADOS
INTERSTICIAL

11/07/2014
Servicio de emergencia
Pcte con dx de abceso heepatico al
momento febril
Paracetamol 1grVO PRN
Ranitidina 50mg c8h IV

Receta:
Amikacin

2 Amp

IV

CD

1D

Ampicilina
+ IBL

9 amp

IV

C8H

3D

Metronidaz
ol

9 amp

IV

C8H

3D

Paracetam
ol 500mg

18 TAB

ORA

C8H

3D

Ranitidina

6 Amp.

IV

C12H

3D

SODIO
3 SOL
CLORURO 1000ML

IV

CD

1D

Ketorolaco

IV

C12H

3D

6 amp.

BIOMETRIA
Leucocitos
20.36

4.50-10.00

12/07/2014

14/07/2014

TAC

15/07/2014

L/O/G/O

ABSCESO HEPATICO

Definicin
Acumulacin de secrecin purulenta en el
hgado causada por:
Entamoeba histolytica AMEBIANO
Bacterias

PIOGENO

historia
Descrita desde los tiempos de Hipcrates en el 440AC.
1883 Koch describi la amebiasis como causa de
absceso heptico.
1936: Bright public primera revisin
1938: Ochsner y Debakey publicaron la mayor serie de
abscesos hepticos piognicos y amebianos y su
drenaje quirrgico.
En los ltimos aos del siglo XX el drenaje percutneo
se constituye en una mejor opcin teraputica.

Epidemiologa

Absceso Amebiano

Manifestacin extraintestinal amebiana ms

frecuente.
Pases tropicales y reas endmicas.
Relacin hombre / mujer 10 : 1.
Edad promedio 18 50 aos.
Principal localizacin lbulo derecho.

Absceso Amebiano

Factores de Riesgo
Pases en vas de desarrollo.
Pobreza.
Dficit de condiciones socio-sanitarias.
Viaje a reas endmicas (2 5 meses hasta 12
aos.)
Hacinamiento.
Homosexualidad.

Patognesis

Histologa

Hepatocitos muertos,
restos celulares.
Tejido conectivo.
Trofozoitos.
Clulas inflamatorias.

Material espeso.
Color marrn.
Inodoro.
Pasta de Anchoas

Absceso Amebiano

Presentacin Clnica
Aguda: < 10 das de sintomatologa.
Crnica: Ms de 2 semanas hasta 6 meses.
Antecedente de amibiasis intestinal 1/3 de los
casos.

Absceso Amebiano

Presentacin Clnica.
Dolor abdominal 92%
Fiebre 90%.
Escalofro, malestar
general, astenia.
Prdida de peso 39%.
Anorexia 39%
Subaguda o indolente.

Cardiopulmonar:
- Normal
- Derrame pleural.
Hepatomegalia 62%.
Ictericia 22%.

Absceso Amebiano

Laboratorio
Cuenta y formula

(15000)

Anemia microctica hipocrmico.

Fosfatasas Alcalinas
Bilirrubina, AST y ALT
Hipoalbuminemia.

76%.
Inminencia ruptura

Absceso Amebiano

Deteccin de anticuerpos
Aparecen entre el 7 y 10 da en el 90 100%
despus del inicio de los sntomas.
Mtodos:
-

Hemaglutinacin Indirecta
ELISA S 95% E 100%
Electroinmunoforesis.
Inmunodifusin.

Varios aos 5 - 6
6 12 meses

SOSPECHA CLINICA DE ABSCESO HEPATICO

AMEBIANO
Laboratorio
Estudios imagenolgicos

Pruebas Inmunodiagnsticas
Ig G 1: 256

+
Absceso Heptico
Amebiano

Metronidazol

Absceso Heptico no
Amebiano

Tratamiento etiolgico

Absceso Amebiano

Diagnstico Inmagenolgico
Rx de trax.
Ecografa.
TAC.
Gamagrafa.

Absceso Amebiano

Diagnstico Inmagenolgico
Rx de trax:
- Elevacin del hemidiafragma
derecho.
- Atelectasias.
- Derrame pleural derecho.

Diagnstico Inmagenolgico

Absceso Amebiano

Ecografa:
- Bajo costo, fcil accesibilidad.
- Diagnstico y teraputico.
- Ubicacin, tamao y nmero de abscesos.
- Sensibilidad 95 100% en colecciones 1.5 cms.
- Dificultad cuando la lesin est en formacin.

Absceso Amebiano

Diagnstico Inmagenolgico
Caractersticas ecogrficas:
- Generalmente lesiones nicas.
- Forma oval o redondeada.
- Bordes bien definidos.
- Lesin hipoecognica.
- Cerca de la superficie.

Absceso Amebiano

Diagnstico Inmagenolgico
TAC:
- Ms sensible para las
lesiones < 1.5 cms.
- Permite realizar
diagnstico diferencial con
otras lesiones.

Absceso Amebiano

Diagnstico Inmagenolgico
Gamagrafa con Tecnecio 99:
- Permite diferenciar entre absceso:
. Amebiano
. Pigeno

Lesin fra o hipocaptante

Lesin caliente

Absceso Amebiano

Complicaciones
Sobreinfeccin 2,5%.
Ruptura dentro del peritoneo 2 7%.
Amebiasis pleuropulmonar 10 20%.
Pericarditis y taponamiento cardiaco.
Ruptura hacia otros rganos.
Diseminacin hemtica.

Absceso Amebiano

Diagnstico Diferencial

Absceso Pigeno.
Absceso Subfrnico
Piocolecisto.
Quiste hidatico
infectado.

Absceso Amebiano

Tratamiento
Mdico.
Drenaje:
- Percutneo.
- Quirrgico.

Absceso Amebiano

Tratamiento Mdico
Respuesta > 85% de los casos.
Metronidazol: 7 10 das
- 750 mgrs V.O TID
O
- 500 mgrs VIV QID
Tto. contra la infeccin luminal: recada 10%
- Teclozn.
- Furoato de diloxanida

- Iodoquinol.
- Paromomycin.

Tratamiento Mdico
Secnidazol

500 mgs c / 8 hs x 5 das

Tinidazol

600 mgrs c/12 hs

800 mgrs c/8 hs x 5 das
600 mgrs c/ 6 hs x 2 das,

Cloroquina
Iodoquinol

luego
300 mgrs c/6 x 14 21 d
650 mgrs c/8 hs x 20 das

Paromomicina

500 mgrs c/8 hs x 7 das

Furoato de diloxanida

500 mgrs c/8 hs x 10 das

Puncin diagnstica y
terapetica

Absceso Amebiano

Criterios:
- Falla al tratamiento mdico: 3 5 das
. Fiebre
. Dolor persistente.
- Tamao > 5 cms o riesgo de ruptura inminente.
- Localizacin en lbulo izquierdo.
- Distancia entre el absceso y el diafragma < 2.5 cms.
- Duda diagnstica.

Absceso Amebiano

Puncin
Estudio del fluido extrado:

- Gram.
- Cultivo.
- PCR sensibilidad 83% y especificidad 100%.

Absceso Amebiano

Drenaje
Percutneo:
- Aspiracin > 250 cc
cuando se realiz la
1 puncin.

Quirrgico:
- No acceso al drenaje
percutneo.
- Abscesos muy
grandes con elevado
riesgo de ruptura.

Absceso Amebiano

Pronstico
Bueno.
Resolucin por imgenes 6 meses.
- Rpida 3 meses
1/3 de los casos.
- Gradual 12 meses
60% de los casos.
- Rpida inicial y luego persistencia de la cavidad
> 19 meses
6%

Mortalidad < 1%.

Absceso Amebiano

Factores de mal pronstico

Mltiples abscesos.
Volumen del absceso
> 500 ml.
Derrame pleural
derecho o elevacin
del hemidiafragma.

Encefalopata.
Bilirrubina > 3,5
mgrs / dl.
Albmina < 2 grs /dl.
Hb < 8 gr/dl
Diabetes Mellitus.

Absceso Amebiano

Prevencin
No existen frmacos profilcticos.
Medidas de saneamiento ambiental.
Modificacin de las prcticas sexuales.
Vacuna.

Epidemiologa

Absceso Pigeno

Incidencia 0,29 1,47%.

Edad > 50 aos.
Hombre = mujer.
Compromiso > lbulo derecho
Mltiples 50%.
Mortalidad 6, 5%

Patogenia
Biliar. 60.6%
Pileflebitis portal 14.7%
Trauma 2.9%
Bacteremia 23.8%
Criptognico 18.5%
Iatrognica 1%

Absceso Pigeno

PATOGENESIS

 El lbulo heptico derecho es

mas afectado que el lbulo
izquierdo, se atribuye a
consideraciones anatmicas
El lbulo derecho recibe
sangre de la vena porta y de
mesentrica superior, el
izquierdo lo recibe de la
mesentrica inferior y de la
esplenica

Etiologa

Absceso Pigeno

Tres grupos de bacterias:

- Cocos Gram + (estafilococos, estreptococos 37%)
- Eneterobacterias (E. coli 33%, Klebsiella 18%, enterobacter,
Proteus)
- Anaerobios (B. fragilis y Clostridium)24%

Polimicrobianos 40 60%.
Mas frecuentes: E. coli, Klebsiella pneumoniae,
Enterococo.
Diabticos SIDA Qx Hongos.
Odontolgico Endocarditis Estafilococos

Absceso Pigeno

Presentacin Clnica
Insidiosa < 2 semanas
Dolor en HD
Fiebre 92%.
Sudoracin nocturna.
Vmitos.
Anorexia.
Prdida de peso.

25%:
Hepatomegalia
Ictericia

Laboratorio

Absceso Pigeno

Leucocitosis con neutrofilia.

Anemia normocitica.
VSG y Protena C Reactiva.
Fosfatasa Alcalina elevadas (70 90%).
Prolongacin del TP.
Hiperbilirrubinemia 50%.
AST elevada 45%.
Hemocultivos positivos 30 50%

Diagnstico Imagenolgico

Absceso Pigeno

Rx simple de abdomen:
- Niveles hidroareos
dentro del absceso.
- Elevacin del hemidiafragma derecho.
- Derrame pleural.

Absceso Pigeno

Diagnstico Imagenolgico
Ecografa:
- Mtodo de eleccin.

- Sensibilidad 85 95% en absceso > 2cm.

- Lesin hipoecognica con bordes irregulares.
- Presencia de microburbujas o puntos
hiperecognicos difusos dentro de la cavidad.
- Permite la aspiracin.

Diagnstico Imagenolgico

Absceso Pigeno

TAC:
-

Mtodo preferido en postoperatorio.

Sensibilidad 95 - 100% en absceso < 1.5cm.
Determinar otras patologas intraabdominales.
Permite guiar la aspiracin.

Tratamiento

Absceso Pigeno

Individualizarse.

Puncin: cultivo y antibiograma.

Antibiticos + drenaje percutneo guiado por
ECO o TAC en un 75 90% de los casos.

Tratamiento

Absceso Pigeno

Antibioticoterapia:
- Ampicilina sulbactam o ciprofloxacina + metronidazol
o aminoglucsido.
- Duracin:
- Abscesos mltiples < 3cms 4 6 semanas.
- Abscesos nicos 2 semanas.

Drenaje Percutneo
Exito 85 90 %
Indicaciones:
- Abscesos > 3 cms.
< 5 cc / 24 hs.

Complicaciones:
- Obstruccin.
- Hemorragia.
- Sepsis.
- Ubicacin inadecuada.

Absceso Pigeno

Drenaje Quirrgico

Absceso Pigeno

Falla del antibioticoterapia + drenaje percutneo.

Peritonitis.
Patologa quirrgica asociada.
Abscesos tabicados.
Abscesos de gran viscosidad.
Abscesos mltiples y grandes (> 6 cms).
Abscesos en lbulo izquierdo.

Factores de mal pronstico

Edad > 60 aos.
Urea > 20 mgr/dl.
Creatinina > 2 mgr/dl.
Bilirrubina total > 2 mgr/dl.
Albmina < 2,5 gr/dl.
Comorbilidad.

Absceso Pigeno

Caracterticas

Amebiano

Pigeno

Viaje - Diarrea

Trauma reciente

Leucocitosis

Moderada

Elevada

Hemocultivo

Negativo

Positivo

Serologia

Positiva

Negativa

Aspirado

Similar a pasta de
anchoas

Espeso, purulento

No

Si

Organismos

Amebas

Bacterias

Cultivo

Negativo

Positivo

Historia

Olor

AMEBIANO

PIOGENO