Cncer de Esfago

Dra. Patricia A. Meza

R2 Medicina Interna

SEPTIEMBRE 2010

WHO: GLOBOCAN 2008. Cancer Incidence and

Mortality Worldwide in 2008.

Epidemiologa
El cncer de esfago es la 8
neoplasia ms comn del
mundo: 481 000 casos (3.8%)
Es la 6 causa de muerte por
cncer: 406 000 casos (5.4%)

80%

WHO: GLOBOCAN 2008. Cancer Incidence and

Mortality Worldwide in 2008.

15 560 nuevos
casos
14 000 muertes

1.4-400 en 100 000 hab

WHO: GLOBOCAN 2008. Cancer Incidence and

Mortality Worldwide in 2008.

Y en Mxico ??

Cancer
Lip, oral cavity
Nasopharynx
Other pharynx
Oesophagus
Stomach
Colorectum
Liver
Gallbladder
Pancreas
Larynx
Lung
Melanoma of skin
Breast
Cervix uteri
Corpus uteri
Ovary
Prostate
Testis
Kidney
Bladder
Brain, nervous system

Incidence
Number ASR (W)
2300
2.4
100
0.1
700
0.7
1316
1.4
7859
7.9
6347
6.5
6178
6.3
3790
4.0
4129
4.2
1611
1.7
9148
9.4
1266
1.3

Mortality
Number ASR (W)
708
0.7
61
0.1
409
0.4
1104
1.1
6751
6.7
4009
4.0
6153
6.2
2406
2.5
3976
4.1
1066
1.1
8807
9.0
514
0.5

13939
10186
2606
2910
14917
2528
3595
2331
2998

27.2
19.2
5.4
5.6
33.4
4.3
3.8
2.4
2.9

5217
5061
1142
1851
5938
450
1892
935
2255

10.1
9.7
2.3
3.6
12.2
0.8
2.0
0.9
2.3

Thyroid
Hodgkin lymphoma

3195
1057

3.0
1.0

599
531

0.6
0.5

Non-Hodgkin lymphoma

4276

4.2

2402

2.4

Multiple myeloma

1057

1.1

944

1.0

6105
127604

5.7
128.4

4588
77708

4.3
77.6

Leukaemia
All cancers excl. non-melanoma
skin cancer

Factores de riesgo
Factores hereditarios
Casos familiares de Ca de esfago epidermoide se
han documentado en lugares con alta prevalencia
Casos familiares de esfago de Barrett tambin se
han descrito
Factores de riesgo ambientales en comn o
predisposicin gentica ??

Population attributable risks of esophageal and

gastric cancers. J Natl Cancer Inst 2003 Sep
17;95(18):1404-13

Factores de riesgo: epidermoide

Tabaquismo (56.9%)
Consumo de alcohol (72.4%)
Dieta pobre en frutas y vegetales (28.7%)
Otros factores dietticos
Gnero masculino en regiones de baja incidencia
Zonas urbanas
Bajo estrato socioeconmico

Helicobacter pylori infection and gastric atrophy:

risk of adenocarcinoma and squamos-cell
carcinoma of the esophagus and adenocarcinoma
of the gastric cardia. J Natl Cancer Inst. 2004; 96
(5): 338-96.

Alteraciones esofgicas previas

Tilosis (cromosoma 17q25.1 gen TOC)
Sndrome de Plummer-Vinson/Paterson-Kelly
Infeccin VPH
Otras neoplasias en cabeza y cuello
Infeccin por H. pylori (cagA)+ gastritis crnica
atrfica

Population attributable risks of esophageal and gastric

cancers. J Natl Cancer Inst 2003 Sep 17;95(18):1404-13
Exposure to oral bisphosphonates and risk of esophageal
cancer. JAMA. 2010 Aug 11;304(6):657-63.

Factores de riesgo: adenocarcinoma

Tabaquismo (39.7%)
Sobrepeso / obesidad (41.4%)
Historia de reflujo GE (29.7%)
Dieta pobre en frutas y vegetales (15.3%)
Bifosfonatos (??)
Ausencia de infeccin por H. pylori

Barrett's oesophagus. Lancet 2009; 373: 850-61.

Esfago de Barrett
Metaplasia: el epitelio escamoso normal es
reemplazado por epitelio columnar intestinal
La frecuencia y la cronicidad de los sntomas de
ERGE son buenos predictores de EB
Diagnstico endoscpico e histolgico:
Cefalizacin de las unin escamocolumnar
(circunferencial / lengetas)
Epitelio intestinal con clulas caliciformes

Barrett's oesophagus. Lancet 2009; 373: 850-61.

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Esf
ago
nor
mal
v.s.
Esf
ago
de
Bar
rett

A.
B.
C.
D.

Unin escamocolumnar
Epitelio escamoso normal
Esfago de Barret t
Metaplasia intestinal

Barrett's oesophagus. Lancet 2009; 373: 850-61.

Esfago
de
Barrett

0.5%

Displasia
de bajo
grado

Displasia
de alto
grado

Adeno
carcinom
a

2.2 - 11%

La poblacin en riesgo de desarrollar EB es grande,

sin embargo la incidencia de adenocarcinoma an
es baja
Estrategia de seguimiento costo-efectiva
Estratificacin de pacientes en riesgo
Biomarcadores de progresin de la enfermedad
Genes de predisposicin

ACG

ASGE

AGA

BSG

Fecha

2008

2006

2005

2005

Screening

Individualizado

ERGE crnica

> 50 aos con

sntomas de
reflujo

Sntomas de
alarma

Diagnstico

Metaplasia
intestinal

Metaplasia
intestinal

Esfago de
Barrett

Metaplasia
columnar

Seguimiento
-Sin displasia

-Dos veces el primer

ao y despus cada
3 aos
---

-Igual

-Repetir al ao y si
no hay displasia
cada 5 aos
---

-Cada 2 aos, si
apropiado

-Dos veces en 6m y
despus cada ao si
hay regresin en 2
bx continuas

-Repetir a los 6m y
luego cada ao si
persiste

-Repetir cada ao

-Cada 6 m si persiste
la displasia; cada 23 aos si hay
regresin en 2 bx
consecutivas

- Repetir a los 3m;

reseccin de mucosa
si irregularidad ;
seguimiento cada
3m, ablacin o qx en
caso de mucosa
aplanada

-Qx o tx
endoscopico; en no
candidatos
seguimiento cada
3m por un ao y
luego menos
frecuente si hay 2 bx
continuas sin
displasia

-Confirmacin por
dos patlogos; qx o
tx endoscopico;
seguimiento cada 3
m

-Displasia no
definida
-Displasia de bajo
grado

-Displasia de alto
grado

-Repetir la biopsia
despus de 8
semanas de IBP

-Repetir despus de
tx con IBP

-Qx si se confirma
por dos patlogos;
ablacin
endoscopica o
reseccin mucosa en
no candidatos a qx

Barrett's esophagus can and does regress after

antireflux surgery: a study of prevalence and
predictive features. J Am Coll Surg
2003;196(5):706
Randomized trials in the treatment of Barrett's
esophagus. Dis Esophagus 2005;18:291

Tratamiento antireflujo
Gurski RR, Peters JH, Hagen JA, et al
El tratamiento quirrgico antireflujo produce
regresin del epitelio metaplsico e impide la
progresin de la displasia de bajo grado a una
displasia de alto grado

Faybush EM, Sampliner RE

En pacientes con EB, no hay diferencia
estadsticamente significativa entre el tratamiento
mdico y la funduplicatura tipo Nissen para evitar la
progresin a displasia / adenocarcinoma

Chemoprevention of esophageal adenocarcinoma

by COX-2 inhibitors in an animal model of
Barrett's esophagus. Gastroenterology
2002;122(4):1101
Multistage carciogenesis in Barrett's esophagus.
Cancer Lett 2007;245:22

Quimioprevencin
La carcinognesis en el EB est relacionada con
aumento en la expresin de COX-2

Maley C. (2007)
Metanlisis: demostr una asociacin protectora de
aspirina / AINES y cncer de esfago

Estudio AspECT
Fase III
Esomeprazol + aspirina

Cotran: Robbins Pathologic Basis of Disease, 6th

ed., 1999 W. B. Saunders

Patologa
Cncer epidermoide
Adenocarcinoma
Otros:
Carcinoma indiferenciado
Linfoma
Sarcoma
Carcinoma mucoepidermoide
Carcinoma adenoide qustico
Melanoma maligno
Carcinoma de clulas pequeas

New classification of oesophageal and gastric. B J

Cancer 1999; 80: 834842

Tipo histolgico

New classification of oesophageal and gastric. B J

Cancer 1999; 80: 834842

Incidencia por tipo histolgico

Carcinoma epidermoide
Tercio medio (40%), tercio distal (30%), tercio
proximal (10%)
Plipos pequeos, epitelio denudado o placas
Cromoendoscopia: tincin con Lugol
Raza negra y asitica

Adenocarcinoma
Esfago distal
lcera, placa, ndulo, estenosis
Caucsicos

Tumores de la unin gastroesofgica

Tipo I:
adenocarcinoma del esfago distal

Tipo II:
cncer gstrico del cardias

Tipo III:
cncer gstrico del subcardias

Diseminacin linftica
Cervical y
tercio
superior
Tercio
medio

Tercio
inferior

Cervical
Mediastino
superior

Paratraqueal
Hiliar
Subcarinal
Periesofgica
Pericrdica

Mediastino
bajo
Eje celiaco

Metstasis
Micrometstasis: recadas
Modalidades terapeticas locorregionales +
sistmicas
Factores predictores: invasin tumoral y
diseminacin linftica
Hgado (35%), pulmn (20%), hueso (9%),
suprarrenales (2%), encfalo (2%)

Manifestaciones clnicas

Disfagia progresiva
Prdida de peso
Odinofagia
Malestar retroesternal
Anemia
Fstulas (neumona, hemorragia masiva)
Tos, ronquera
Dolor seo

Diagnstico: Endoscopia

Diagnstico: Histologa

Diagnstico: US endoscpico
Determinacin de la categora T (85%) y
N (75%)
Aspiracin con aguja fina para
determinar N (85-100%)
Operador-dependiente

Diagnstico: TC
Trax, abdomen y pelvis
Detecta metstasis
pulmonares / hepticas y
datos sugestivos de
carcinomatosis peritoneal
(100%)
Involucro de aorta e invasin
traqueobronquial (90%)

Diagnstico: PET-CT
Up-stage (15%)
Down-stage (20%)
Evala la respuesta a
quimioterapia y radioterapia
QT neoadyuvante: cambia
modalidad del tratamiento en
respondedores y no
respondedores ??
Pronstico

Diagnstico: qx mnimamente invasiva

Laparoscopia y/o toracoscopia

Invasin locorregional y a distancia
Mayor precisin que TC + EUS y que el PET-CT
Mayor morbilidad, estancia hospitalaria y costo

TC + EUS FNA son los estudios que tienen

menor costo y son una mejor opcin en
comparacin con otras estrategias
diagnsticas para determinar el
promedio de calidad de vida ajustada a
aos de vida

Estadiaje: recomendaciones
ESMO

EF
Biometra hemtica
Pruebas de funcionamiento
renal y heptico
Endoscopia
TC trax y abdomen
Esofagograma + EUS FNA*
PET*
Laparoscopia*

American Joint Committee on Cancer

Estadiaje: clasificacin

American Joint Committee on Cancer

Tratamiento: ESMO
Limitada

Tis, T1 N0
- Qx
- Reseccin
endoscopica (?)
T1-2 N0-1
- Qx
- QT neoadyuvante

QT + RT

Avanzada

T3-4 N0-1 M0
Epidermoide
- QT QT/RT neoady
- Qx
Adenocarcinoma
- QT/RT (5FU/40Gy)
-Qx
T1-4 N0-1 M1
- Braquiterapia
- Stents
- QT

Tratamiento: endoscopia
Indicado en Ca epidermoide bien /
moderadamente diferenciado, Tis o T1a y sin
evidencia de involucro venoso/linftico.
Modalidades: EMR, ESD
Se combina con terapia de ablacin en lesiones
extensas, multifocales o lesiones aplanadas con
displasia de alto grado

Tratamiento: ciruga
-Tamao
- Localizac
- Experien
- Preferen

Resecables

+
Linfa
denectom
a en
bloque

Submucosa
T1-3 N0-1
T4 (pericardio, pleura,
diafragma)
IV A c/ ndulos celiacos
resecables
transtorcica

Abierta
Qx

transhiatal
MIE

No resecables
T4 (corazn, vasos, trquea,
otros rganos)
IV A con ndulos no
resecables
IV B con mets sistemticas

Transhiatal

Lesiones en cualquier sitio

Laparotomia
Anastomosis cervical
Movilizacin gstrica

Transtorcica

Lesiones en cualquier sitio

Toracotoma + laparotoma
Anastomosis en trax superior
Movilizacin gstrica
Permite la exploracin de
mediastino

Tratamiento: QT neoadyuvante
MRC OE02
RTOG 8911
Qx v.s. QT + Qx
(5FU / Cisplatino)
*Reseccin completa:
59%
63%
* Sobrevida sin cambios

Qx v.s. 2cQT + Qx
(5FU / Cisplatino)
*Media de sobrevida:
13.3 m
16.8 m
*Sobrevida
17%
23%
*6 aos libre de enfermedad

Tratamiento: QT/RT primaria

RTOG 85-01
4cQT + RT v.s.
(5FU/Cisp + 50 Gy)

RT
(64 Gy)

*Media de sobrevida
14 m
9m
* Sobrevida a los 5 aos
27%
0%
*Persistencia / recurrencia
47%
65%
**Otro estudio demostr que no hay diferencia entre
la dosis standard de RT (50 Gy) y dosis altas (64 Gy)
en combinacin con QT (5FU / cisplatino)

Tratamiento: QT/RT preqx

CROSS

FFCD 9901

QT + RT + Qx v.s. Qx
(carboplatino /paclitaxel)

QT + RT + Qx v.s. Qx
(5FU / Cisplatino)

Sobrevida

*Mortalidad postqx

CALGB 9781
QT + RT + Qx v.s. Qx
(5FU / Cisplatino)
*Sobrevida media
4.5 aos
1.8 aos

Tratamiento: biolgicos
EGFR
cetuximab
erlutinib*
VEGFR
bevacizumab
HER2
trastuzumab**

* SWOG
** TOGA

Medidas paliativas
Al diagnstico:
50% tienen un carcinoma que se extiende fuera de
los bordes locorregionales del tumor primario
< 60% de los pacientes con carcinomas
locorregionales pueden ser sometidos a una
reseccin curativa
70-80% de las piezas patolgicas presentan
metstasis en ndulos linfticos regionales

Endoscopicas
Indicado en disfagia
Efecto sostenido
Dos modalidades: ablacin y dilatacin +
colocacin de stent
No mejoran los parmetros nutricionales
Los stents metlicos autoexpandibles son
efectivos para el tratamiento de fstulas
traqueoesofgicas

Braquiterapia
Indicada en disfagia
Istopos radioactivos se colocan dentro o cerca
de la zona que requiere tratamiento
Ha demostrado ser ms eficaz y tener menor #
de complicaciones que los stents
Efecto temporal

Pronstico