Insuficiencia Respiratoria

INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
*Respiracin: proceso de
intercambio de gases
entre el organismo y el
medio.
*Organismo: consume
O2 (4-5 ml/Kg/minuto en
reposo, y hasta 10 veces
ese valor en ejercicio) y
produce CO2 en los
tejidos dependiendo de
la tasa metabolica y de
la fuente energtica.
*Insuficiencia
respiratoria:
incapacidad del
sistema respiratorio
para mantener una
normal liberacin de
oxgeno (O2) a los
tejidos o la remocin
normal del dixido de
carbono (CO2) de los
tejidos.
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
*Insuficiencia respiratoria no es una
definicin clnica, salvo que el paciente
este en apnea.
La definicin es arbitraria en sus valores y
es gasomtrica: ( medicin en sangre
arterial)
Una paO2 < 60 mmHg y/o una paCO2 >
45 mmHg
respirando aire ambiental (FIO2 = 21%)
Hipoxemia: disminucin de la PaO2 de los valores
normales : 94-98 mmHg

Valores normales de PaO2= 103,5 (0,42 X edad) en decbito supino
104 - (0,27 X edad) en posicin
sentada
(vara con la edad)
Valores normales de PaCO2 no varan con la edad
Una paO2 < 60 mmHg y/o una paCO2 > 45 mmHg

respirando aire ambiental (FIO2 = 21%)
Complicaciones cardiovasculares
SATUROMETRIA:SIGNO
VITAL-TRIAGE
90
6
0
SATUROMETRIA
Se correlaciona con PaO2 y la saturacin de O2 de la
hemoglobina
VN: 96-100%
Limitaciones:
Severa vasoconstriccin: shock, hipotermia,
bajo volumen minuto
Anemia severa
Intoxicacin por CO
Intoxicacin con metahemoglobinemia
Excesivo movimiento
Uas pintadas
Hemoglobinas anormales
Paciente en paro(RCP)
No indica si hay hipoventilacin (aumento de paCO2)
Intercambio gaseoso normal:
* O2 es necesario para la
respiracin celular
* CO2 es producto de la
combustin metablica
*Ambos son intercambiados en
el alvolo pulmonar
*Ventilacin alveolar(VA)=
volumen corriente(VT)
ventilacin del espacio
muerto(VD)
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
Intercambio gaseoso
normal:
* O2 difunde hacia los
capilares y ms del 97% se
une a la hemoglobina
* CO2 difunde 20 veces ms
rpidamente que el O2
*Ambos son
intercambiados siguiendo
un gradiente de presin
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
*La presin de distintos gases en el espacio
alveolar se rige a travs de la Ley o
ecuacin del gas alveolar:
PB(presin atmosfrica) = PN2 +PO2+P vapor de agua+PCO2
= 563 + 110 + 47 + 40 (todo
en mmHg)
= 760 mmHg
PAO2 (presin alveolar) = (PB P vapor de agua) x FIO2 PACO2 / R
(0,21)
R= cociente respiratorio ( consumo de O2/ produccin de CO2)= 0,8
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
Altitud
P. atmosfrica
FIO2
PIO2
PAO2 con
PCO2 = 35
mmHg
_______________________________________________________________
O m.
760mmHg
21%
149
105
_______________________________________________________________
2000mts.
586mmHg
21%
115
71
_______________________________________________________________
Avin
presurizado
100
Recaudo
para
pacientes
con
menor
reserva
Hipoxemia: disminucin de la PaO2 de los
valores normales : 94-98 mmHg

PAO2=PIO2 PACO2/R
PAO2=(760-47) x 0,21% - PaCO2/0,8
PA= 149,73 50
PAO2= 100 mmHg
Gradiente normal O2 alveoloarterial:

por shunt fisiolgico(1-3% del volumen minuto)
y por pequea alteracin de relacin V/Q
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
Factores que afectan los valores de
gases en sangre:
*Sangre venosa (sat. venosa de O2 =
72-75%)
*Desconocer la FIO2
*Contaminacin de la muestra con aire
*Error del equipo de gases
*Leucocitos > 50.000 /mm3
*Temperatura del paciente
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
Efectos de la hipoxemia aguda:
Pulmonar
*Incremento de la ventilacin
*Vasoconstriccin pulmonar
*Hipertensin pulmonar
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
Cardiovascular
*Taquicardia
*Aumento del volumen minuto
*Disminucin transitoria de la
resistencia
perifrica
*Isquemia / IAM
*Hipotensin
*Arritmias
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
Metablicos
*Acidosis lctica
*Efecto Haldane
Cerebral
*Vasodilatacin cerebral
*Confusin
*Coma
Renal
*Activacin del sistema renina-angiotensina
*Necrosis tubular aguda
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
Clasificacin:
Tipo I( hipoxmica): un valor bajo
de paO2 y un valor normal o bajo
de paCO2
Tipo II (hipercpnica): un valor
bajo de paO2 y un valor siempre
alto de paCO2
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
Clasificacin:
Tipo I( hipoxmica): causas
Neumona
Asma
EPOC
Insuficiencia cardaca
Tromboembolismo de pulmn
Sndrome de distrs respiratorio agudo
Atelectasias
Fibrosis pulmonar
Alveolitis aguda
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
Clasificacin:
Tipo II (hipercpnica): causas
EPOC
Asma severo
Hipoventilacin aguda o crnica:
Intoxicacin con depresores del SNC
Obesidad mrbida
Enfermedades neuromusculares
Sndrome de Guillan Barr
Traumatismo de la pared torcica
Hipotiroidismo
Trauma o enfermedad cerebral
Injuria o enfermedad de mdula espinal
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
CENTRO
RESPIRATORIO
MEDULA
ESPINAL
DIAFRAGM
A
PLACA
MIONEURAL
*Ventilacin: primera etapa del proceso de
respiracin, movimiento de gas hacia y desde el
pulmn para renovar el gas alveolar y se realice
el intercambio gaseoso adecuadamente
*Volumen corriente(VT): el volumen de gas
movilizado en cada ciclo
Volumen de intercambio en unidad de tiempo:
ventilacin alveolar(VA)
Volumen desperdiciado(VD): espacio muerto
Volumen minuto respiratorio total(VE)= VA +VD
Volmenes y Capacidades Pulmonares
Capacidad
Pulmonar
Total
(5800 ml)
Volumen de
reserva
Capacidad inspiratoria
Inspiratoria (3000 ml)
Capacidad (3500 ml)
Volumen
vital
Corriente
(4600 ml)
450-550 ml
Volumen
residual
(1200 ml
Capacidad
Funcional
Residual
(2300 ml)
Volumen
de reserva
espiratoria
(1100 ml)
Volumen
residual
(1200 ml)
23
Ventilacin espontnea: determinada
por la
presin negativa producida por la
contraccin
activa de los msculos respiratorios.
La espiracin es pasiva por la energa
elstica
acumulada en la inspiracin.
Msculos de la respiracin:
Diafragma
Intercostales
Accesorios
Inspiracin:
Descenso del diafragma: aumenta el eje vertical
Contraccin de escalenos: eleva las costillas y
aumenta
el dimetro anteroposterior
Contraccin de los msculos paraesternales: aumenta
el dimetro transversal
Msculos de la respiracin: resultado
general:
Aumento del volumen
intratorcico
Cada de la presin dentro del trax
La presin intrapleural de fin de espiracin de
-5 cm H2O cae a 10 cm H2O durante la
inspiracin
La presin alveolar se vuelve negativa en relacin a
la atmosfrica: gradiente de presin: ingreso de gas
al espacio alveolar durante el tiempo que se
mantiene el gradiente de presin(flujo inspiratorio)
Msculos de la respiracin:
El diafragma es el msculo primario de la

respiracin
Erecta: genera 2/3 del volumen inspiratorio
Sentada o decubito supino: genera 1/3 del
volumen inspiratorio
Los msculos intercostales se contraen en forma
sincrnica con el diafragma, si slo se contraen estos,
el diafragma asciende y si slo se contrae el
diafragma
los intercostales se desplazan hacia el trax
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
Manifestaciones clnicas:
no
especficas
*Disnea
*Taquipnea ( si > 35 /min.: riesgo de
fatiga)
*Taquicardia/HTA
*Uso de msculos accesorios
(Esternocleidomastoideo)
*Aleteo nasal
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
no
especficas
*Tiraje intercostal
*Respiracin paradojal( depresin

inspiratoria del abdomen)
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
no
especficas
*Excitacin psicomotriz
*Confusin mental-obnubilacin
*Inestabilidad hemodinmica
(bradicardia e hipotensin)(tarda)
*Cianosis (tardo)
Manifestaciones clnicas de hipercapnia
(aumento de la paCO2): no especficas
y depende de la velocidad de instalacin
*Confusin
*Agitacin psicomotora
*Flapping
*Somnolencia
*Obnubilacin
*Coma
Sospecha de
Insuficiencia respiratoria
Simultneamente
TRATAMIENTO
Tipo de insuficiencia respiratoria
Mecanismo fisiopatolgico
Agudo vs crnico o reagudizado
Etiologa y su tratamiento
Clasificacin:
*Aguda
*Crnica
*Crnica reagudizada
*Historia clnica
*Estado acido base:
paO2
pH
paCO2
HCO3 (bicarbonato)
Clasificacin: hipercapnia aguda o
crnica
pH= paCO2
HCO3
Si aumenta la paCO2, disminuye el pH
y para atenuar la cada aumenta el
bicarbonato.
Hipercapnia
aguda
H
mM/l
Hipercapnia
cronica
Hipercapnia
cronica
HCO
3
meq/
l
Hipercapnia
aguda
paCO2
mmHg
Clasificacin: hipercapnia aguda o crnica
pH= paCO2
HCO3
Hipercapnia aguda:
Diferencia de bicarbonato esperada=
0,1 X (diferencia de paCO2 real- terica) o
por cada aumento de 10 mmHg de paCO2 el
bicarbonato aumenta 1 mEq/l
Clasificacin: hipercapnia aguda o crnica
pH= paCO2
HCO3
Hipercapnia crnica:
Diferencia de bicarbonato esperada=
0,25-0,35 X (diferencia de paCO2 real- terica)
o
por cada aumento de 10 mmHg de paCO2 el
bicarbonato aumenta 3,5 mEq/l
Hipercapnia aguda
Hipercapnia crnica_
paCO2
pH
bicarbonato
pH
bicarbonato
________________________________________________
40
7,38-7,42
23-27
7,38-7,42
50
7,31-7,36
24-28
7,34-7,42
60
7,24-7,29
25-28
7,31- 7,39
70
7,20-7,23
26-29
7,29-7,36
80
7,14-7,18
27-30
7,26-7,33
_______________________________________________________________
23-27
27-32
31-37
34-39
37-42
Mecanismos fisiopatolgicos principales:
Hipoxemia:
Hipoventilacin alveolar
Shunt o cortocircuito intrapulmonar
Desequilibrio en la ventilacin/perfusin
Trastorno en la difusin
Hipercpnia:
Hipoventilacin alveolar
Desequilibrio severo en la relacin
ventilacin/ perfusin
CASO
Paciente de 18 aos que ingresa por
intoxicacin por carbamazepina,
levomepromazina, haloperidol, el
familiar desconoce cantidad de
comprimidos.
La familiar la vi despierta la ltima
vez hace 8 hs.
Ingresa PA 90/60, FC120/min. FR
8/min, Sat .O2 80%.
Glasgow 7/15.HGT 108 mg%.
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
Hipoventilacin alveolar: inadecuado
movimiento
de lavado del gas alveolar para mantener una
paCO2
normal
Ventilacin alveolar(L/min.) = K X produccin de
CO2 (m/min.) /
paCO2 mmHg
K es una constante= 0,863 .
Con una produccin constante de CO2 la
hipoventilacin se asocia con aumento de la
paCO2(hipercpnia)
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
Hipoventilacin alveolar:
PAO2 (presin alveolar) = (PB P vapor de agua) x FIO2 PACO2 / R
(0,21)
La elevacin de la paCO2 lleva en forma secundaria a

una cada de la PAO2:
paCO2
PAO2
_____________________________________________________________________
40
97
82
64
67
52
80
47
32
paO2
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
Hipoventilacin alveolar:
causas: extrapulmonares
*Alteraciones del SNC: lesin estructural o
depresin farmacolgica
*Alteracin del la bomba ventilatoria:
enfermedad neuromuscular ( miastenia,
Guillan Barre, distrofias musculares)
*Alteracin de la pared torcica: cifoescoliosis
*Otras: sndrome de Pickwick(Obesidad),
fatiga muscular
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
Respuesta a la oxigenoterapia
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
Respuesta a la oxigenoterapia
Hipoventilacin alveolar: caracteristicas
La hipoxemia se revierte fcilmente con
aumento de la FIO2
Atencin: siempre revertir la causa
para evitar acidosis hipercapnica
progresiva
En situacin aguda VNI o ARM
CASO
Paciente de 54 aos sin antecedentes de importancia
que consult por fiebre, tos productiva y dolor tipo
puntada de costado. Se le realiz una Rx .de trax
presentando opacidad alveolar con broncograma areo
en base derecha. Recibe desde hace 48 hs. tratamiento
antibitico. Familiar realiza una llamada al servicio de
ambulancia por disnea de reposo.
A la llegada paciente sudoroso, PA 100/60, FC 110/min.
FR 26/ min. Temp. 37,6 , Sat. O2 al aire 86%.
Crepitantes en base derecha y campo medio y superior
izquierdo.
Conducta?
NEUMONIA
Ventilacin y oxigenacin:
Mecanismo de insuficiencia respiratoria
principal:
shunt (sangre pasa por zona no
ventilada), que es
mayor a mayor extensin de la
consolidacin
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN LA NEUMONIA
Respuesta a la
oxigenoterapia
Respuesta a la
oxigenoterapia
Porcentaje de shunt
Shunt o cortocircuito
intrapulmonar: causas:
*Neumona
*Atelectasia
intrapulmonar: causas:
*Edema pulmonar
*Sndrome de distrs
respiratorio agudo
intrapulmonar: Caracteristicas:
*Resistente a la correccin con
altas FIO2
*En general cursan con ventilacin
por minuto aumentada,
hipocapnia, elevacin del
gradiente alveolo-arterial de O2
intrapulmonar:
Persistencia de un incremento en el
gradiente alveolo-arterial de O2
debido a unidades pulmonares no
ventiladas y continuamente
perfundidas (V/Q= 0)
Pequeas cantidades de shunt
Desafo de oxgeno:
*Consiste en aumentar un 20% la FiO2
y medir la paO2
resultante: si el aumento es menor de
10 mmHg estamos
en presencia de Hipoxemia
refractaria (tambin
definida como una PaO2 < 60 mmHg
con una FiO2
CASO
Paciente de 66 aos, con
antecedentes de HTA- insuficiencia
cardaca, en tratamiento irregular
con enalapril y carvedilol, que
presenta disnea parxistica
nocturna en ultimas 72 hs, familiar
solicita asistencia en domicilio por
disnea.
A la llegada PA 170/100 mm.Hg, FC
90/min.
INSUFICIENCIA
CARDIACA
*Teraputica en Prehospitalario:
O2
Nitritos sublinguales
NTG
CASO
Al ingreso hospitalario PA 150/80
mm.Hg, FC 80/min. FR 28/min. Sat.
O2 93% al aire. Crepitantes
bibasales y en campos medios.
Ingurgitacin yugular con colapso
parcial. Edemas 2/4 pretibial.
CASO
ECG: ritmo sinusal.
BCRD.
Rx de torax:
Qu otra teraputica
se
le puede ofrecer
al
tratamiento
habitual?
CASO INSUFICIENCIA CARDIACA
INSUFICIENCIA
CARDIACA
Terapetica:
Posicin semisentado
Oxigenoterapia: objetivo : sat. 95% con O2
/VNI/VM
NTG
Diurticos
Desequilibrio en la relacin V/Q:
Es la causa ms frecuente de
hipoxemia.
Se combina la presencia de unidades
con alta relacin V/Q ( bien
ventiladas pero mal perfundidas) con
otras con baja relacin V/Q ( mal
ventiladas pero bien perfundidas).
Respuesta a la
oxigenoterapia
Desequilibrio en la relacin V/Q: causas:
*EPOC
*Asma
*TEP

caracteristicas:
Cursa con hipoxemia, si es severa la
alteracin V/Q
hay hipercapnia, ventilacin por minuto
normal o
elevada, gradiente alveolo-arterial
aumentado y
responde a la oxigenoterapia.
caracteristicas:
Si hay hipercapnia crnica con hipoxemia e
hipercapnia aguda agregada, la
oxigenoterapia puede producir aumento de
la CO2 por: eliminacin del drive
hipxico(depresin ventilatoria), supresin
de la vasoconstriccin hipxica(aumento de
la hipercapnia) y efecto Haldane(mejora la
saturacin de Hb con O2 y desplaza la
afinidad de la Hb con la CO2 empeorando la
de paCO2).
CASO
Paciente de 25 aos , antecedentes de asma en la infancia,
medicacin espordica, puff de salbutamol.
Presenta en la ltima semana chillidos nocturnos que
mejoran parcialmente con puff de salbutamol.
En la fecha siendo las 3 hs a.m. la madre solicita
ambulancia al domicilio por disnea y opresin torcica.
A la llegada 1 hora despus la paciente refiere sentirse
mejor.
PA 120/70 mmHg FR 24/ min. Afebril, Sat. O2 96% al
aire
Roncus y sibilancias bilaterales. Buena mecnica
respiratoria.
La madre refiere que a los 16 aos estuvo internado en UTI
dos veces.
Cul es la conducta adecuada?
ATAQUE AGUDO DE ASMA

PICO FLUJO
MEDIR EL PICO FLUJO

Factores de riesgo de muerte para asma:
Historia de asma:
*Exacerbacin severa previa( requiri internacin en UTI o
intubacin)
*Dos o ms hospitalizaciones por asma en el ltimo ao
*Tres o ms visitas al departamento de emergencia por asma
*Hospitalizaciones o visitas por asma en el ltimo mes
*Uso de ms de 2 aerosoles de B2 por mes
*Dificultad para percibir sntomas o severidad de las
exacerbaciones
*Otros factores de riesgo: carencia de un plan de accin
escrito de asma

Factores de riesgo de muerte para asma:
Historia social:
*Bajo nivel socioeconmico
*Uso de drogas ilcitas
*Problemas psicosociales mayores
Comorbilidades:
*Enfermedad cardiovascular
*Otras enfermedades pulmonares crnicas
*Enfermedad psiquitrica crnica
CASO
El paciente es trasladado al hospital.
Al llegar PA 110/70 mmHg FC 120/min . FR 28/ min. Afebril,
Sat. O2 94% con O2 con mscara de Venturi al 50%.
Lcido.
Roncus y sibilancias bilaterales. Uso de msculos accesorios.
Pico flujo= 150 L/min (24% del terico: severa)
Recibe:
Salbutamol e ipratropio NBL continua
Sulfato de magnesio 2 grs EV
Hidrocortisona
O2
PHP
A los 40 minutos FR 36/ min. Somnoliento. Torax silente.
Sat. O2 88%
Conducta?

Indicaciones de intubacin:
Clnicas:
*Paro cardaco
*Paro respiratorio o bradipnea severa
*Estado mental alterado
*Agotamiento progresivo
*Torax silente

Indicaciones de intubacin:
Indicaciones por parmetros de
laboratorio:
*Severa hipoxia con mxima administracin
de O2
*Falla en revertir la acidosis respiratoria
severa a pesar de la terapia intensiva
*pH < 7,2, paCO2 que aumenta ms de 5
mmHg /hora o mayor de 55-70 mmHg, u
paO2 < 60 mmHg
CASO
Paciente de 66 aos, antecedentes de EPOC con
diagnstico a los 52 aos, con mltiples
internaciones, en tratamiento con salmeterol,
fluticasona, salbutamol, teofilina. Presenta en
ltimas 48 hs. aumento de disnea, con tos y
cambio de color del esputo.
Familiar solicita ambulancia. Al llegar , paciente
lcido PA 140/100 mm.Hg, FR 28/min., FC
110/min.
Sat. O2 85%. Hipoventilacin global. Uso
de msculos accesorios.
Conducta?
CUIDADO
PREHOSPITALARIO
*Rpida valoracin, cuidado de
soporte, trasporte al hospital
*O2 bajo flujo: meta de saturacin
88-92%
*B2
*VNI
CASO
Al ingreso hospitalario , paciente
lcido ,PA 150/100 mm.Hg,
FR 30/min., FC 114/min. Sat.
O2 90% con bigotera.
Hipoventilacin global. Uso de
msculos accesorios.
Rx de torax
ECG: taquicardia sinusal.
EAB: pH7,25, paO2 =62 mmHg
, paCO2 =58 mmHg.
Tratamiento:
PHP
B2 e ipratropio continuo
Hidrocortisona
O2 al 28%
Qu conducta podra beneficiar al
paciente?
EXACERBACION: TTO
Oxigenacin:
Objetivo: mantener saturacin de O2
entre
88-92% o una PaO2 mayor de 60
mmHg
Usar mascaras faciales con FiO2 2428%
(2-4 L/min)y subir la FiO2 hasta
llegar al objetivo, cnulas nasales o
Trastorno en la difusin:
Alteracin del pasaje de O2 desde el alvolo al
capilar pulmonar
Como la Hb se satura en la tercera parte del recorrido
del eritrocito en el capilar, salvo factores coexistentes,
es raro como causa pura de hipoxemia, salvo en
pacientes
con fibrosis pulmonar difusa expuestos al ejercicio o la
altura.
Revierte fcil con FIO2 aumentadas.
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
Otros mecanismos fisiopatolgicos :
Disminucin de la presin inspirada de O2:
Disminucin de la PIO2 con la altura ( incluye avin)
Responde con suplementos de O2
Factores extrapulmonares:
En presencia de shunt con presin venosa mixta de O2
disminuida con mayor extraccin perifrica de O2
(por aumento del consumo tisular de O2 o cada del
volumen minuto) el impacto extrapulmonar en la paO2
sera an mayor.
Considerar este mecanismo en SDRA.
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
Clculos de utilidad:
Relacin paO2/FIO2= > 450
El ms utilizado en la actualidad
til como parte de la definicin actual
de SDRA=
(leve): < 300 ; (moderada): <
200; (severo): < 100
No tiene un comportamiento lineal
paO2 esperable para una determinada FiO2=
FIO2 X 5
Ejemplo: si el paciente esta con una

mscara tipo
Venturi con una FIO2 de 35%. FIO2
35% X 5= 175
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
Gradiente alveolo-arterial de O2: pAO2-paO2
Diferencia entre el O2 alveolar y el O2 plasmtico.
VN con FIO2 al 21% < 60 aos = 10-20 mmHg
> 60 aos = hasta 30 mmHg
Valores mayores son patolgicos
Varia con el aumento de la FIO2 5 - 7 mmHg por
cada 10% de aumento de la FIO2
Sensible como indicador de enfermedad pulmonar que
interfiere con el intercambio gaseoso
OXIGENOTERAPIA
SISTEMA BOLSA MASCARA(MRAMBU)
SISTEMA BOLSA MASCARA (MR AMBU)

con sistema de reservorio
FIO2 = 75 - 90%
SISTEMA BOLSA MASCARA
Mejor
metodo con
dos operadores
VALVULA DE PEEP
(PRESION POSITIVA AL FINAL DE
LA ESPIRACION)
SISTEMA BOLSA MASCARA CON

VALVULA DE PEEP
MASCARA CON BOLSA DE RESERVORIO

Y VALVULAS UNIDIRECCIONALES
FIO2 ESTIMADA: 65 -70%
MASCARA CON BOLSA DE RESERVORIO Y

VALVULAS UNIDIRECCIONALES
*Indicada en toda insuficiencia

respiratoria hipoxmica
*No indicada en insuficiencia
respiratoria hipercpnica salvo si
decido realizar preoxigenacin para
intubar
MASCARAS CON FLUJO Y FI DE O2 VARIABLE

VENTURI: FIO2 HASTA 50%
EFECTO VENTURI
arrastrado en una mezcla fija

a flujo variable
MASCARAS CON FLUJO Y FI DE O2

VARIABLE
Mascaras de Venturi:
FIO2
Flujo de O2
(L/min)
_____________________________________________
24
3
28
6
35
9
40
12
50
15
_____________________________________________
CANULA NASAL:FIO2 segn flujo

2 L/min.= 23% 4L/min=25% 6L/min= 27%
CUANDO INTUBAR?
*Permeabilidad de la va area
*Proteccin de la va area
*Ventilacin inefectiva
*Oxigenacin insuficiente
*Potencial deterioro clnico
CUANDO INTUBAR?
La va area est permeable y protegida?
NO
SI
Intubar
Hay fallo ventilatorio y/o

en la oxigenacin?
SI
NO
Candidato a VNI
NO
Potencial deterioro?
SI
SI
Satisfactorio
NO
Intubar
SI
Observar
NO
Observar
Lunes 05 de Mayo de 2014

Emergencia sanitaria mundial ante aumento de casos de
poliomielitis
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) decret hoy la
emergencia sanitaria mundial ante el aumento de los contagios de
polio en los ltimos seis meses y tras detectar casos en ms de
una decena de pases.
CASO
Paciente de 29 aos, HIV
positivo, que abandon
tratamiento antirretroviral
hace 4 aos, que presenta
disnea de 10 das de
evolucin. Consult en
forma ambulatorio . Se le
realiz un Rx de trax:
presentando una
neumona intersticial,
recibiendo Bactrim VO con
sospecha de
Pneumocystis Jiroveci.
CASO
A las 48 hs del tratamiento presenta
empeoramiento de la disnea. Ingresa
con PA 100/65 FC 110/min.
FR 34/ min. Afebril . Se agreg
corticoides.
Sat. O2 al aire 80%, con mscara
con reservorio satura 88%.
Neumona por Pneumocystis

Jiroveci
Noninvasive ventilation in immunosuppressed
patients with pulmonary infiltrates, fever and acute
respiratory failure.
New Engl J Med 2001; 344:481-87.
Hilbert G. et al.
Non-invasive ventilation for treating acute respiratory
failure in AIDS patients with Pneumocystis carinii
pneumonia.
Intensive Care Med 2002; 28: 1233-38.
Confalonieri M. et al.
VENTILACION NO INVASIVA
Cualquier forma de soporte ventilatorio de
oxgeno con presin positiva aplicado sin el
uso de tubo endotraqueal o traqueostomia ,
utilizando un dispositivo externo o interfase
( mscara).
Am J Respir Crit Care Med Vol 163:283-291 2001
. EM Critical Care Vol 1 N2 2011
Por qu VNI?
A nivel pulmonar
Reexpande y
recluta alveolos.
Aumenta la capacidad
residual funcional.
Mejora en la curva
de complacencia
pulmonar.
Cargas elsticas y resistivas
pulmonares
Reduce el trabajo
respiratorio
(Brochard L y col. N Engl J Med 1990;323:1523-30)

(Patrick W y col. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:1005-11)
Reexpande y recluta alveolos. Disminuye las atelectsias

Aumenta intercambio de gases. Aumenta el volumen
corriente.
Mejora V/Q, disminuye el efecto shunt
MEJORIA DE HIPOXEMIA
Disminuye el retorno venoso.
Disminuye la presin transmural en insuficiencia cardaca
MEJORIA DE PRE Y POST CARGA.
PEEPi/AutoPEEP.
Aumenta presin intratorcica.
MEJORIA DE TRABAJO RESPIRATORIO.
INSUFICIENCIA CARDIACA
Efectos de la VNI en la
insuficiencia cardiaca:
*Aumenta la capacidad residual
funcional
*Aumenta el volumen corriente
*Aumenta el intercambio alveolocapilar de O2
*Disminuye la frecuencia
respiratoria
Reexpande y recluta
alveolos
Disminuye la necesidad de
intubacin y sus complicaciones
Aumenta el pH
Reduce la PaCO2
Reduce la disnea
Disminuye el riesgo de muerte
Disminuye neumona asociada al
respirador.
Acorta estada / Costos.
Evita el uso de sedacin profunda y
relajacin muscular.
Conserva el habla y reflejos
deglutorios.
Preserva los mecanismos de defensa
de la va area.
En quienes podramos
utilizar VNI
Exacerbacin de la EPOC.
Edema agudo de pulmn
cardiognico.
Evidencia A
Pacientes inmunocomprometidos.
Facilitar el weaning en pacientes
EPOC
Asma..
Fibrosis qustica.
Falla postoperatoria.
Evidencia
Liesching T., et al.
Evitar la falla de la extubacin.
B
Neumona.
Obstruccin area sup.

SDRA.
Trauma
Apnea del sueo obstructiva
Chest 2003;
124:669-713
Evidencia
C
OTRAS INDICACIONES DE VNI

*Prehospitalario: reduce
intubacin , necesidad de internacin
en UTI, estada y mortalidad
*Preoxigenacin en los pacientes
candidatos a secuencia de intubacin
rpida
*Trauma cerrado de torax
*Esclerosis lateral amiotrfica (ELA)
EM Critical Care 2011 Vol
1 N 2
*Distrofia muscular
Emerg. Med. J 2012 ;
29:409-414
OTRAS INDICACIONES DE VNI
*Sndrome de encefalopatia
hipercpnica:
una nueva frontera para

la VNI
Respiratory Medicine (2011,):
105: 1109
Ventilacin no
invasiva
Dos niveles de
presin positiva
IPAP+EPAP
(BiPAP)
BILEVEL
Dos niveles de
presin positiva.
(PSV o PCV +
CPAP)
Presin positiva
continua en la
va area (CPAP)
VENTILACION NO
INVASIVA
CPAP : presin positiva continua (fija

en todo el ciclo respiratorio) de la va
area
BiPAP (bi-level): presin positiva en
dos niveles, espiratoria e inspiratoria
Presin espiratoria positiva(EPAP)
Presin inspiratoria positiva (IPAP)
CPAP : reduce la necesidad de intubacin y
mortalidad en edema agudo de pulmn
BiPAP (bi-level): reduce la necesidad de
intubacin y mortalidad en EPOC reagudizado,
tambin se benefician los pacientes con edema
agudo de pulmn.
EM Critical Care 2011 Vol 1 N 2

Emerg. Med. J. 2011 28: 94-97
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DE VNI
*Necesidad inmediata de
intubacin endotraqueal
*Disminucin del nivel de
conciencia*
*Secreciones respiratorias
excesivas y riesgo de vmitos y
aspiracin
*Ciruga facial previa que impide
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS DE VNI
*Inestabilidad hemodinmica
*Hipoxia severa y/o hipercpnia, PaFiO2
< 200, PaCO2 > 60 mmHg *
*Pobre cooperacin del paciente
*Falta de entrenamiento del plantel
EM Critical Care 2011
Vol 1 N2
CRITERIOS PARA INICIO DE VNI
Criterios de seleccin
(puede estar presente uno o ms
criterios):
Disnea moderada-grave con
utilizacin de musculatura accesoria y
respiracin paradjica.
Acidosis respiratoria moderada*
(pH:7,25-7,35) e hipercapnia*
(PaCO2>45-60 mmHg).
INSUFICIENCIA
CARDIACA
Inicio de la VNI en la infuciencia cardiaca:
*Se inicia con CPAP
*La Bilevel se indica cuando se asocia a hipercapnia,
disnea extrema o falla la CPAP
*La VNI se recomienda como tratamiento de primera
lnea en el EAP
*Indicada en pacientes con insuficiencia respiratoria
aguda moderada a severa con:
1)Disnea severa a moderada con uso de musculatura
accesoria o movimiento abdominal paradojal
2)FR > 25/ min.
3)Deterioro gasomtrico con Sat. <90% o
< 60 mmHg o PaFIO2 < 300
PROTOCOLO VNI
Pacientes candidatos a VNI:
*Ausencia de contraindicaciones
*Presencia de respiracin espontnea
*Paciente colaborador*
*Paciente con nivel de conciencia suficiente que
le permita expectorar y toser*
*IRA establecida que no responda al tratamiento
convencional: taquipnea con FR > 24/min. ,
Sat.O2 < 90% con una FIO2 > 50%, uso de
musculatura accesoria y asincrona
toracoabdominal
*Si disponemos de gases: IRA que adems de los
signos clnicos presenten
PaCO2 > 45 mmHg, pH <7,35 y PaO2/FIO2< 200
PROTOCOLO VNI
SETEO DEL RESPIRADOR NEUMOVENT Graph PARA VNI:
Buscamos modalidad VNI

Modo bi-level:
Presin de soporte: inicial= 8 cm H2O, se sube de
a 2 cm, hasta ver respuesta y tolerancia, se puede
llegar hasta 23 cm H2O
PEEP= 4 cm H2O, se sube de a 2 cm hasta ver
respuesta y tolerancia
Modo CPAP:
Presin de soporte = 0 y PEEP de 4, se sube de
a 2 cm H2O la PEEP (promedio 10 cm H2O, se puede
llegar a 15cm H2O) de acuerdo a respuesta y
tolerancia
PROTOCOLO VNI
SETEO DEL RESPIRADOR NEUMOVENT
Graph PARA VNI:
Buscamos modalidad VNI
Frecuencia respiratoria seteada: 1215/min.
FIO2: para lograr una saturacin > 90%
I:E 1:2-1:3(en obstructivos)
Rise time o rampa de presurizacin :
mayor en
obstructivos
Sensibilidad= 0,5 cmH2O por Presin
PROTOCOLO VNI
MONITOREO DEL PACIENTE CON VNI:
*Al inicio de la VNI y a la hora: si hay
respuesta favorable contina .Si hay
fracaso: requiere IOT y ARM invasiva.
+Nivel de conciencia
+FR/FC/PA/Sat. O2
+Gases y EAB
+Monitoreo ECG
+Mecnica respiratoria.
Msculos accesorios
Respiracin paradojal
Sincrona o asincrona con el equipo
+Tolerancia del paciente
PARAMETROS DE FALLA DE LA VNI

*Disnea progresiva
*Paro respiratorio
*Deterioro del nivel de conciencia
*Tos persistente
*Vmitos
*Aspiracin
*FR > 35-40/min.
*Hipoxia persistente
*Inestabilidad hemodinmica o shock
*Empeoramiento del pH, PaCO2, PaO2 o del pH venoso
*Empeoramiento del PaO2/FiO2
EM Critical Care 2011 Vol 1 N2
COMPLICACIONES
Necrosis cutnea por
decbito( 10%)
Neumona aspirativa (5%)
Hipotensin (5%)
Distensin gstrica(3%)
Sequedad de ojos y boca
INTERFASES
*Dispositivo que se dispone entre

el paciente y el ventilador, a
travs del cual se entrega el gas
con una presin determinada.
Interfases utiles en el
servicio de emergencia
CPAP- VALVULA DE BOUSSIAC
CPAP- VALVULA DE
BOUSSIAC
CPAP DE PARED
CPAP DE PARED
CPAP
RESPIRADOR PARA ARM

Y VNI
VNI CON RESPIRADOR
VNI CON RESPIRADOR
TOXICIDAD POR O2-HIPEROXIA

*Empeora la relacin ventilacin /perfusin
*Atelectasias por absorcin
*Isquemia miocrdica si hay Hto bajo
*Reduccin del volumen minuto
*Reduccin del flujo coronario
*Aumento de la presin arterial
*Aumento de la resistencia perifrica
*Incremento de especies de O2 reactivo
*Disminucin del flujo sanguneo renal
*Disminucin del flujo sanguneo cerebral
TOXICIDAD POR O2-HIPEROXIA

*La toxicidad esta relacionada a
niveles altos de O2 (FIO2 > 50 % )
y a la duracin de ese nivel de
oxigenacin.
*Se recomienda usar FIO2 menores
al 60% por el menor tiempo posible
acorde a la patologa del paciente.

Insuficiencia Respiratoria

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Insuficiencia Respiratoria

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INSUFICIENCIA

normales : 94-98 mmHg

Una paO2 < 60 mmHg y/o una paCO2 > 45 mmHg

valores normales : 94-98 mmHg

Gradiente normal O2 alveoloarterial:

Volmenes y Capacidades Pulmonares

El diafragma es el msculo primario de la

*Respiracin paradojal( depresin

La elevacin de la paCO2 lleva en forma secundaria a

En situacin aguda VNI o ARM

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN LA NEUMONIA

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN LA NEUMONIA

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN LA NEUMONIA

CASO INSUFICIENCIA CARDIACA

Desequilibrio en la relacin V/Q:

ATAQUE AGUDO DE ASMA

MEDIR EL PICO FLUJO

ATAQUE AGUDO DE ASMA

ATAQUE AGUDO DE ASMA

ATAQUE AGUDO DE ASMA

ATAQUE AGUDO DE ASMA

Ejemplo: si el paciente esta con una

SISTEMA BOLSA MASCARA(MRAMBU)

SISTEMA BOLSA MASCARA (MR AMBU)

SISTEMA BOLSA MASCARA

SISTEMA BOLSA MASCARA

SISTEMA BOLSA MASCARA

SISTEMA BOLSA MASCARA CON

MASCARA CON BOLSA DE RESERVORIO

MASCARA CON BOLSA DE RESERVORIO Y

*Indicada en toda insuficiencia

MASCARAS CON FLUJO Y FI DE O2 VARIABLE

arrastrado en una mezcla fija

MASCARAS CON FLUJO Y FI DE O2

CANULA NASAL:FIO2 segn flujo

Hay fallo ventilatorio y/o

Lunes 05 de Mayo de 2014

Neumona por Pneumocystis

(Brochard L y col. N Engl J Med 1990;323:1523-30)

Reexpande y recluta alveolos. Disminuye las atelectsias

Obstruccin area sup.

OTRAS INDICACIONES DE VNI

OTRAS INDICACIONES DE VNI

una nueva frontera para

CPAP : presin positiva continua (fija

EM Critical Care 2011 Vol 1 N 2

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DE VNI

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS DE VNI

CRITERIOS PARA INICIO DE VNI

Buscamos modalidad VNI

PARAMETROS DE FALLA DE LA VNI

*Dispositivo que se dispone entre

CPAP- VALVULA DE BOUSSIAC

RESPIRADOR PARA ARM

VNI CON RESPIRADOR

VNI CON RESPIRADOR

TOXICIDAD POR O2-HIPEROXIA

TOXICIDAD POR O2-HIPEROXIA

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