NELIDA CORASI MAQUERA

ANA TICONA CHICATA

BELGICA CUBA MONJE

Contenido
de una
Historia
clnica

Historia clnica.
DEFINICIN:

Es el documento mdico legal que contiene todos

los datos psicobiopatolgicos de un paciente.

Es la narracin escrita, ordenada (clara, precisa,

detallada) de todos los datos relativos a un
enfermo (anteriores y actuales, personales y
familiares) que sirven de juicio definitivo de la
enfermedad actual

Es el arte de ver, or, entender y describir la

enfermedad humana.

Anamnesis
La ANAMNESIS es el

trmino mdico empleado

para referirse a la
informacin proporcionada
del paciente al mdico
durante la entrevista.
Para el diagnstico, una

hora de cuidadoso
interrogatorio vale ms que
diez horas de exploracin.

La entrevista
Confianza
Seguridad
Aspecto

externo
Lenguaje
Amabilidad
Directa
Indirecta

Objetivo
Estrategia para llegar a un diagnstico:
Conocimiento de anatoma, fisiologa,

embriologa, bioqumica.
Conocer los signos y sntomas del hombre
enfermo
Conocimiento de exmenes auxiliares

Tipos de historia clnica.

Segn la circunstancia
De Emergencia
De Consultorio externo
De Hospitalizacin
Otros: visita domiciliaria, en

ambulancia, procedimiento
intervencionista, etc.
Segn tipo de paciente:
Pacientes geritricos,

peditricos, paliativo, etc

1. Ficha de identificacin
La ficha de identificacin contiene datos personales del
paciente como:

Nombre
Edad
Lugar de origen
Lugar de
residencia
Escolaridad
Ocupacin
Religin
Estado civil

2. Antecedentes

Heredofamiliares

Personales no patolgicos

Personales patolgicos

Gineco obsttricos

(en caso de paciente femenina)

Antecedentes Heredofamiliares
Registro de las enfermedades presentes y
pasadas de los abuelos, padres, hermanos,
hermanas, hijos y otros miembros de la
familia del paciente.
Los antecedentes familiares
revelan el patrn de ciertas
enfermedades en una familia
y ayudan a determinar los
factores de riesgo para estas
y otras enfermedades.

Antecedentes personales no
patolgicos
En esta seccin se ponen datos del paciente como:
su tipo de vivienda : Habitaciones,
servicios, etc.
su higiene personal: dental, bao,
etc.
su escolaridad
Deportes
Pasatiempos
Inmunizaciones
Tabaquismo, alcoholismo,
toxicomana
Trabajo: ambiente en el que trabaja
Alimentacin: dieta animal, vegetal,
etc.

Antecedentes personales
patolgicos
En esta seccin se ponen datos del paciente como:
Enfermedades de la infancia
Enfermedades no quirrgicas
Enfermedades quirrgicas
Accidentes
Traumatismos
Fracturas
Transfusiones de sangre
Alergias
Incapacidades

Antecedentes Gineco-obsttricos

Edad de la primera menstruacin(menarca).

Edad en la que la mujer dej en forma natural de menstruar

(menopausia).

Caractersticas de las menstruaciones: das de duracin, cantidad de

sangre, frecuencia, presencia de dolor.

Fecha de la ltima menstruacin (FUM)

Informacin de los embarazos: cuntos ocurrieron; si fueron de trmino

o no; si los partos fueron vaginales o mediante operacin; antecedente
de abortos (espontneos o provocados); nmero de hijos vivos.

Mtodos anticonceptivos.
Otras informaciones: fecha del ltimo frotis cervical (Papanicolaou o
PAP) y de la ltima mamografa; enfermedades o procedimientos
ginecolgicos.

3. Padecimiento actual
Esta es la parte ms fundamental de la historia
clnica. Es en esta seccin dnde se precisa la
enfermedad que est cursando el paciente al
momento de consultar.
Se deben sealar los sntomas y
manifestaciones de la enfermedad que el paciente
ha presentado, cmo han
evolucionado en el tiempo, su
inicio y su estado actual.

4. Exploracin fsica
Se realiza una exploracin
fsica general por medio
de
Inspeccin, auscultacin,
palpacin y percusin.

Se observan datos generales

como:

Actitud: apata, excitacin.

Estado de nutricin: obesidad, anorexia.

Hidratacin.

Se anotan las constantes vitales:

Temperatura
Pulso: fuerte, dbil.
Frecuencia cardiaca
Frecuencia respiratoria

Despus se realiza el Examen fsico

segmentario:
Cabeza
Cuello
Trax
Abdomen
Espalda
Extremidades
Genitales

Examen neurolgico.
Se divide en:

Conciencia y examen mental.

Nervios craneales
El sistema motor
El sistema sensorial
Signos de irrigacin
meningea.

Conciencia y examen mental.

NIVEL DE CONCIENCIA
Orientacin en el tiempo.
Orientacin en el espacio.
Reconocimiento de
personas

LENGUAJE

Capacidad para comprender

preguntas simples.

Capacidad para responder en

forma atingente

Capacidad para nombrar objetos

Capacidad para leer

Capacidad para escribir

MEMORIA
Capacidad para
aprender cosas
nuevas.
De hechos remotos.
De hechos recientes.

FUNCIONES COGNITIVAS

SUPERIORES
Pensamiento abstracto
(comparaciones, diferencias,
contenido de refranes)

Clculo aritmtico y series

invertidas

ESTRUCTURA DEL

PENSAMIENTO Y PERCEPCIONES
(ESTADOS CONFUSIONALES,
ILUSIONES, ALUCIONACIONES).

ESTADO ANMICO Y

PERSONALIDAD.

Pares Craneales
Existen 12 pares

craneales.
N. sensitivos o

sensoriales (olfatorio,
ptico y auditivo).
N. Motor (motor ocular

comn, pattico, motor

ocular externo, espinal
e hipogloso).
Mixtos (trigmino,

facial, glosofarngeo,
vago).

I.- Olfatorio
EXPLORACIN FSICA
Deben tenerse preparados

pequeos
frascos
con
sustancias
de
olores
conocidos o comunes, y
que no sean irritantes.
No debe usarse amoniaco,

vinagre, formol u otras

sustancias, que irritaran
las
terminaciones
sensitivas del V par.

II.- ptico

EXPLORACIN FSICA
Capimetria

confrontacin.

por

Agudeza visual

III.- Motor Ocular Comn

IV.- Pattico
EXPLORACIN FSICA

Parlisis:

Ojo desviado hacia dentro

y hacia arriba.

SIGNO DE
BIELSCHOWSKY.

V.- Trigmino
EXPLORACIN FSICA
Palpacin de

msculos.

Reflejo

Mentoniano.

VI.- Motor Ocular Externo

EXPLORACIN FSICA

Parlisis:

Ojo desviado hacia

dentro.

Diplopa al hacer mirar al

paciente hacia fuera.

Exploracin Fsica
(III,IV,VI)
Inspeccin
Reflejo
fotomotor.
Reflejo concensual


Reflejo de convergencia.


Exploracion de los 6 campos cardinales de la mirada.

Recto Superior
NC III

Oblicuo Menor
NC III

Oblicuo Menor
NC III

Recto Superior
NC III

Recto Lateral
NC VI

Recto Lateral
NC VI

Recto Inferior
NC III

Oblicuo Mayor
NC IV

Oblicuo Mayor
NC IV

Recto Inferior
NC III

Exploracin Fsica
Sensitiva
Reflejo corneal.

(contraccin orbicular).

Sensibilidad

Fro o caliente
pica y toca

VII.- FACIAL

Exploracin Fsica
Funcin Motora

Funcin Sensitiva:
Tener preparado

frascos o sobres con

azcar, sal, y jugo de
limn.

VIII.- Auditivo

IX. GLOSOFARNGEO
Reflejo Nauseoso

X.- Vago
Exploracin Fsica

Examen Velo del paladar blando y

vula
aaaa

Disfona.

Asimetra del velo del paladar.

vula desviada hacia lado sano.
Parlisis de cuerda vocal

(laringocospia)
No reflejo nauseoso lado

afectado.

XI. ESPINAL ACCESORIO

EXPLORACIN FSICA
Inspeccin: asimetra.
Palpacin: tono o flacidez.
Fuerza muscular

XII. HIPLOGLOSO

Funcin Vestibular

Maniobra Hallpike

Historia clnica.
EJEMPLO

1. FICHA DE IDENTIFICACIN

NOMBRE: Mara Consuelo Del Pilar Echeverra

SEXO: Femenino
EDAD: 41 Aos
LUGAR DE ORIGEN: Mxico, DF
LUGAR DE RESIDENCIA: Mxico, DF
ESCOLARIDAD: Bachillerato
OCUPACION: Ama de Casa
TIPO DE INTERROGATORIO: Directo
FECHA: 12/Junio/2012

2. ANTECEDENTES
HEREDOFAMILIARES

La paciente refiere que su madre y hermano padecen de Obesidad y

Diabetes Mellitus II.
Interrogados y Negados para Hipertensin Arterial, Cardiopatas,
Tuberculosis, Neoplasias, Coagulopatas, Patologas Psiquitricas.

3. ANTECEDENTES PERSONALES
NO PATOLGICOS

La paciente habita en un hogar construido a base de concreto, con techo de

loza y piso de cemento, el cual cuenta con todos los servicios de urbanidad
como luz, drenaje, agua potable, y gas. Cuenta con 8 habitaciones adems
de un bao completo propio. Niega hacinamiento, ya que en dicho domicilio
slo habitan sus 2 hijos y la paciente. Zoonosis positiva por un perro, el cual
se encuentra vacunado solo contra rabia, sin hbito de desparasitacin.
Refiere bao diario, con cambio de ropa todos los das. Aseo de dientes
aproximadamente 2 veces al da.
Alimentacin regular en calidad y cantidad, basada principalmente en carne
de res (3/7); carne de pollo(2/7); pescado (0/7); huevo (3/7); lcteos (7/7);
verduras (6/7); frutas (5/7); leguminosas (4/7); pan de caja (7/7); tortilla (7/7);
consumo de agua (7/7) 1-2L/da; Refrescos (1/7) 2-3L/da.

Sedentarismo positivo.
Alcoholismo negativo.
Tabaquismo negativo.
Toxicomanas negadas.
Esquema de vacunacin completo para su edad.

4. ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLGICOS

Enfermedades Crnico-degenerativas interrogadas y

negadas.
Alergias Interrogadas y Negadas.
Antecedentes de Enfermedades Infecciosas negadas.
Exantemticas: slo recuerda sarampin y rubeola.
Niega antecedentes de Neoplasias y Trasplantes.
Traumatismos y Fracturas: hace cinco aos, coalicin en
transporte pblico que provoc fractura cerrada de
antebrazo
izquierdo,
con
buena
recuperacin,
aparentemente sin secuelas.
Hospitalizaciones: en dos ocasiones, por parto.
Sin antecedentes de Cirugas, ni Transfusiones
sanguneas.

5. ANTECEDENTES GINECOOBSTTRICOS.

La paciente refiere menarca a los 12 aos de edad, ciclos menstruales

regulares cada 30 das, con duracin de sangrado de 3-5 das,
cantidad de sangrado regular. Niega IVU frecuentes, niega
colposcopia, niega Papanicolau. G3, P2, C0, A1 (espontneo).

6. PADECIMIENTO ACTUAL

La paciente refiere que su padecimiento comenz en enero del ao

2012, al presentarse de manera sbita cefalalgias intensas (10/10),
por lo cual acudi con mdico particular recetando tratamiento con
analgsicos (ketorolaco), pero dichas cefalalgias no han cedido a
pesar de los frmacos.
En los ltimos meses, las cefalalgias se acompaan de vrtigo
rotatorio, nuseas y disminucin de la agudeza visual en ojo derecho,
por lo cual la paciente volvi a acudir al mdico particular, el cual
orden RMI de crneo y recomend acudir al especialista neurlogo
en este hospital.

7. EXPLORACIN FSICA

Signos Vitales: T/A (110/70 mmHg) FC (65x) FR (20 x) T (37C)

Talla (1.65) Peso (68 Kg)
Habitus Exterior: Paciente femenino de edad aparente semejante a la
cronolgica, de posicin libremente escogida, alerta, cooperadora,
presenta buena coloracin de tegumentos, y adecuada hidratacin de
piel y mucosas. Sin fascies caracterstica. De constitucin normolnea.
Cabeza y Cuello: Crneo Normocfalo, con buena implantacin de
cabello y pabellones auriculares que tampoco presentan deformidades
aparentes, cuello cilndrico, se palpa la trquea central, pulsos
sincrnicos con adecuada intensidad, no se palpan adenomegalias ni
crecimiento anormal de la glndula tiroides.
Trax: se encuentra trax normolneo, con adecuada coloracin,
movimientos ventilatorios sincrnicos y uniformes, parrilla costal
aparentemente completa, no se palpan soluciones de continuidad en
la misma. Tampoco se palpan tumoraciones, adenomegalias o masas
fuera de lo comn. A la percusin se encuentra claro pulmonar
correspondiente con ambos campos pulmonares. Se auscultan ruidos
cardiacos sincrnicos de buena intensidad, murmullo vesicular
presente, normal sin fenmenos agregados.

Abdomen: se palpa blando, depresible, no doloroso, sin datos de

irritacin peritoneal, se percute adecuado timpanismo, se ausculta
peristaltismo normal.
Extremidades: ambos pares de extremidades se encuentran ntegros,
de adecuada coloracin, con arcos de movilidad completos en brazos
y piernas, sin aparente compromiso neurovascular, fuerza 5/5 en la
escala de Daniels.

8. EXPLORACIN NEUROLGICA
* Funciones Cerebrales Superiores
Paciente en estado de vigilia, en alerta, con un Glasgow de 15. Lenguaje
oral y escrito sin alteraciones aparentes, capacidad de clculo
conservada, memoria a corto y largo plazo parece mantenerse sin
alteraciones, no presenta datos de demencia ni retardo mental, gnoscia
y praxia conservadas, capaz de prestar atencin al interrogatorio, as
como de concentrarse en el mismo, se encuentra a la paciente integra,
en estado de pasividad, con adecuada percepcin tanto del espacio
corporal como del extracorporal.

En cuanto a su vida afectiva la paciente refiere que cuenta con buena

red de apoyo emocional proveniente de su familia y amigos.
* Sistema Motor.
Adecuado tono muscular, fuerza muscular (5/5 en la escala de
Daniels), ROTS normales, arcos de movilidad conservados, Babinsky
y Hoffman negativo.
* Sistema Sensitivo
Tacto superficial y profundo conservados, as como sensibilidad
trmica, dolor, percepcin de la vibracin (pareliestesia),
barognoscia (sensibilidad al peso) y barestesia (sensibilidad a la
presin) conservadas.
Adecuada Propiocepcin.
* Sistema Vestibulocerebeloso
Marcha y Equilibrio no valorable.
* Meninges
Ausencia de rigidez de nuca, Signos de Kerning y Brudzinski
negativo.

* Nervios Craneales
I. Olfatorio:
aparentemente sin alteraciones.
II.
ptico:
agudeza visual disminuida, cuenta dedos a 1m, campo visual
adecuado, colorimetra aparentemente sin alteraciones.
Fondo de Ojo: papila color asalmonado, vasos centrales, no
se observan trombos o derrames, bordes papilares sin
alteraciones aparentes.
III.
Oculomotor / IV. Troclear / VI. Abducens:
Se encuentran pupilas isocricas, reactivas a la luz, con reflejo
consensual conservado. Adecuados movimientos oculares en
todas las direcciones.
V. Trigmino:
Reflejo corneal bilateral presente, sensibilidad facial
conservada, tono, fuerza y movimiento de musculos de
masticacin adecuados.
VII. Facial:
La paciente presenta simetra facial en reposo, as como
simetra con la gesticulacin.

VIII. Vestibulococlear:
Reflejo cocleopalpebral bilateral presente, sin aparente
disminucin de la agudeza auditiva.
IX. Glosofarngeo / X. Neumogstrico:
El velo del paladar se encuentra simtrico, vula central, y
reflejo nauseoso presente.
XI. Espinal:
Adecuado tono y arcos de movilidad de musculatura del
cuello.
XII. Hipogloso:
Trofismo muscular adecuado, sin desviacin de la lengua
durante la protrusin, movimientos adecuados en todas las
direcciones

9. ESTUDIOS DE GABINETE
Resonancia Magntica de Crneo. Se observa probable Adenoma
Hipofisiario.

10. DIAGNSTICO

Adenoma Hipofisiario

11. TRATAMIENTO

FIN