CASO CLINICO

TEC SEVERO,
POLITRAUMATISMO E
IRA
ELISA MARIA SAFAR
CALAO

RESUMEN DE HISTORIA CLNICA

I. INFORMACION GENERAL

Fecha de ingreso : 13-04-2015

N de cama: 08
Historia clnica: 1003076356
Nombre del paciente: NN
Edad: 20 aos
Sexo: Masculino
Ocupacin: No ha declarado ocupacin
Procedencia: Montelivano Crdoba
Estado civil: Soltero
Servicio: Unidad de cuidados intensivos hospital san jernimo
Entidad: Comfacor

Persona responsable del cuidado del paciente: NN

Parentesco: Mama
Estado civil: Soltera
Direccin: Barrio porvenir
Telfono: **********
Afiliado a una entidad de seguridad social: Comfacor

MOTIVO
MOTIVODE
DECONSULTA
CONSULTA
Paciente remitido del hospital local de montelivano ,
con
diagnostico
de
TEC
SEVERO
+
POLITRAUMATISMO.

ENFERMEDAD ACTUAL
Cuadro clnico de una semana de evolucin, asociado a
accidente de trafico vehicular.

EXAMEN FSICO
Cabeza y cuello: simtrica
Cejas: Abundantes
Ojos: simtricos
Mucosa bucal:
Nariz:
Trax: Expandible
Abdomen: Plano
Miembros superiores: Simtricos
Miembros inferiores: Simtricos, uas limpias, con
buen llenado capilar.

EXAMEN FSICO
Genitourinario: Con sonda vesical asistoflo
Sistema nervioso central: Pseudoanestesiado, con
dficit motor y sensitivo, aparente fuerza muscular
conservada.

VALORACION POR ENFERMERIA

Sus signos vitales son:

TA: 100-60mmHg
R: 12x
P: 131x
T: 37,5 C
FiO2 :0.40

TEC SEVERO
Es una afectacin del cerebro causado por una fuerza externa
que puede producir una disminucin o disfuncin del nivel de
conciencia y que conlleva una alteracin de las habilidades
cognitivas, fsicas y/o emocionales del individuo.

CAUSAS PRINCIPALES

Accidentes de trfico
Laborales o domsticos.
Las cadas
Las agresiones
Los atropellos
Las prcticas deportivas de
riesgo.

CLASIFICACION
LEVE: los pacientes han experimentado una prdida de la conciencia menor a
treinta minutos y las quejas que se presentan incluyen dolor de cabeza,
confusin y amnesia.
MODERADO: el paciente se encuentra letrgico o estuporoso. Clnicamente,
los pacientes requieren hospitalizacin y pueden necesitar una intervencin
neuroquirrgica, estn asociados con una mayor probabilidad de hallazgos
anormales en las tcnicas de neuroimagen. Estos pacientes tambin pueden
desarrollar un sndrome posconmocin que se refiere a un estado de
inestabilidad nerviosa despus de un TCE leve o moderado. Las caractersticas
principales son fatiga, mareo, cefalea y dificultad para la concentracin.
SEVERO: el paciente tiene un estado comatoso, no puede abrir sus ojos,
seguir rdenes y sufre de lesiones neurolgicas significativas. A la tomografa
computarizada (TAC/TC) se observa fractura del crneo o hemorragia
intracraneal. Estos pacientes requieren ingreso a la unidad de cuidados
intensivos (UCI) y la toma de medidas urgentes para el control de la va area,
ventilacin mecnica, evaluacin o intervencin neuroquirrgica.

INMUNOLOGIA:
protena C reactiva
24 mg/l

QUIMICA
Sodio127,30mmol/l (135 a 145)
Potasio 3,40mmol/l (3,60 a 5,50)
Cloro 91,90mmol/l (95 a 108)

ORDEN MEDICA
12-04-2015
Hemograma, PCR, parcial de orina, ionograma
1. observacin
2. Hartman 500cc a goteo libre
3. Ranitidina 50 mg IV + 100cc SSNA 0.9%
4. Hioscina + dipirona AMP IV + 100cc SSNA 0.9%
5. Hidrxido de aluminio dar 15cc va oral
6. CSV- AC
7. Revalorar
8. VIH, VDRL, IGM dengue, NS1 dengue, hepatitis B

ORDEN MEDICA
13-04-2015
1. W.BLOOD confirmatorio para VIH
2. CD4
3. Carga viral.

PLAN DE MANEJO
INICIAL

Hemograma, PCR, parcial de orina, ionograma

1. observacin
2. Hartman 500cc a goteo libre
3. Ranitidina 50 mg IV + 100cc SSNA 0.9%
4. Hioscina + dipirona AMP IV + 100cc SSNA 0.9%
5. Hidrxido de aluminio dar 15cc va oral
6. CSV- AC
7. Revalorar
8. VIH, VDRL, IGM dengue, NS1 dengue, hepatitis B

PLAN DE MANEJO
HOSPITALARIO

 Suero fisiolgico 2000 para 24H

Acetaminofn, 500mg, tabletas C/24H
ciprofloxacina 200mg IV C/12H

MEDICAMENTO

MECANISMO

DE

ACCION

CONTRAINDICACION
ES

EFECTOS
ADVERSOS

acetaminofn
500MG

Inhibe
la
sntesis
de
prostaglandinas en el SNC y
bloquea la generacin del
impulso doloroso a nivel
perifrico. Acta sobre el
centro
hipotalmico
regulador de la temperatura.

- Hipersensibilidad y/o Dao

intolerancia
al heptico
paracetamol
(acetaminofn).
- Debido a que se
metaboliza en el hgado,
se debe administrar con
precaucin en pacientes
con dao heptico

ciprofloxacino
500mg

es un agente sinttico de
la
clase
de
las
quinolonas fluorinadas,
es
empleado
como
antimicrobiano de amplio
espectro
para
administracin oral.

Hipersensibilidad a
la Ciprofloxacina,
embarazo,
lactancia y nios.
Adminstrese con
precaucin
en
pacientes
con
trastornos
cerebrales. Evtese
la
administracin
concomitante con
anticidos
o
teofilina.

Nuseas, diarrea
pasajera,
vmito,
dolor
abdominal,
mareos, cefalea,
cansancio,
prdida
del
sueo,
irritabilidad,
sudoracin,
inseguridad en la
marcha,
crisis
convulsiva,
estados
de
angustia

VIH
El VIH o Virus de la Inmunodeficiencia Humana es un
microorganismo que ataca al Sistema Inmune de las
personas, debilitndolo y hacindoles vulnerables ante una
serie de infecciones, algunas de las cules pueden poner en
peligro la vida.

SIDA
El Sndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida o
sida es el estado de la infeccin por el VIH
caracterizado por bajos niveles de defensas y la
aparicin de infecciones oportunistas.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Los sntomas de la infeccin por el VIH varan en funcin del
estadio en que se encuentre. En las primeras semanas que siguen
al contagio, las personas a veces no manifiestan ningn sntoma, y
otras presentan una afeccin de tipo gripal, con fiebre, cefalea,
erupcin o dolor de garganta como inflamacin de los ganglios
linfticos, prdida de peso, diarrea y tos

TRANSMISIN
El VIH se puede transmitir por el contacto con diversos lquidos
corporales de personas infectadas, como la sangre, la leche
materna, el semen o las secreciones vaginales, relaciones sexuales.
No es posible contagiarse a resultas de contactos de tipo corriente y
cotidiano como puedan ser los besos, abrazos o apretones de
manos o por el hecho de compartir objetos personales, alimentos o
bebidas.

FACTORES DE RIESGO
Practicar coito anal o vaginal sin proteccin
Compartir agujas o jeringuillas contaminadas, soluciones de
droga u otro material infeccioso para consumir drogas
inyectables
Recibir inyecciones o transfusiones sanguneas sin garantas de
seguridad
Pincharse accidentalmente con una aguja infectada, lesin que
afecta en particular al personal sanitario

DIAGNOSTICO
PRUEBA TAMIZAJE:
ELISA

PRUEBA CONFIRMATORIA
:WESTER BLOOD

GUA DE
VALORACIN

I.

PATRON COGNISCITVO-PERCEPTIVO

Paciente refiere no presentar alteracin en la de audicin,

olfato, tacto, refiere presentar alteracin a nivel de la visin,
ademas refiere facilidad para aprender cosas nuevas
Al momento de la valoracin la paciente presento debilidad,
inapetencia.

II
PATRN
-METABLICO

NUTRICIONAL

La paciente refiere que no tolera los alimentos ingeridos ya

que le producen nauseas y vomito.
Su comida favorita machucado de pltano.

III PATRN DE
ELIMINACIN
La paciente manifiesta que su patrn de eliminacin es
normal, debido a que realiza deposiciones 1 vez al da sin
necesidad de laxantes o supositorios, su miccin es normal.

IV

PATRN DE ACTIVIDADEJERCICIOS

La paciente refiere que no realiza ningn tipo de

ejercicios.
Refiere necesitar ayuda para realizar AVD como ir al
bao, deambular.

PATRN DE SUEO-REPOSO

Paciente refiere que presenta problemas para dormir no

tiene sueo reparador.

VI PATRON REPRODUCTIVO SEXUAL

Paciente refiere que su primera menstruacin (menarqua)
fue a los 10 aos
No tiene vida sexual activa
Tuvo 2 embarazo (cesrea)

VII PATRON PERCEPCION Y MANEJO

DEL ESTADO DE SALUD
Paciente refiere que su estado de salud no ha sido
satisfactorio en los ltimos meses, ya que ha padecido de
enfermedades como hipertensin y otros malestares.
Paciente refiere haber sido sometido a procedimiento
quirrgicos anteriores (cesrea).

VIII PATRN DE AUTO PERCEPCINAUTOCONCEPTO

Paciente refiere que lo mas preocupante en este momento
es la patologa que esta presentando, ya que no la conoce,
pero se siente muy acompaada de su familia que la apoya
y le brinda amor y cario permanente

IX PATRN DE RELACIONES DE ROL

Paciente refiere vivir con su mama y sus dos hijos.
La relacin familiar es agradable, siempre estn pendientes
de mi salud.

X PATRN DE VALORES Y CREENCIAS

Paciente refiere que su esperanza y fe esta puesta en
Dios, y en el apoyo de familiares.

XI PATRN TOLERANCIA Y ENFRENTAMIENTO AL

ESTRES

Paciente refiere que su enfermedad ha cambiado su vida en

muchos aspectos, ya que ella no puede hacer muchas
actividades como su trabajo en la manipulacin de
alimentos.

N
D
A
A
L
P ID E E R
U
D
M
C
R
E
F IA
N
E

DX

CUIDADOS DE
ENFERMERIA

Ansiedad
y CONOCIMIENTO
Identificar la patologa que
preocupacin
presenta la paciente
R/C
desconocimiento Conocer el grado o nivel de
ansiedad de la paciente
de su patologa

Identificar los factores que

predisponen
a
que
aumente el grado de
ansiedad
Informar al paciente acerca
de todos los procedimientos
a realizar
MANTENER
LAS
CREENCIAS
Fortalecer en la paciente la
fe y la esperanza atraves
de los cuidados brindados
Generar confianza en la
paciente para que crea en
las habilidades del personal
que la atiende

RESULTADO EVALUACIN
S
ESPERADOS

DX

CUIDADOS DE
ENFERMERIA

Ansiedad
y ESTAR CON
Brindarle confianza para
preocupacin
que nos exprese sus
R/C
inquietudes y necesidades
desconocimiento
Brindar presencia autentica
de su patologa
de enfermera
Apoyarla y entender su
situacin
Responder
todas
sus
inquietudes acerca de su
patologa
HACER POR
Ensear
tcnicas
de
relajacin para que la
ansiedad disminuya.
Proporcionar
material
didctico para distraer a la
paciente
Vigilar nivel o grado de
ansiedad

RESULTADO EVALUACIN
S
ESPERADOS

DX

CUIDADOS DE
ENFERMERIA

Ansiedad
y POSIBILITAR:
Proporcionar un ambiente
preocupacin
tranquilo
y
libre
de
R/C
situaciones que haga que
desconocimiento
aumente su estado de
de su patologa
ansiedad

RESULTADO EVALUACIN
S
ESPERADOS
Que la
paciente
manifieste
disminucin
del estado de
ansiedad y
preocupacin

DX

CUIDADOS DE
ENFERMERIA

CONOCIMIENTO:
Alteracin en el
patrn nutricional Conocer los exmenes de
laboratorio a realizar
R/C perdida del
Identificar los signos de
apetito
desnutricin
Identificar los alimentos con
mayor valor proteico
Conocer ndice de masa
corporal
MANTENER
LAS
CREENCIAS:
Fortalecer en la paciente la
fe y la esperanza atraves
de los cuidados brindados
Generar confianza en la
paciente para que crea en
las habilidades del personal
que la atiende

RESULTADO EVALUACIN
S
ESPERADOS

DX

CUIDADOS DE
ENFERMERIA

ESTAR CON:
Alteracin en el
patrn nutricional Brindar presencia autentica
de enfermera
R/C perdida del
Escuchar y dialogar con la
apetito

paciente
Generar empata con la
paciente para que tenga la
confianza de manifestar sus
dudas
HACER POR:
pesar
al
paciente
diariamente
Favorecer el consumo de
jugos y frutas frescas
POSIBILITAR
Proporcionar
alimento
preferido por la paciente
Brindar alimentos atractivos
a la vista de la paciente

RESULTADO EVALUACIN
S
ESPERADOS
Que
paciente
recupere
apetito

la
el