QUEMADURAS

DEFINICIN
Es

un tipo de lesin en la piel

causada por diversos factores los
cuales pueden ser trmicos,
elctricos o qumicos.

Destruccin

de tejidos corporales
por la accin de una temperatura
muy elevada, frotacin, accin de
productos qumicos o radiaciones.

HISTORIA DEL TRATAMIENTO

DE QUEMADURAS
Extractos

de plantas hombre de Neandertal

Smith papiro (1500 aC los egipcios) : Goma y
leche de cabra mezclada con leche materna
China (600-500 aC): Los extractos de las
hojas de t
Hipcrates (430 aC): Porcino de semen, resina
y alquitrn , Soluciones de corteza de roble
Celso (antigua Roma) : Honey y salvado
Galeno (antigua Roma) : El vinagre o vino
Rhases (siglo 9) : agua fra
Par (1517-1596) : Escisin y ungentos

David

Cleghorn (1792) : Vinagre y

cataplasma tiza
Edward Kent (1797) : vendajes de
presin
Syme (1827) : vendajes de lana
Lisfranc (1835) : vendajes de cloruro
de calcio
Passavant (1858) : baos salinos
Tomasalis (1897) : inyecciones de
agua salada

EPIDEMIOLOGA
De acuerdo con las estadsticas ms recientes
recopiladas por la Asociacin Americana de
Quemaduras:
aproximadamente 2,2 millones de personas
se queman en los Estados Unidos cada ao
5.500 muertes se deben a lesiones por
quemaduras
60.000 personas son admitidos en el hospital
para recibir atencin.
El costo de tratar a estos pacientes supera los
$ 1 mil millones

El

rea lesionada se determina

despus de la epidermis
desprendida y se examina el
tejido subyacente.
La edad y la presencia de una
lesin por inhalacin son los
factores pronstico
independiente de supervivencia.

FISIOPATOLOGA
La

lesin trmica de la piel

destruccin de
tejido local y una respuesta sistmica.

Temperaturas
excesivamente
altas lesin
tisular
graduada que
se irradian
desde el punto
de contacto.

Este
la
temperatura
mata las cls del
rea y
desnaturaliza las
protenas q
rodean la matriz
extracelular
(zona de
necrosis)

La
circulacin
en esta
zona cesa

El tx en el rea
circundante
sigue
siendo
metablicamente
activo por horas
despus
de
la
lesin, pero despus
cesa la circulacin y
las
cls
mueren

 La

profundidad de la destruccin del tejido

determina el grado de la quemadura, y se
clasifican de acuerdo a la profundidad y
extensin del dao:
Quemadura de primer grado: Se limita a la epidermis.
Eje: quemadura de sol.
Quemadura de segundo grado: Se extiende hacia la
dermis pero no a travs de ella.

Quemadura de tercer grado: cuando hay muerte de

todo el espesor de piel

EXAMEN DE LAS
QUEMADURAS
Profundidad de la
quemadura

Sntomas

Signos

Primer grado

Dolor

Eritema,
desprendimiento
epidrmico 1-4 das
despus

Segundo grado

Dolor

ampollas dentro de 16 horas, eritema,

sensibilidad, buen
relleno capilar

Tercer grado

Dolor +

Insensibilidad,
coriceas, vasos
trombosados, sin
relleno capilar,
ampollas

 La

fuente de calor y la duracin de la

exposicin determinan el grado de
destruccin del tejido.

Variables

que afectan el resultado de la

lesin :
El grado de temperatura
Partes del cuerpo afectadas
Grado

de Temperatura :
los ptes quemados por las altas
temperaturas (de metal fundido, la
grasa caliente, o la ropa inflamable)
tienen quemaduras ms profundas que
las que quema con agua caliente.

 Partes

y tipo de piel:
las palmas y las plantas de los pies son
mas resistentes.
La piel del parpado y del dorso de la
mano mas delgada
Piel de los nios es mas delgada y son
mas propensos a sufrir lesiones de
espesor completo.

Profundidad

de la lesin:
No siempre es evidente al principio
Mtodos para predecirlo ecografa,
sondas fluorescentes-no fiables
La profundidad final se hace evidente
48-72 hrs despus de la lesin

Una vez que la lesin abarca ms de 10% a 15%

del total del rea de superficie trastornos
sistmicos fisiolgicos:

Cambios fisiolgicos:
Aumento de la presin hidrosttica capilar
Fuga de fluido intravascular y protenas en el
intersticio
Disminucin del GC
Supresin del sistema inmune

El tratamiento que la herida

requiere depender en gran
profundidad de la lesin.

por quemadura
medida de la

Quemaduras

de 2do grado:

Hay una gran perdida epidrmica y

drmica variable
La piel ante este tipo de quemaduras
responde de la siguiente manera:
regeneracin
epidrmica a travs
de la proliferacin de
las clulas madre de
queratinocitos en la
"protuberancia" regin
del eje del pelo

Estas cls migran

desde la
protuberancia y
continan
proliferando en la
capa de cls basales
por varias
generaciones antes
de la diferenciacin y
la migran hacia arriba
en la epidermis
estratificada

El tiempo necesario
para regenerar una
barrera completa
depende en gran
medida de la
distancia entre las
fuentes de
queratinocitos.

La proliferacin de
los queratinocitos
solamente necesita
la distancia entre
folculos del pelo
para lograr una
barrera epitelial
intacta

Las Quemaduras de espesor completo deben ser

reconocidos rpidamente para evitar el sndrome
compartimental.
El colgeno coagulado de una quemadura profunda
tiene la consistencia de cuero y se extiende muy
poco.
Edema tisular suele ocurrir varias horas despus de
la lesin, y la quemadura alrededor de una
extremidad acta como un torniquete.
El

sndrome

de

compartimiento

posterior

REPOSICIN DE LQUIDOS
Lesin

masiva y quemaduras, resultan en la

inflamacin sistmica y la fuga de fluido desde el
espacio intravascular en el intersticio.
Un

gran movimiento del fluido que puede disminuir

la perfusin de los rganos vitales.

 La

reposicin de lquidos se basa en la

observacin de que la prdida de fluidos desde el
espacio vascular se produce a una velocidad
constante durante el primer da despus de la
lesin.

La

cantidad de lquido de sustitucin se predice a

partir de la extensin de la quemadura y el
tamao del paciente, y la reposicin de lquidos
debe proceder a la misma velocidad como la
prdida.

 Charles

Baxter propuso la frmula Parkland en

1964 y sigue siendo el ms ampliamente usado.

A modo

de ejemplo, por la frmula Parkland, un

paciente 70-kg con un 40% TBSA quemadura
recibe (70 40 4) = 11,200 ml de solucin de
Ringer lactato durante las primeras 24 horas
despus de la quemadura (aproximadamente
470 ml por hora) .

 Los

pacientes son monitorizados para una

respuesta clnica adecuada para la infusin de
fluidos por la medicin de la produccin de orina
por hora.

Otros

parmetros de volumen de lquidos, funcin

neurolgica, presin arterial media, presin
venosa central, dficit de base de suero, son
tiles, pero no siempre son exactos.

En la actualidad, la mayora de los cirujanos dan

lquido de reanimacin suficiente para mantener la
presin arterial adecuada y la produccin de orina y
para corregir cualquier dficit de base tal como se
determina por mediciones de gases sanguneos.
Adems, la mayora de los mdicos utilizan un valor
de hematocrito en aumento como una indicacin de
la administracin de lquidos inadecuada.

 Los

coloides son comnmente utilizados para la

restauracin del volumen intravascular y la presin
onctica.

Para

sustituir las protenas intravasculares, la

administracin de coloide durante todo el periodo de
reposicin de lquidos o despus de las primeras 24
horas.

Restauracin

de la presin onctica intravascular reduce

el edema tisular y requisitos generales de fluidos.

Reanimacin

inicial con soluciones coloides disminuye la

cantidad total de fluidos administrados en el 1 da, pero
puede estar asociada con el aumento del contenido de
agua pulmonar y las complicaciones durante el curso de
tratamiento.

 Las

soluciones hipertnicas tambin se han

utilizado para disminuir la cantidad total de fluidos
necesarios para mantener el volumen
intravascular y para disminuir el edema del tejido.

La

misma cantidad de sodio se infunde durante el

mismo perodo de tiempo como para las otras
frmulas, solamente en una concentracin ms
alta. As, la cantidad total de fluido dado es menor.

Los

riesgos incluyen la hipernatremia y alteracin

del estado mental.

Brooke

Modified Brooke

Parkland

Monafo

Evans

Day 1
Colloid

0.5 mL/kg/% burn

None

None

None

1 mL/kg/% burn

Crystalloid

Lactated Ringer
solution, 1.5 mL/kg/
% burn

Lactated Ringer
Lactated Ringer
solution, 2 mL/kg/% solution, 4 mL/kg/%
burn (adult), 3
burn
mL/kg/% burn (child)

250 mEq Na, 150

mEq lactate, 100
mEq Cl, titrate to
urine flow

Lactated Ringer
solution, 1 mL/kg/%
burn

5% D/W

2000 mL/m2

None

"Liberal" free water

by mouth

2000 mL/m2

Urine

30-50 mL/hr (adult)

30-50 mL/hr (adult) 1 50-70 mL/hr (adult)

mL/kg/hr (child)

30-50 mL/hr (adult)

30-50 mL/hr (adult)

Rate

total in first 8 hr, Same as Brooke

total in next 8 hr,
frac14; total in next
8 hr

total in first 8 hr, Infuse constantly

total in next 8 hr,
total in next 8 hr

Calculation of
volume

Same as Evans

Same as Parkland

Use total burn area

for all sizes of burn

0.25 mL/kg/% burn

0.3-0.5 mL/kg/%
burn

700-2000 mL (adult) as required to

maintain urine

0.5 mL/kg/% burn

Crystalloid

Lactated Ringer
solution, 0.5 mL/kg/
% burn

None

None

Lactated Ringer
solution, 0.5 mL/kg/
% burn

5% D/W

1500-2000 mL

Sufficient to maintain Sufficient to maintain urine

urine

Day 2
Colloid

None

total in first 8 hr,

total in next 8 hr,
total in next 8 hr

Titrate to urine
Use burn area up to
production, not burn a total of 50% TBSA;
above 50% TBSA
burn, calculate as
50% burn

1500-2000 mL

NUTRICIN
Lesiones

por quemadura puede aumentar la tasa

metablica basal 50% a 100% de la tasa normal de
reposo.

Las

caractersticas principales incluyen:

aumento

de la produccin de glucosa
resistencia a la insulina
la liplisis
catabolismo de las protenas musculares
Sin

el apoyo nutricional adecuado, los pacientes han

retrasado la curacin de heridas, Disminuido la funcin
inmune, y perdido peso.

La rapidez de la regeneracin epidrmica de las

quemaduras superficiales y los sitios donantes , la
mejora de los parmetros sricos nutricionales son los
mejores indicadores de nutricin adecuada.
Medicin

de la tasa metablica basal tambin gua a la

terapia de reemplazo nutricional.
Medicin de la prdida de peso y la ganancia durante el
tratamiento no es til debido a los grandes cambios de
lquidos.
La alimentacin enteral a travs de sonda nasogstrica o
nasoduodenal son el mtodo preferido de alimentacin en
muchas unidades.

APOSITOS TOPICOS
Sulfadiazina de plata
(Silvadene)
Es la pomada ms comn

Tiene penetracin intermedio

y un buen espectro
antibacteriano
La actividad antibacteriana
dura 8 a 10 horas, y los
apsitos se cambian dos
veces al da.
RAM: leucopenia transitoria en
algunos pacientes cuando se
usa en grandes reas
abiertas..

Acetato de mafenida
(Sulfamylon)

Uso comn; es similar a la

sulfaplata.
Penetracin excelente y accin
bacteriosttica; evita infecciones
ms profundas.
El efecto se observa generalmente
despus de 3 a 5 das.
RAM: En grandes quemaduras
produce una acidosis metablica
por la inhibicin de la anhidrasa
carbnica.

Dalkin Solucin (0.25%

hipoclorito sdico)
Esto

es bueno
como apsito
hmedo-seco para
menor
desbridamiento
de la superficie de
la herida.
Es especialmente
til si un injerto
de piel huele o se

Nitrato de plata

Solucin al 0,5%, se aplica como un apsito hmedo.

Tiene excelentes propiedades antibacterianas, pero
causa una decoloracin de la piel y toda la ropa que
lo rodee.
Versin ms reciente: Acticoat
Contiene gasa impregnada con un compuesto de
plata.
No decolora la piel como el nitrato de plata
El apsito no tiene que ser eliminado.
En su lugar, se humedece ocasionalmente
para liberar el ingrediente activo en la herida.

Control del dolor

El

extres desencadenado por el

dolor.
Impacto negativo en la cicatrizacin.
Benzodiacepinas
Barbituricos
Midazolam ketamina

Ppal complicacin depresin

respiratoria.

Complicaciones
Infecciosas

Sitio de la lesin
Puntos de puncin
Pulmonar
Sitio

de lesin:

Problema con el posible Dx

Tto:
Desbridamiento
Tto tpico AB
Tto AB.

Complicaciones
Compromiso

pulmonar:

infeccin
Diseminacin hematogena continuidad
rbol respiratorio.

SDRA
Aumento de la acumulacin de liquido en
el espacio intersticial; hipoxia,
hipercapnia, distencin torcica.
Dx
Clnico radiolgico microbiolgico.

Complicaciones

Lugar

de puncin

Necesidad en un pte quemado

Lquidos control del dolor tratamiento
adecuado. AB

CUIDADO DE LAS
HERIDAS
Todas las heridas sanan solas a menos que:
1. Infeccin.
2. Falta de flujo sanguneo al tejido.
3. Ingesta nutricional inadecuada.

.
1.
2.

Se deben hacer cambios diarios de las

curas o cubiertas para :
Inspeccin de la herida y evaluar necesidad
de nuevas intervenciones.
Eliminar tejido muerto (Nido de infeccin).

CUIDADO DE LAS HERIDAS

Quemaduras de 2 grado superficiales curan

al poco tiempo con tto de la herida solamente
Quemaduras graves de 2 y 3 curan en
tiempo extenso y se usa el debridamiento
quirrgico y cobertura con injertos de piel o
epidermis cultivada
Las intervenciones teraputicas tienen un
efecto importante en la curacin mediante:
Adecuada inmovilizacin
Estiramiento de las quemaduras para evitar
posteriores deformidades funcionales y la
necesidad de reconstruccin.

APOSITOS BIOLOGICOS
Name
Porcine skin

Material
Split-thickness pig skin

Advantages
Inexpensive, readily available

Disadvantages
Does not revascularize

Cadaveric skin

Split-thickness human skin

Vascularizes, inexpensive,
antimicrobial activity

Occasional shortages

Biobrane

Collagen-coated netting

Readily available, works well in

superficial burns

Expensive, not for deep burns

TransCyte

Human fibroblast in collagen matrix

Live cells

Expensive, limited clinical experience

Integra

Table 29-6. PRODUCTS AVAILABLE AS BIOLOGIC DRESSINGS

Bovine collagen and shark chondroitin Readily available
sulfate matrix

AlloDerm

Acellular human dermis

Readily available

Expensive, vascularizes slowly, no

antimicrobial activity

Expensive, vascularizes slowly, no

epithelial barrier, no antimicrobial
activity

APOSITOS BIOLOGICOS

El apsito ms usado es el de piel de cadver

fresca o congelada.
Revascularizacin 2-3 das despus del injerto.
Ventajas
Disminuye la prdida de lquidos.
Reducir el crecimiento de patgenos locales.
Reduce losestmulos dolorosos durante los
cambios de apsito.
La necesidad de cambios frecuentes de vendaje
disminuye.
Desventaja: Transmisin de infecciones desde el
donante.

PROCEDIMIENTOS
QUIRURGICOS
OBJETIVOS:

desbridamiento de la herida y
colocar una cobertura estable y permanente.

Se

debe realizar de 1 da hasta 3 semanas

despus de la lesin ya que disminuye el
riesgo de infeccin y mortalidad.

OBSTACULOS:

el
dao
fsico
del
desbridamiento y tener una fuente limitada
para cubrir el defecto.

PROCEDIMIENTOS
QUIRURGICOS
Disturbio

fisiolgico debido a una

perdida rpida y copiosa de sangre.

Perdida

de sangre en adultos: 100mL

por cada 1% de la superficie total del
cuerpo.

Desbridamiento

tangencial
de
un
centmetro cuadrado causa perdida de
1mL de sangre.

PROCEDIMIENTO QUIRURGICO
Torniquetes,

ropa

de

presin,
agentes
Disminuyen la

electrocauterio,
hemostticos etc.
perdida de sangre.
Perdida de gran cantidad de tejido
requiere injertos pero estos tienen
pobre
funcionalidad
y
pobre
resultado cosmtico.
Limitar
cada
sesin
de
desbridamiento a un 10 a 20% TBSA.

PROCEDIMIENTO QUIRURGICO
El

GOLD STANDARD para cubrir el defecto

del desbridamiento es el auto-injerto
parcial.
Se debe cubrir la herida con un apsito
biolgico (piel de cerdo o de cadver) .
Disminuir el rea de la lesin.
Manos, cuello y cara: se deben reparar
tempranamente para prevenir un exceso
de cicatrizacin y limitaciones en la
funcionalidad.

COBERTURA PERMANENTE
Auto-injerto

parcial es el mejor
material
para
la
cobertura
definitiva de la herida.
Es limitado en pacientes con
grandes reas quemadas.
reas donantes :extremidades
(excepto manos y pies), tronco.
Queratinocitos cultivados.

REEMPLAZO DERMICO
INTEGRA
ALLODERM
Ensayos

clnicos
no
han
demostrado una mejora en la
supervivencia.

OSIFICACIN HETEROTPICA
Ocurre

tpicamente en las
articulaciones bajo la quemadura
Depsito de Calcio en los tj
blandos alrededor de las
articulaciones restriccin del
mov, dolor y deterioro de la piel.
El mas comn es el alrededor del
codo
RADIOTERAPIA

CICATRIZ HIPERTRFICA
Epitelio

es inestable y pobre
elasticidad de la piel, suelen
ocurrir cuando las heridas
profundas sanan sin injertos

El

injerto acorta el periodo de

cicatrizacin y de inflamacin

RECONSTRUCCIN
Las

quemaduras de reas
importantes menos funcionales
(el tronco y la no flexin del
pliegue de las ext) requieren el
cierre de heridas de base.
A menudo estas reas pueden
desarrollar cicatrices hipertrficas
e hiperpigmentadas

La

mejor reconstruccin de
la CZ hipertrficas, implica
el reemplazo del tj
quemado, por tj no
lesionado del mismo color,
grosor y textura.

Si

la piel adyacente esta

disponible, escisin de la
CZ o expansores de tj, se
pueden utilizar

Si

no est disponible use nuevo

injerto de piel, colgajo distante o
reemplazo drmico, seguido por
un injerto de piel que debe ser
considerado
Las quemaduras de cara, mano y
pliegue requieren de mayor
atencin

Deformidades

de la ua de la
mano, contractura severa de los
pliegues de flexin y una
cantidad de deformidades
faciales son difciles de corregir
La preservacin de la funcin es
mas importante.

Las

cicatrices de quemaduras
que amenazan la va area, la
continencia oral, la proteccin de
los ojos y la funcin de la mano
debe dirigirse en primer lugar.
La intervencin Qx es necesaria
antes de la maduracin halla
ocurrido.
Los problemas menos graves
pueden esperar 6-12 meses

LESIONES ESPECIALES
LESIONES ELCTRICAS:
El tipo ms siniestro (tpicamente
ms de 500 voltios que pasan a
travs del cuerpo).
La corriente viaja desde el punto
de contacto, a travs del tejido, y
sale a un disipador elctrico
(tierra).
La reposicin de lquidos se ajusta
para la produccin de orina.
Dao en los tejidos blandos de las
extremidades puede precipitar un

Los pacientes deben ser evaluados

cuidadosamente para lesiones vertebrales;
Especial atencin se debe dirigir al cuello y la
funcin elctrica del corazn debe ser evaluado
por un electrocardiograma inicial y el monitoreo
continuo del ritmo cardaco durante las primeras
24 horas despus de la lesin.
Corrientes a travs del cuero cabelludo puede
causar necrosis parcial o de espesor total del
crneo y el resultado en una herida complicada.
la evaluacin precoz con la medicin de las
presiones compartimentales o la exploracin
quirrgica se requiere a menudo.

ALQUITRN
Las lesiones son tpicamente
sobre la piel expuesta de la cara y
las extremidades y son grado
profunda de segundo o tercer
grado.
Una vez enfriado, el alquitrn se
endurece rpidamente y se
adhiere a la piel.
Disolventes orgnicos utilizados
para eliminar el alquitrn puede
daar el tejido adicional.
La eliminacin tan lento con
aplicacin de sulfadiazina de plata
o ungento Neosporin durante un

INHALACION DE HUMO
Lesin trmica de la llama o gases calientes
pueden daar la va area superior
(supragltica). Esto da lugar a quemaduras en
los labios y la orofaringe, dando lugar a edema
y obstruccin de las vas respiratorias.
Laringoscopia directa y la broncoscopia
evaluar con mayor exactitud lesin va area,
pero todava puede ser engaoso.
Intubacin endotraqueal temprana es
importante en pacientes con las vas
respiratorias superiores o lesin por inhalacin
para salvaguardar la permeabilidad de la va
area, para ofrecer soporte ventilatorio

No hay tratamiento efectivo ha sido

identificado para la prevencin o el
tratamiento de los daos a los alvolos por las
toxinas inhaladas.
Tratamiento con oxgeno hiperbrico se ha
utilizado para la intoxicacin aguda por
monxido de carbono por inhalacin de humo.