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DEFINICIN:
Detencin completa y persistente del
trnsito de las heces y los gases en un
segmento del intestino.
Es una de las urgencias ms frecuentes y
ms graves de la patologa abdominal.
Son fundamentales el diagnstico y
tratamiento precoz.
Epidemiologa
Las causas ms frecuentes son:
-Bridas y adherencias postoperatorias(6070%)
Intestino delgado
-Hernias (15-20%)
-Tumores (10-15%)
I. grueso
El nivel ms frecuente de asentamiento de
obstruccin intestinal es el INTESTINO
DELGADO.
Malformaciones congnitas
leo meconial
Lactante
Megacolon congnito
Infancia
Invaginacin intestinal
Adultos:
Edad media:
Bridas y adherencias postoperatorias (60-70%)
Hernia estrangulada
Ancianos:
Cncer de colon
Fecaloma
CLASIFICACIN
Presentacin
Aguda
Subaguda
Crnica
Localizacin Intensidad
Patogenia
Intestino
delgado:
- proximal
(yeyuno)
- distal
(ilen)
Mecnica:
Completa
- simple
- estrangulacin
- asa cerrada
Funcional:
- paraltica
- pseudo-obs
Intermitente
Normalidad
clnica
Intestino
grueso
Incompleta
(suboclusin)
Obstruccin mixta
Obstruccin paraltica
Sugiere
Sd. adherencial
Estrangulacin
herniaria
Cncer de
colon
leo biliar
Fecaloma
Isquemia
mesentrica
FISIOPATOLOGA
1. FASE LESIONAL O INICIAL
2. FASE REACCIONAL O DE ESTADO
3. FASE TERMINAL
DISTENSIN
ABDOMINAL
PROLIFERACI
N BACTERIANA
Acumulacin de gas:
- Aire deglutido (aporte ms importante: 70-80%).
- Fermentacin bacteriana (CH4).
- Neutralizacin del HCO3 de las secreciones biliar y
pancretica (CO2).
- Nitrgeno (mal absorbido por mucosa).
2. FASE REACCIONAL O DE
ESTADO
A) Secuestro progresivo de lquidos:
P intraluminal + prdida progresiva de lquidos ASAS
EDEMATIZADAS y lquido entre asas.
PRDIDA DE LQUIDOS (mayor si + distal), incluidos
vmitos por rebosamiento y aspiracin NG teraputica
COMPENSADA
POR:
DESHIDRATACIN + HIPOVOLEMIA
+ TRASTORNOS
HIDROELECTROLTICOS (Cl, Na, K) +
DESEQUILIBRIO CIDO- BASE
(Acidosis, y sobretodo Alcalosis metablica)
- Respuesta
adrenrgica (
RVP).
- Activacin del
SRAA ( Na+, K+
y H+).
- Secrecin de
ADH.
Fracaso MICROCIRCULACIN
Dificultad irrigacin y drenaje venoso
ISQUEMIA parcial (progresiva)total
GANGRENA PERFORACIN
PERITONITIS Y/O SEPSIS GRAVE
SRIS
C) Traslocacin bacteriana:
Alteracin de la flora (Bacterias patgenas y endotoxinas)
ROTURA BARRERA intestinal (Paso directo de patgenos a
circulacin sistmica e indirecto por sistema linftico o
transperitoneal)
SEPSIS GRAVE
CLNICA TPICA:
Incremento de signos cardinales
Hipovolemia compensada (hipoTA ortosttica, fro, sudor,
deshidratacin)
Sepsis ( fiebre, taquicardia, leucocitosis)
Abdomen agudo peritontico (dolor abd intenso +
contractura pared abd + vmitos reflejos)
PROLIFERACIN
BACTERIANA
ISQUEMIA TISULAR
(fracaso de
funcin barrera y
del peristaltismo
N)
Bacterias en
hgado
Liberacin de
ENDOTOXINAS al peritoneo
TRANSLOCACI
N BACTERIANA
Sepsis
sistmica
Aumento de
endotoxina
circulante
Bacterias en cavidad
peritoneal
(CONTENIDO
FECALOIDEO)
Bacterias en
vena porta
Cambios
tisulares
tardos por
isquemia
Generacin de
radicales libres
3. FASE TERMINAL
Shock Sptico
Shock Hipovolmico (secuestro de lquido)
Sndrome del compartimento abdominal ( LETALIDAD):
Hiperpresin intraabdominal >15-20 mmHg Distensin masiva de
asas intestinales
GRAVE COLAPSO
Dificulta retorno venoso VCI
CARDIOVASCULAR (
Comprime RIN: I. Renal
dbito cardiaco),
RESPIRATORIO (hipoxia),
Comprime DIAFRAGMA
I. Renal(oligoanuria), HTIC
Comprime CORAZN
y coma.
SRIS FMIO y
muerte
DISTENSIN INTESTINAL
(AUTOPERPETUADA)
Prdida de
agua y
elctrolito
s
Deshidrataci
n
K, Cl,
Alcalosis
Metablica
Edema y
estasis venosa
Absorcin
secrecin
Hemorragia
Presin
intraabdomin
Isquemia
al
Vmito
reflejo
Hipoventilaci
n
(atelectasias)
Oliguria,
GC, PVC, SHOCK
Taquicardia, HIPOVOLMICO
Hipotensin
Traslocacin
Bacteriana
FMIO
Muert
e
Perforaci
n
Peritonitis
2aria
SHOCK
SPTICO
OTROS DESRDENES
BIOQUMICOS:
- Hiperglucemia (reaccin adrenrgica).
- Hiperamilasemia (necrosis intestinal).
- Leucocitosis (si desviacin izquierda
estrangulacin y peritonitis).
- Hiperazoemia (por el catabolismo proteico
exagerado debido al ayuno)
- LDH plasmtica (gangrena intestinal).
- Hemoconcentracin
CLNICA
Dolor abdominal
Nuseas y vmitos
Distensin abdominal
Ausencia de emisin de heces y gases
CLNICA (II)
Dolor abdominal
1 manifestacin.
Localizacin:
Periumbilical y ms intenso: intestino delgado.
Hipogastrio y ms leve: intestino grueso.
CLNICA (III)
Nuseas y vmitos
CLNICA (IV)
Distensin abdominal
leo mecnico: discreta y localizada
leo adinmico: difusa
Heces diarreicas
Obstruccin incompleta y pseudoobstruccin
Sangre: estrangulacin o isquemia en las
asas. Intususcepcin.
RESUMEN
LEO MECNICO
SIMPLE
LEO MECNICO
COMPLICADO
LEO ADINMICO
DOLOR
ABDOMINAL
Clico/ intermitente.
Intensidad
progresiva
Continuo con
exacerbaciones.
Intenso desde el
inicio
Continuo, sordo,
difuso.
Poco intenso
VMITOS
Gran volumen.
Biliogstricos al
inicio, despus
fecaloideos
Poco volumen.
Muy tempranos, tipo
reflejo.
Frecuentes.
Tardos,
intermitentes.
Tipo rebosamiento.
Fecaloideos
DISTENSIN
ABDDOMINAL
Localizada
Localizada
Difusa
AUSENCIA DE
HECES Y GASES
S, a veces
emisiones diarreicas
S, a veces
emisiones diarreicas
Si
EXPLORACIN CLNICA
EXAMEN GENERAL:
Si deshidratacin:
Si irritacin peritoneal:
Paciente inmvil
Posicin de defensa
Si obstruccin crnica:
Puede haber caquexia y signos de enfermedad
sistmica
TEMPERATURA
Suele ser normal
Si fiebre en paciente con oclusin simple
pensar en:
Compromiso vascular secundario
Perforacin intestinal
PULSO
Suele ser normal
Aparece taquicardia si: Deshidratacin
importante, shock sptico o
hipovolmico, infeccin mural,
peritonitis, estrangulacin
PERCUSIN:
Matidez en tablero de damas (alternancia de zonas
de matidez y de meteorismo)
Signo de von Wahl:
Timpanismo en regin central oclusiones de ID
Timpanismo en flancos oclusin de IG
AUSCULTACIN:
INICIO: Ruidos intestinales aumentados con
timbre metlico
Ruidos respiratorios y cardiacos transmitidos
Derrame peritoneal (Signo de Claybrook)
EVOLUCIN: Silencio abdominal leo
paraltico y estrangulacin
TACTO RECTAL
OBLIGATORIO!!!
Se puede palpar:
Cabeza de una invaginacin
Fecalomas
Tumores de implantacin baja (sangre oculta en
heces? malignidad)
Masa inflamatoria pelviana dolorosa o coleccin
lquida en Douglas
Douglas ocupado por asas distendidas y dolorosas
Ampolla rectal vaca y dilatada (Signo de
Hochenegg)
DATOS ANALTICOS
Poco tiles para el diagnstico, pero
imprescindibles para el tratamiento adecuado
del paciente
LEUCOCITOSIS
Hb, Htco, PROTENAS PLASMTICAS
ELECTROLITOS
GASOMETRA ARTERIAL
ORINA
OTROS
ESTRANGULACIN INTESTINAL
Hiperamilasemia de origen mal conocido
Dco diferencial con pancreatitis aguda:
Ca bajo
Isoamilasa P, tripsina y elastasa alteradas en
pancreatitis
INFARTO INTESTINAL
Aumento de LDH y CPK plasmticas
Aumento de dialdehido-malnico plasmtico
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
DE DIAGNSTICO POR IMAGEN
IRADIOGRAFA SIMPLE
Bipedestacin y decbito supino.
-Imgenes gaseosas por encima del obstculo al
principio.
-Imgenes hidroareas tras 3-6-horas de evolucin.
I-Intestino delgado distendido:
localizacin central
vlvulas conniventes
II-Colon distendido:
zonas lat y parte sup del abdomen
haustros
Intestino delgado
Signos Rx:
Distencin gaseosa hasta el punto de obstruccin
Formacin de niveles hidroareos.
Aumento de peristaltismo en las asas preobstructivas.
Reduccin o ausencia de gas en el colon.
Lquido en la cavidad peritoneal.
Disposicin en escalerade las asas dilatadas.
Imgenes en collar de cuentas.
Estrangulacin
Imagen en grano de caf: Obstruccin
incompleta en asa cerrada.
Presencia de pseudotumor.
ausencia de vlvulas conniventes.
Fijacin de asa afectada: no cambia de
localizacin
Niveles hidroareos escasos.
leo biliar:
Paso de un clculo,a travs de la pared de la
vescula biliar,al intestino delgado.
Signos rx:
-Aerobilia
-Obstruccin total o parcial del Intest. delgado
-Gran cantidad de lquido en las asas dilatadas
-Puede verse el clculo si contiene suficientes
sales clcicas
Intestino grueso:
La semiologa radiolgica depende de la
competencia o no de la vlvula ileocecal:
Vlvula competente: Dilatacin de todo el
colon en especial del ciego con ausencia
de gas a nivel de intestino delgado.
Vlvula incompetente: Distensin de colon
e intestino delgado con escasa dilatacin
cecal.
leo paraltico
Radiolgicamente se caracteriza por la
presencia de una gran cantidad de gas y lquido
a nivel de intestino delgado y de colon, con asas
uniformemente dilatadas, e incluso dilatacin
gstrica.
Formas localizadas:presencia deasa
centinelaen intestino condicionada por proceso
inflamatorio de vecindad.
Escasos niveles hidroareos.
IITRNSITO DIGESTIVO
Exploracin con contraste hidrosoluble o
baritado.
Muy til en dco de obstrucciones de intestino
delgado tanto del nivel como de la naturaleza de
la obstruccin.
Inconvenientes:
-sonda nasoentrica
-presencia continuada de un radilogo
-oclusin completa:acumulacin de contraste
ENEMA OPACO
til en DX de nivel y naturaleza de obstruccin de
intestino grueso
Imagen en pico de pjaro, en sacacorchos
Vlvulo sigmoide
Imagen en cpula, en tridente, en escarapela
Invaginacin intestinal
Efecto teraputico
IIIECOGRAFA
Signos habituales:
-asa dilatada ms de 3cm
-seg de i.delg con longitud sup10cm
-peristaltismo conservado en asas distales
Pctes embarazadas.
IVTC
Cuando no llegamos al diagnstico mediante
exploraciones menos costosas y ms accesibles
Muy til en estudio de procesos
biliopancreticos o abscesos y tumores
intestinales
Demuestra aire en la pared intestinal, en el
interior de la vena mesentrica y la porta
Ventajas:
-Rpida y no invasiva
-Presencia de oclusin en asa
cerrada o estrangulada(Rx simple poca
sensibilidad)
-Evaluacin global del abdomen y
del tracto.intest
VARTERIOGRAFA
Puede ser de inters en diagnstico y
tratamiento de isquemia mesentrica.
Rara vez es necesaria
VIENDOSCOPIA
DX diferencial de obstruccin mecnica y
pseudoobstruccin.
Teraputica en algunos casos (vlvulo de
colon, pseudoobstruccin)
VIILAPAROSCOPIA
Diagnstico y tratamiento de pacientes
seleccionados.
TRATAMIENTO
CLASIFICACIN
1.
2.
3.
leo adinmico
I.
OBSTRUCCIN MECNICA ID
Opciones Qx
Reseccin + anastomosis 1
1.
2.
3.
- Motilidad
- Pulsos
- Color
A.Obstruccin ID Recidivante
FR : adherencias mltiples complejas
1. Cuadros obstructivos por adherencias (+frecuente)
2. Historia previa de ciruga colo-rectal
3. Incisin media
- Reposicin hidroelectroltica
1. Tto conservador
- Descompresin nasogstrica
- Resolucin espontnea posible
- Vigilar compromiso vascular : dolor
- Evolucin: Rx simples y con contraste
ACTITUD TERAPUTICA
2. Tto quirrgico
Limitar la seccin a las adherencias implicadas en el
cuadro
Evitar el traumatismo de la serosa ID
No existe mtodo fiable para evitar reaparicin de
adherencias y reobstruccin tras laparotoma por esta
patologa !!!!!!!!
Cx laparoscpica
B.Obstruccin postoperatoria
1.
2.
En funcin de la evolucin
leo paraltico transitorio: adinmico
- Curacin espontnea. Dura 2-3 das
leo persistente: mixto
- Complicacin tras Cx en cavidad peritoneal
- Causas:
- Formacin adherencias: volvulacin parcial
- Hernias internas
- Dehiscencias de cierre de pared
- Abscesos intraabdominales
1.
2.
3.
Indicaciones de reintervencin
Obstruccin completa
Evidencia de sepsis de origen intraabdominal
Curso extremadamente prolongado de leo
1.
2.
3.
4.
5.
Etiologa
Tumoral (+frecuente)
Diverticulitis
Vlvulos
Intususcepcin
Sd. Ogilvie
TTO Qx
OBJETIVOS
1. Desobstruccin
2. Tto etiolgico
3. Restaurar continuidad del colon
1.
OPCIONES Qx
Colon (D) o ascendente y transverso
Reseccin (hemicolectoma (D)) + anastomosis 1
2.
Intervencin de Hartmann
B. Diverticulitis
95% en sigma
Tto mdico: ab (anaerobios, gram -), reposo digestivo,
etc
Tto Qx
- Intervencin de Hartmann
- Reseccin + anastomosis 1 previo lavado
intraoperatorio antergrado del colon (si buenas
condiciones)
C. Vlvulo
Vlvulo de sigma (+frecuente) ( < riesgo perforacin)
Descompresin por sigmoidoscopia con colocacin de
sonda rectal
- Si eficaz: Sigmoidectoma + Anastomosis 1 con colon
preparado
- Si ineficaz: Sigmoidectoma con colostoma
terminal + Reconstruccin en 2 tiempo
- Si megacolon: Colectoma subtotal con anastomosis
ileorrectal
Mesosigmoidoplastia (poco usada) : evita reseccin y
anastomosis
La simple detorsin Qx no se recomienda por riesgo de
recidiva
Divertculos
Intususcepcin
Vlvulo
E. Sd. Ogilvie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
INDICACIONES Qx EN SOI
1. Ciruga de urgencia inmediata
- Hernias estranguladas e incarceradas
- Peritonitis / neumoperitoneo
- Estrangulacin intestinal y sospecha
- Vlvulos no sigmoideos
- Vlvulos sigmoideos con toxicidad y peritonitis
- Obstruccin completa
2. Ciruga de urgencia diferida
-Obstruccin progresiva
- Obstruccin sin respuesta al tto conservador en 24-48h
-Obstruccin posoperatoria temprana con
complicaciones
ABORDAJES Qx EN SOI
1. Laparotoma
- Exploracin abdominal completa
- Lavado peritoneal
- Vaciado de asas por enterotoma
- Liberacin adherencias, bridas , hernias
- Extirpacin causas obstructivas
- Derivacin del trnsito
2. Laparoscopia
- Seleccin cuidadosa de pacientes!!!
- Menos adherencias
- xito en: -obstruccin en intestino delgado
-procesos adherenciales localizados
-patologa anexial
RESUMEN TTO
SOI
Obstruccin
mecnica
Obstruccin
adinmica
I.G.
I.D.
CA Colon
Diverticulitis
Vlvulos
Obstruccin
Recidivante
Obstruccin
postoperatoria
Intususcepcin
Sd. Ogilvie
OBSTRUCCIN MECNICA
1. I.D.
Reseccin + Anastomosis 1
2. I.G.