El problema del Alcohol

Consumo de alcohol es responsable

del 3,8% de la mortalidad global y
4,6% os de vida ajustados por
discapacidad (DALYs o AVAD)
En Europa muertes atribuibles al
alcohol varan segn sexo siendo 1,0
% y 1,8 % para los hombres y
mujeres , respectivamente.

Enfermedad heptica
alcohlica
Un estudio reciente en Francia indic que
el abuso del alcohol es responsable hasta
un tercio de los casos de fibrosis
heptica.
Umbral de consumo de alcohol para
desarrollo de fibrosis: En un meta-anlisis
consumo diario de 25 g de etanol.
Mujeres incluso bajo 12 g de etanol.
Roulot D, Costes JL, Buyck JF, Warzocha U, Gambier N, Czernichow S, et al. Transient
elastography as a screening tool for liver fibrosis and cirrhosis in a community-based population
aged over 45 years. Gut 2010;60:977984.
Corrao G, Bagnardi V, Zambon A, Torchio P. Meta-analysis of alcohol intake in relation to risk of
liver cirrhosis. Alcohol Alcohol 1998;33: 381392.

 Finalmente, el riesgo de cirrosis est casi

seguro relacionado con el tiempo durante
el
cual
una
persona
ha
bebido
regularmente y no simplemente a la
cantidad consumida usual.
Hay evidencia clnica de que la suspensin
del consumo en cualquier momento de la
historia natural de la enfermedad reduce
los riesgos de progresin de esta.

Abuso del alcohol y

dependencia
Existen instrumentos de screening
para bsqueda de consumo de riesgo
y dependencia:

AUDIT(Alcohol Use Disorders

Inventory Test)

Sndrome abstinencia del

alcohol
Condicin mdica grave que afecta a los
pacientes dependientes del alcohol que de
repente suspenden o disminuyen el consumo
de alcohol.
SAA ligero o moderado generalmente se
desarrolla dentro de 6 a 24 sntomas pueden
incluir aumento de la PA y el pulso, temblores,
hiperreflexia, irritabilidad, ansiedad, dolor de
cabeza, nuseas y vmitos.
Severo: Delirium Tremens, Epilepsia, coma, PCR

Sndrome abstinencia del

alcohol
Manejo Farmacolgico:
Benzodiacepinas: Precaucion disfuncion
hepatica
Baclofena
Topiramato

Patogenia

Esteatosis

Hepatitis Alcohlica

Fibrosis

Carcinoma hepatocelular
Acortamiento de telomeros
inestabilidad cromosmica,
Alteraciones del microambiente y
macroambiente
Perdida de puntos de control del ciclo
celualr
Formacin Acetaldehdo
carcinogeno mutagnico.

Factores de riesgo para progresin de la

enfermedad en ALD
Alcohol: 60% de bebedores > 60g
/da
Mujer: estrgenos y su impacto
sinrgico sobre el estrs oxidativo y
la inflamacin
Obesidad
Coinfeccion VHC
Enfermedades de deposito

Diagnostico histolgico ALD

Etapas
histolgicas:

Esteatosis
Esteatohepatitis
Fibrosis
Cirrosis
CHC

La prevalencia y la
distribucin de las lesiones
histolgicas no es bien
conocida.
1407 pacientes ingresados
por alcoholismo o EHA se
realizado biopsia,
el 14% de los pacientes
tenan hgado normal,
el 28% esteatosis pura,
20% fibrosis (con o sin
esteatosis),
8,5% hepatitis alcohlica
el 29% la cirrosis

Naveau S, Giraud V, Borotto E, Aubert A, Capron F, Chaput JC. Excess weight risk factor for alcoholic
liver disease. Hepatology 1997;25:108111.

 El diagnstico histolgico de ALD

requiere una biopsia del hgado
Percutanea o transyugular.
Procedimiento invasivo con alta
morbilidad
Formas agresivas (Ej. Esteatohepatitis
graves)
Otros cofactores que contribuyen a
enfermedad
Ensayos clinicos

Diagnostico clnico
El diagnstico de la ALD se sospecha
con consumo de alcohol> 30 g / d y
la
presencia
de
anormalidades
clnicas y / o biolgicos sugestivos de
lesin
Gran
parte
de
los
pacientes
asintomtico Screening dificil,

 Examenes de sangre de rutina,

(VCM), (GGT), (GOT) y (GPT) puede
indicar fase temprana
Disminucin de la albmina, T.
Protrombina alargado, aumento del
nivel de bilirrubina o trombocitopenia,
sospechar enfermedad avanzada

 NO existe examen que detecte el consumo

crnico de alcohol. Apoyan:
GGT (S: 73% E: 75% para consumo diario
de ms de 50g)
GOT/AST: (S: 50% E: 82% para consumo diario
de ms de 50g)
GPT/ALT: (S: 35% E: 86% para consumo diario
de ms de 50g)
Transferrina deficiente en carbohidratos (S:
69% E: 92% para consumo diario de ms de
50g)

Marcadores serolgicos de
fibrosis
GOT / ndice de la relacin de
plaquetas (APRI)
FibroTest
En general
FibroMeter
Comparables
HepaScore
FibroMeterA

Elastografia
Medicin de la rigidez heptica ha
demostrado ser una herramienta
confiable para evaluar la fibrosis
heptica en pacientes con ALD.
Precaucin:
Esteatohepatitis
alcoholica (aumenta rigidez)

Imgenes: ECO, TAC, RM

Utiles para evaluar enfermedad
hepatica avanzada y sus
complicaciones independiente de la
etiologa
No tiene un rol en establecer alcohol
como causante etiolgico
Permiten detectar esteatosis
heptica

Hepatitis alcohlica
Hepatitis alcoholica es un sindrome
Icterica o ascitis de comienzo reciente
en un paciente alcoholico.

Historicamente: Hepatitis aguda

alcoholica
Exacerbacin
Esteatohepatitis alcoholica(ASH) es
la primera causa de este sndrome

Esteatohepatitis alcohlica
Se define por la
coexistencia
de
esteatosis,
balonamiento del
hepatocito,
un
infiltrado
inflamatorio
con
PMN,
inclusiones
hialinas de MalloryDenk.

Esteaotohepatitis alcohlica
En un reciente prospectivo estudio
de cohorte de 250 pacientes,
histolgicos ASH severa probada era
observado en 6% de los pacientes
con una descompensacin heptica
crnica y en el 25% de los pacientes
que desarroll una
insuficiencia
heptica
aguda
sobre
crnica
durante el ingreso

Esteaotohepatitis alcohlica:
presentacin
Ictericia progresiva es la principal caracterstica de
Presentacion
Puede estar asociada con fiebre con o sin infeccin,
prdida de peso y la desnutricin, sensibilidad a la
palpacin HD
En casos severos, ASH puede inducir una
descompensacin heptica con ascitis,
encefalopata y hemorragia gastrointestinal.
Niveles de GOT estn tpicamente elevadas a 2-6
veces el lmite superior con relacin GOT / GPT
mayor de 2 y el aumento de bilirubinemia y
neutrofilia.

Esteaotohepatitis alcohlica:
presentacin
Dependiendo de la gravedad,
albmina puede disminuir, alteracin
de pruebas de coagulacin.
Los pacientes con formas graves de
ASH son propensos a desarrollar
infeccin bacteriana e insuficiencia
renal aguda debido al Tipo 1
sndrome hepatorrenal

Modelos pronsticos
Maddrey: Formas severas de ASH
>32.
Sin tratamiento un indice de
sobrevivencia en 1 mes de entre 5065%
Score de ABIC clasifica de acuerdo a
un bajo, intermedio y alto riesgo dea
muerte.
Mejoria temprana en funcion
hepatica: Correlaciona con mejor

Manejo: Medidas Generales

Medidas Generales:
Abstinencia
Evaluacin nutricional:
suplementacion con Vit B
Ingesta proteica 1.5mg/kg/da

Prevencin de toxicidad renal: SHR tipo

1
Infecciones: frecuentes y dificiles de
diagnosticas

Terapia especfica:
Corticoterapia
El
ms
reciente
metaanlisis
Cochrane
inform
que
los
corticosteroides
reducen
significativamente la mortalidad en
el
subgrupo
de
ensayos
que
incluyeron pacientes con Maddry >
32 o encefalopata heptica
Proporcion limitada de paciente
responden a corticoides

Corticoterapia
Por ejemplo, despus de 7 das en
corticosteroides, una Puntaje Lille > 0,45
predice una mala respuesta.
En malos respondedores, se recomienda la
interrupcin de los corticosteroides
especialmente en aquellos clasificados
como respondedores nulos (puntuacin
Lille > 0,56)
En general contraindicado en cuadros
septicos sobreagregados.

Pentoxifilina
La pentoxifilina se ha evaluado en pacientes con ASH por
sus propiedades antioxidantes y las propiedades anti-TNF.
Un ensayo controlado aleatorio posterior. En pacientes
con cirrosis relacionados o no con ALD apoyaron el efecto
preventivo de la pentoxifilina sobre el sndrome
hepatorrenal
Sin embargo, un anlisis de sensibilidad restringido al
subgrupo de los pacientes con ASH severa (DF P32), no
logr mostrar una significativa diferencia en la
supervivencia entre la pentoxifilina y placebo tratada
pacientes.

Anti TNF-a
Un estudio aleatorizado piloto en
pacientes con DF > 32 dosis unica
infliximab en combinacin con
corticosteroides fue bien tolerada y
se asocia con una mejora
significativa en la puntuacin de
Maddrey en el da 28 o etanercept.

Recomendaciones

Transplante hepatico
Enfermedad heptica alcohlica es
una de las causas ms comunes de
cirrosis y de las indicaciones para
OLT en Europa y los EE.UU
Fuerte evidencia al apoyo a las
influencias genticas y ambientales
sobre la dependencia de alcohol
diagnosticado DSMIV

Indicaciones y
contraindicaciones
Cirrosis Alcohlica: La mayora de los
programas requieren un perodo de 6
meses de la abstinencia antes del
evaluacin de los pacientes
alcohlicos.
Child < 9 v/ Child 11 -15 (indicacin
clsica)

Pacientes con hepatitis alcohlica

que no responden a tratamiento

Supervivencia
Se ha demostrado que la supervivencia
del paciente en 1, 3, 5 y 10 aos de
primera El trasplante fue del 84%, 78%,
73% y 58%, respectivamente,
La incidencia de muertes debido a todas
las causas sociales, incluido el suicidio,
fue dos veces mayor en pacientes
trasplantados por una enfermedad
heptica alcohlica en comparacin con
otras indicaciones